養老服務新探索

老有所養，老有所醫，是每個家庭共同關注的問題。推進醫療衛生與養老服務相結合，是社會各界普遍關注的重大民生問題，是應對人口老齡化的長久之計。

目前，我國正處于人口老齡化快速發展期，截至去年底，全國60歲以上老年人口已經達到2.3億，占總人口的16.7%。在陜西情況也是如此，2016年底共有60歲以上老年人口613.83萬人，占人口總數的16.1%。養老院不方便就醫，醫院里又不能養老。當前，醫療與養老的分離，致使許多患病老人把醫院當成養老院，成了“常住戶”，而老人“押床”又加劇了醫療資源的緊張。如何讓老年人在“老有所養”的同時更能“老有所醫”？

分層推進，實現城鄉醫養結合養老服務體系全覆蓋

按照“到2020年，全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系”的要求，目前我省醫養結合的居家、社區和機構養老服務業發展尚不平衡，覆蓋面較低。所以，必須分層次加以重點推進。

一是在居家養老服務層面。應著力支持推進家庭醫生簽約服務和醫療巡診服務業發展。在這方面，我省一些地方正在進行積極探索，比如西安市蓮湖區就已建立了以電話服務熱線和網絡平臺為核心的公益性居家養老服務系統。但從總體上來看，家庭醫生簽約服務的范圍很小，上門服務能力有限；基層醫療衛生機構和醫務人員為社區養老、居家養老提供的服務，沒有具體的收費標準激勵措施和相關規定。為逐步提升家庭醫生簽約服務比例、擴大醫療巡診服務范圍，建議依托社區醫療服務中心、鄉鎮衛生院和村衛生室，加快全科醫生團隊建設，應盡陜研究制定基層醫務人員，為社區養老和居家養老提供上門巡診的服務規范、收費標準和監管措施。

二是在社區養老服務層面，著力強化日問照料和居家養老的醫療服務支持功能。在這方面，安康市漢濱區依托社區衛生服務中心，組建社區責任醫師團隊，建立了家庭醫生簽約服務制度，設立了片區醫生工作室，取得了良好效果。但是，全省多數地方的日間照料中心、農村互助幸福院敬老院等養老服務機構僅有單一的娛樂文化活動功能，政府和社區對居家養老的醫療服務支持功能很弱。為強化日間照料和居家養老的醫療服務支持功能，建議城市社區的日間照料中心、農村互助幸福院（敬老院）為留守老年人及其他有需要的老年人提供好日間照料、短期托養、配餐等服務的同時，積極為居家老人提供醫療保健、緊急救助、健康干預、臨終關懷、遠程醫療、健康檔案、上門看病等服務。

三是在機構養老層面。著力推進醫療資源和養老資源融合。目前，一些醫療機構正在積極探索建立與養老機構的合作機制。西安市三橋老年公寓與泰和醫院的合作、安康市生態休閑養老中心與安康市中醫醫院的合作、全省農村敬老院與鄉鎮衛生院的合作等，都為全面推進和建立覆蓋全省的醫養結合體制探索道路、積累經驗。為滿足老年人需求，不少養老機構設立了醫務室，還有些醫療機構增加了養老服務功能。西安博瑞養老院、中鐵一局職工醫院、安康市漢濱區陽光醫院、陜西偉芝堂老年公寓、銅川市職業病防治醫院等都在這方面做了積極探索。但是，多數養老機構和醫療機構之間還尚未建立有效的業務合作與協作機制，在養老機構內依然存在老年人看病難，省內絕大多數醫療機構尚未全面開設為老年人提供掛號、就醫等專用、快捷、便利服務通道。為推進醫療資源和養老資源融合，建議在全省全面推進和建立醫療機構與養老機構的有效合作機制、鼓勵有條件的醫療機構增設養老服務功能，支持在養老機構內設立醫療服務機構，加快推進我省醫療資源和養老資源的深度融合。

分門別類，建立促進醫養結合服務業發展的政策支持體系

按照中央精神，到2017年，要在全國初步建立起醫養結合的政策支持體系，到2020年基本建立符合國情的政策法規體系。借鑒兄弟省市的經驗，盡快研究制定我省促進和支持醫養結合的政策措施或相關意見，要堅持問題導向，分門別類，突出重點。

一是規劃布局先行。據了解，我省不少城鄉社區醫療服務機構用房得不到保障，主要原因是缺乏醫養結合的統籌規劃，社區醫療機構用房沒有提前預留。國家對養老服務設施建設用地及新建城區、新建居住（小）區配套建設養老服務設施、醫療服務設施用房有明確規定，但由于沒有納入地方城鄉建設規劃立法范圍，使這些規定缺乏剛性的監督約束力，從而導致中央要求難以落實到位。

因此。建議盡快出臺我省推進醫養結合的專項規劃。明確醫養結合發展的思路和目標、工作重點和推進措施。擬定具體的項目支持方案，制定醫養結合的項目建設標準、項目申報程序、投資規模要求和用地評估方法等。明確新建城區、住宅小區醫養結合設施項目的預留空間或強制性的配套建設標準，在明晰產權（政府購買、社會資本購買、建設者出租）的基礎上，在社區老年人日間照料中心和農村互助幸福院開設醫務室或護理站。

二是加大資金支持力度。目前，我省對醫養結合項目的資金支持力度相對較少。例如，甘肅省非營利性醫養結合養老機構新增床位每床補貼1萬元，重慶市對社會資本新建養老床位每床補貼5000元，我省只有3000元。絕大多數日間照料中心、農村互助幸福院由于缺乏經費支持，有的地方房子建起來了，沒有運行資金，很難吸引醫療機構前來建立服務機構，也很難形成家庭醫生上門簽約服務的機制。醫院設置養老床位除現有醫保政策外，沒有來自其他方面的資金支持。據調查，我省大部分醫養結合服務機構虧本或勉強保本運行。

針對以上問題，建議把醫養結合項目列入我省民生工程，逐年加大財政資金支持。參考甘肅省和重慶市的補貼標準，提高護理型養老機構（護理院）新建、改擴建床位補貼。對目間照料中心和農村互助幸福院的日常運行給予相應的經費支持。近年適度增加公共衛生經費，重點向社區衛生服務中心建設、家庭簽約醫生服務和家庭病床服務傾斜。對醫院建設養老床位、康復設備設施應給予適當配套資金支持；對醫療機構向養老機構設立服務站點（分院、服務中心、門診部、診所等）、提供基本醫療、醫療護理、康復洽療、臨終關懷等服務，按照政府購買服務的標準也應給予合理補償。endprint

三是解決人才短缺。醫養結合所需醫護人才應主要靠現有醫療機構和醫護人才的延伸服務加以解決。目前，我省縣、鎮醫療機構人才匱乏；村醫群體年齡普遍偏大后繼乏人；養老機構和社區居家養老所需全科醫生、護士、護理人員嚴重不足。目前國家規定醫師必須具備本科學歷，但是，臨床專業畢業的本科學生大多不愿到基層和農村工作；一些愿意到基層和農村工作的醫學大專畢業生又不夠聘用條件，無法錄用。基層急需的醫護人員受到準入門坎限制，難以及時補充。同時，護理人員短缺，多數養老機構的護理人員年齡偏大，沒有經過專業培訓，缺乏專業護理知識及技能。

為解決以上問題，建議省級有關部門通過開展專題調研，盡快從省情實際出發研究制定促進醫養結合的人才隊伍建設政策。進一步探索放寬中西醫執業醫師、鄉村醫生考試的學歷限制；對“招不來”醫務人員問題突出的偏遠鄉鎮、農村可考慮適當降低招聘門檻；通過提供公益性崗位等方式，為基層社區醫療衛生機構配備專業人員；突破醫生多點執業許可的限制，鼓勵執業醫護人員到醫養結合機構服務；醫療機構內執業醫師和執業護士到養老機構中輪崗服務的，給予特殊崗位補貼；在開展社區醫療志愿服務活動的同時，鼓勵醫療機構組建醫療志愿者服務隊，定期深入社區開展義務巡診活動，分別以集中詢診和入戶問診方式，為老年人提供醫養結合養老服務；醫護人員在養老機構從事的專業技術工作量和相關業績成果作為技術職務晉升、評獎推優的重要依據；另外，要研究制定具體措施，提高村醫養老保障水平。

建議省級有關部門加強對相關人員的培養培訓。設立“養老護理人才教育培訓專項資金”（以下簡稱“專項資金”），由福彩公益金和政府教育培訓類投入按比例分擔。在中高等護理教育中增設老年護理學科，培養專業護理人才；大專院校設置老年護理專業、職業院校設置相關技能培訓專業的，由專項資金在相關基礎設施配備、實習實訓平臺建設和師資隊伍建設等方面給予適當扶持；利用高等院校和醫療機構的資源，對社會護理人員進行崗前培訓、崗位等級培訓，提高服務技能。

四是破解醫保報銷的政策障礙。現在，我省一些地方的醫養結合機構，在醫保報銷方面還存在諸多政策上的障礙：養老機構納入定點報銷的門檻過高，老年患者在養老機構產生的醫療費用無法納入醫保報銷范圍；家庭病床產生的醫療費用也無法納入報銷范圍；在醫養結合的醫療機構中，養老區的醫療救治費用不能納入醫保報銷范圍，需要老年人在養老區與醫療區之間轉診方可報銷；醫保針對老年病報銷病種太少，限額較低，特別是失能老人長期護理、后期康復護理中，很多項目尚未納入醫保報銷范圍。

為破解以上政策障礙，建議：在確保醫療安全和滿足醫療護理核心功能的前提下，對不同類型、不同規模養老機構內設的醫療機構，制定不同的醫保準入條件；在醫養結合的醫療機構內，老年人在養老區進行救治產生的費用應一律納入醫保報銷范圍，避免老年人在養老區與醫療區之間互相轉診；明確家庭病床的概念、申請標準，實行規范管理，將家庭病床產生的費用納入醫保報銷范圍；調整醫保醫療上限門檻條件，重點對65歲以上老人，失能、半失能老人的救洽提高醫保報銷額度；建議省財政、省人社和衛生計生部門參考青島實踐經驗，在全國養老服務業綜合改革試點地區——西安市開展長期護理保險試點工作，通過先行先試取得經驗在全省推廣。

“非禁即入”，為社會資本興辦醫養結合養老服務機構創造良好環境

我省各地在“鼓勵社會力量興辦醫養結合機構”方面做了積極探索。已有不少社會資本進入醫養結合養老服務業。如西安市的“天下仁”養老院、頤和園養老公寓、戶縣榮華親和園，安康市的生態休閑養老中心、陽光愛心護理院、石泉縣民康養老公寓都是社會資本投資醫養結合養老服務的典型案例。但是，社會資本興辦的醫養結合機構發展環境還不夠寬松，存在審批難、投資規模小、資金短缺、運營負擔重、盈利困難等問題。有些商業地產項目轉型為醫養結合養老服務項目，沒有享受從事養老服務業的補貼政策。項目報建手續耗時長、難度大，運行環境不理想。

為給社會資本發展醫養結合創造良好的環境，建議：一是按照“非禁即入”原則，鼓勵社會力量針對老年人健康養老需求提供服務。按照政府與社會資本合作的PPP模式，可吸引大企業、大集團、實力雄厚的產業投資基金、國內外專業醫療養老投資基金等，投向我省的醫養結合養老服務業。對社會資本投資興辦的護理型養老機構在建設補貼、運營補貼、定點醫療等政策上可給予適當傾斜。二是社會資本和政府投資興辦養老機構，在用地政策上應一視同仁。對未開發的房地產用地，按照新用途、新規劃轉型用于符合條件的醫養結合服務項目的，應允許重新簡化辦理相關用地手續，重新核定相應土地價款。在符合規劃和技術標準的前提下，對在建和已建成的商品住房改造用于醫養結合項目的。符合劃撥條件的可重新辦理劃撥用地手續，核發劃撥用地決定書；不符合劃撥條件的，要簽訂土地出讓補充合同，明確土地分攤、地價款核算等事項。三是優化政府服務環境。減少行政審批，簡化辦事程序，提高行政效率，提供“一站式”辦理的便捷、高效服務；凡符合規劃條件和準入資質的，不得以任何理由加以限制。參照兄弟省市的做法，申請設置醫療機構許可和執業登記許可應限時辦結。

項目切入，夯實醫養結合養老服務業發展的基礎

項目是加快醫養結合服務業發展的重要支撐。為此，建議從以下幾個方面著力推進一批醫養結合重大項目建設。

醫養融合服務業項目。應重點支持在養老機構內設立的醫療機構項目、在醫療機構內增設的養老服務項目和功能、養老機構與醫療機構聯合建立的醫養服務項目。支持品牌養老服務企業與品牌醫療機構通過新建、收購、改制、合作等方式建立一批醫養結合的連鎖服務機構。

居家社區養老服務項目。應重點支持家庭醫生簽約服務、醫療巡診服務項目，日間照料服務中心醫療服務項目，社區居家養老醫療服務項目。支持有實力且運作規范的養老服務企業和社會組織，通過整合政府和社會資源，采取直營、特許、自愿等多種形式發展連鎖經營，參與居家社區養老服務綜合體系建設，建設一批服務設施完善、信息網絡健全、管理服務規范的社區居家養老服務綜合體示范項目。

智能養老服務項目。支持企業以信息化技術為支撐，借助智能終端設備和專業化團隊，通過關愛熱線、在線老人服務需求評估、遠程監控等手段，為老年人提供日常基礎社會信息服務、健康信息服務及量身定制的特色智慧養老服務項目，推動養老服務需求與養老服務資源及時對接。努力為老年人提供高效便捷服務。

大眾化集中養老項目。應重點支持已有較長時間的市場化養老運作經驗、管理體系健全、且有合作意愿的大眾化品牌養老服務企業，通過多種投資方式，新建或改造一批大眾化的綜合性、連鎖性的集中養老服務項目，為老年人提供住養、醫療、康復、護理、休閑、娛樂、臨終關懷等一體化服務。

養老綜合服務項目。重點支持品牌養老企業建設集養老社區、養老院、護理院、老年文化娛樂活動中心、老年產品用品體驗、智能化養老服務平臺等多種養老產品為一體，并將醫養融合服務、社區居家養老服務、智能化養老服務、醫療度假結合等多功能養老服務貫穿其中的綜合養老服務產業項目。

部門協同，建立高效運行的醫養結合發展工作機制

習近平總書記強調，推動老齡事業全面協調可持續發展，要堅持黨委領導、政府主導、社會參與、全民行動。推進醫療衛生與養老服務相結合，國務院也要求加強組織領導和部門協同。從我省看，推進醫療衛生與養老服務業融合發展，不僅涉及衛計委、民政、人社、發改委，而且還涉及財政、稅收、金融辦、國土、住建、老齡委、教育、物價等多個部門，只有建立強有力的組織協調機制，才能形成合力。為此建議成立我省醫養結合工作領導小組，由省級領導任組長，衛計、民政、發改、人社、財政、稅務、金融辦、國土、住建、老齡委、教育、物價等相關職能部門負責人為成員，加強領導、統籌規劃、制定政策、明確責任、落實任務、強化考核，扎實推進我省醫養結合工作健康有序發展。endprint