右美托咪定非靜脈給藥途徑在兒科下腹手術術后鎮痛的應用

曹雪峰， 趙 亮, 劉旭東， 姜亞男， 劉玉伶， 李 艷

(1.承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000 2.承德醫學院， 河北 承德 067000 3.河北省承德市中心醫院， 河北 承德 067000 4.河北省隆化縣中醫院， 河北 隆化 068150)

右美托咪定非靜脈給藥途徑在兒科下腹手術術后鎮痛的應用

曹雪峰1， 趙 亮2, 劉旭東3， 姜亞男4， 劉玉伶1， 李 艷1

(1.承德醫學院附屬醫院， 河北 承德0670002.承德醫學院， 河北 承德0670003.河北省承德市中心醫院， 河北 承德0670004.河北省隆化縣中醫院， 河北 隆化068150)

目的研究右美托咪定非靜脈給藥途徑在兒科下腹術后鎮痛的應用。方法搜集我院兒科擬行下腹擇期手術的患兒60例，隨機分為A、B、C三組，每組各20例。B組于術前30min右美托咪定1ug/kg滴鼻，A，C組等容積生理鹽水滴鼻。三組患兒均給于阿托品0.01～0.02mg/kg，利多卡因1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,七氟醚6～8%，氧流量2L/min,待患兒睫毛反射消失置入喉罩，將七氟醚降到1～2%。A組和B組患兒骶管阻滯成功后注入0.25%羅哌卡因1mL/kg,C組給予0.25%羅哌卡因1mL/kg+右美托咪定1ug/kg，骶管阻滯給予藥物總量20mL封頂。記錄患兒的一般資料。記錄手術時間，誘導時間，拔喉罩時間和蘇醒時間。記錄心動過緩、蘇醒延遲、喉痙攣、尿儲留和蘇醒期躁動評分。記錄術后4，8，12，16，20，24h鎮痛評分，鎮靜評分，計算各組鎮痛時間。結果三組患兒一般狀況差異無統計學意義(P>0.05)。三組手術時間，拔喉罩時間，蘇醒時間差異不存在統計學意義(P>0.05)，B組的誘導時間短于A組和C組(P<0.05)。三組患兒均無心動過緩、蘇醒延遲和尿儲留的發生，A組喉痙攣的發生和躁動評分高于B和C組，B,C組的鎮痛時間比A組延長，C組最長(P<0.05)。術后4h鎮痛評分均小于4分，鎮靜評分為2～3分，B,C組8h的鎮痛鎮靜評分低于A組(P<0.05)，C組12,16，20h的鎮靜，鎮痛評分低于A,B組(P<0.05)；術后24h鎮痛鎮靜評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論右美托咪啶滴鼻給藥誘導迅速且有早期術后鎮痛鎮靜的作用，右美復合羅哌卡因骶管阻滯術后鎮痛時間明顯延長，蘇醒期不良反應明顯減少。

右美托咪啶； 滴 鼻； 骶管阻滯； 兒 科； 術后鎮痛

患兒對術后疼痛表述不清，造成評估和用藥困難，因疼痛治療不充分，帶來日后痛覺異常。同時由于部分鎮痛藥在小兒中使用受到限制或對藥物不良反應的過度擔心，小兒術后疼痛往往被忽視，從而給患兒帶來痛苦并影響康復過程。在小兒下腹手術中，骶管麻醉是一種簡單、相對安全的麻醉技術，并且能提供早期有效的術后鎮痛。由于單次骶管阻滯局麻藥作用時間有限，因此臨床上常復合其他輔助藥物以延長鎮痛時間。本研究設計右美托咪啶術前30min滴鼻給藥，以及復合羅哌卡因骶管阻滯，研究其術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料：獲本院倫理委員會批準，已與患者家屬簽署麻醉知情同意書。擬于全身麻醉下行下腹手術的患兒60例，年齡2～6歲，ASAⅠ級，心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，近2周內沒有上呼吸道感染發生的患兒均納入標準。采用簡單隨機分組法將其分為A組(羅哌卡因骶管阻滯即對照組)，B組(右美滴鼻+羅哌卡因骶管阻滯)和C組(右美+羅哌卡因骶管阻滯)。

1.2麻醉方法：常規禁食禁飲，術前30min將患兒接入麻醉準備間，在父母的幫助下實施滴鼻操作，B組右美托咪定1ug/kg滴鼻,A,C組等容積生理鹽水滴鼻，30min后轉入手術室,入室后常規監測。麻醉誘導：建立外周靜脈通路后，三組患兒面罩吸氧，氧流量2L/min,七氟醚6～8%，靜脈均給予阿托品0.01mg/kg,利多卡因1mg/kg，丙泊酚2mg/kg,待睫毛反射消失置入喉罩后行機械通氣。麻醉維持：七氟醚1～2%,縫皮結束時停藥。

1.3監測指標：術前記錄患兒姓名、性別、年齡、身高、體重、ASA分級；記錄手術時間、誘導時間、拔喉罩時間和蘇醒時間：即手術結束到喚醒睜眼時間；記錄心動過緩、蘇醒延遲、蘇醒期躁動評分:1分為安靜合作、無躁動；2分為焦慮、激動但可配合；3分為輕度躁動,需固定上肢;4分為嚴重躁動,需外力按壓四肢。記錄喉痙攣、尿儲留的發生。記錄三組鎮痛時間：即骶管阻滯到術后疼痛評分≥4分；記錄術后4，8，12，16，20，24h鎮痛評分：FLACC量表法包括：表情(face)：無特定表情或笑容為0分，偶爾面部扭曲以及皺眉各記1分，下巴持續性顫抖，緊縮下顎，緊皺眉頭2分；肢體動作(legs)，放松舒適狀態以及正常體位為0分，不適，無法休息，肌肉僵直以及神經性緊張，肢體呈現間斷性彎曲/伸展為1分，踢腿以及抻拉直腿，高張力，增加肢體彎曲/伸展的幅度，發抖為2分；體位(activity)，安靜平躺，正常體位，可順利完成自主移動0分，急促不安，來回移動，緊張，移動猶豫1分，出現卷曲以及痙攣，來回擺動，伴有頭面部來回搖動，以及身體某部位反復揉搓2分；哭鬧(cry)不哭不鬧0分，呻吟以及啜泣，偶爾哭泣，嘆息1分，不斷哭泣，若出現尖叫以及抽泣，呻吟記為2分；可安慰度(consolability)，平靜的，滿足的，放松，不需要或不要求安慰0分，若能通過間斷性的身體接觸實現消除疑慮、分散注意1分，安慰有困難2分。每一項0～2分，總評最高分是10分。0=放松，舒服；1～3分輕微不適；4～6分中度疼痛；7～10嚴重疼痛，不適或兩者兼有。鎮靜評分：1分：對刺激較遲鈍或無反應；2分：睡眠，對移動或刺激有反應；3分：清醒，可安慰；4分：無法安慰的哭鬧；5分：行為激烈需要約束限制。計算各組有效鎮痛時間。

2 結 果

2.1三組患兒性別，年齡及體重指數差異無統計學意義(P>0.05)。見表1

表1 三組患兒一般情況

2.2三組術中指標:三組手術時間，拔喉罩時間，蘇醒時間差異無統計學意義(P>0.05)，三組誘導時間比較差異有統計學意義，B組的誘導時間短于A和C組(P<0.05)。見表2。

2.3三組術中不良反應的發生及鎮痛時間:三組患兒均無心動過緩、蘇醒延遲和尿儲留的發生，喉痙攣的發生和鎮痛時間三組比較差異有統計學意義。A組喉痙攣的發生和躁動評分高于B和C組(P<0.05)。B,C組的鎮痛時間長于A組，C組最長(P<0.05)。見表3。

表3 不良反應及鎮痛時間

2.4三組術后不同時間點鎮痛評分及鎮靜評分:術后4h鎮痛評分均小于4分，鎮靜評分為2～3分，術后4h，8h，12h，16h，20h三組同一時間點鎮痛評分，鎮靜評分比較，差異有統計學意義。 B,C組8h的鎮痛，鎮靜評分低于A組(P<0.05)，C組12,16，20h的鎮靜，鎮痛評分低于A,B組(P<0.05=；術后24h鎮痛鎮靜評分無差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者各時間點鎮痛評分比較(分)

注：三組比較，P<0.05即差異有統計學意義，*：C組與A組比較差異有統計學意義，#：C組與B組比較差異有統計學意義

表5 三組患者各時間點鎮靜評分比較(分)

注：三組比較，P<0.05即有統計學意義，*C組與A組比較差異有統計學意義，#C組與B組比較差異有統計學意義

3 討 論

患兒對疼痛的認知和表述不清造成了術后鎮痛的特殊性。目前，臨床上靜脈鎮痛使用藥物為阿片類藥和非甾體抗炎藥，其呼吸抑制及一些不良反應在一定程度上限制了在患兒中的應用,術后鎮痛泵又需要專業人員的管理，所以在一些地方醫院難以開展。通過統計本院兒科手術，手術部位大部分集中在下腹及下肢，骶管麻醉是一種簡單、相對安全的麻醉技術，它可以減少靜脈和吸入全麻藥的應用，降低術中對手術創傷的應激反應，有利于術后患兒平穩復蘇，并且能提供早期有效的術后鎮痛。骶管阻滯應用羅哌卡因或左布比卡因是目前小兒下腹、下肢手術后鎮痛常用的方法，但單次骶管阻滯所提供的鎮痛時間非常有限，即使使用長效局麻藥如布比卡因，仍有超過60%的患兒需要進一步鎮痛治療[1]，因此臨床上常復合其他輔助藥物以延長鎮痛時間。所以本研究設計三組：A組全麻復合羅哌卡因骶骨阻滯麻醉；B組術前30min 1ug/kg 右美托咪啶滴鼻+全麻復合羅哌卡因骶管阻滯；C組全麻復合羅哌卡因+右美托咪定1ug/kg骶管阻滯。目的是找到一種安全有效，簡便易行的給藥方法，既可以減輕患兒進入手術室的焦慮，減少蘇醒期躁動的發生，又可以提供更好更持久的術后鎮痛。這樣既減輕了患兒的痛苦，利于術后疾病的康復與轉歸，又可以減少病房醫護人員的工作量，減輕家長的心里負擔。

右美托咪定是美托咪定的右旋異構體，通過激動中樞、周圍神經系統及其他器官組織的a2腎上腺素能受體發揮藥理作用，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮的作用，而且無呼吸抑制作用[2,3]。右美托咪定獨特的藥理特點，逐漸廣泛應用于臨床，如全麻中降低最低肺泡有效濃度，減少鎮痛藥的用量，降低不良反應的發生率。靜脈給藥是右美托咪定的常用方式，主要應用于手術麻醉和監護室鎮靜，需要專業醫生的持續管理。近幾年右美托咪定非靜脈途徑的給藥方法漸漸出現，在兒科中復合骶管阻滯，以滴鼻的形式復合全麻在手術中得到應用，而且效果顯著。與靜脈相比，非靜脈途徑起效緩慢平穩，安全性較高，用于手術前或手術室外的檢查都具有良好的鎮靜、鎮痛作用。右美托咪定無色無味，無黏膜刺激作用，單位劑量內藥物濃度高，適合于滴鼻途徑用藥。右美托咪定在蛛網膜下腔混合局麻藥使用也能顯著延長感覺、運動阻滯時間和鎮痛時間[4]。而且該研究未發現右美托咪定對脊髓神經有毒性損傷作用。羅哌卡因屬長效酰胺類局麻藥，比布比卡因更安全，體現在對心血管和神經毒性更小，濃度適中時能產生運動神經與感覺神經阻滯的分離，能夠安全應用于區域阻滯和小兒椎管內鎮痛。全麻蘇醒期躁動(EA)是麻醉蘇醒階段患者行為混亂，常出現在早期階段，主要表現哭鬧、躁動、興奮及定向功能障礙。小兒七氟烷吸入麻醉后EA發生率高，雖然以往鎮靜、鎮痛藥物的應用，這種興奮性行為的發生減少，但仍然沒有較好的預防及治療方法。國外研究顯示[5]，右美托咪定的鎮靜、鎮痛特點能夠有效預防EA的發生。

本研究顯示B組右美托咪啶滴鼻給藥患兒能安全合作的轉入手術室，而且誘導時間明顯縮短，該結果提示：右美托咪定術前滴鼻能夠明顯降低術前焦慮的發生，可以提供很好的鎮靜，而且與全麻藥有協同作用，可以加速患兒進入麻醉狀態。術后三組患兒均無心動過緩和蘇醒延遲發生。這與有些報道不一致，可能與右美托咪啶的給藥劑量和給藥途徑有關，心動過緩常出現在靜脈給藥途徑，而且劑量一般大于1ug/kg[6]。A組沒有給予右美托咪定，與其它兩組比較，它喉痙攣的發生概率明顯增高，因為患兒術前會有哭鬧，分泌物增加，術后發生喉痙攣的概率較高，而B組和C組以不同形式給予右美托咪啶均使得患兒蘇醒特別平穩，蘇醒期躁動評分明顯降低，提示骶管和滴鼻給予右美托咪定均能有效預防七氟烷麻醉后EA發生，且觀察組患兒術后較長一段時間均處于輕度睡眠的鎮靜狀態，容易被喚醒。因為患兒術后仍不能馬上進食水，對于幾乎沒有控制力的患兒來說睡眠狀態遠比蘇醒狀態舒適，而且便于術后生命體征的監測。

骶管阻滯有明顯的術后鎮痛作用，該研究也顯示三組均進行了骶管阻滯，而且均有術后鎮痛的作用，只是時間長短不一致。研究顯示術后4h內三組鎮痛評分均小于4分，鎮靜評分為2～3分，即鎮靜鎮痛效果均滿意，無需追加鎮痛藥物。也就是說單純的骶管阻滯術后4h可以起到鎮痛鎮靜作用，這與羅哌卡因作用于成人硬膜外的作用時間要明顯延長，我們分析可能與復合全身麻醉有關系，術中我們用的麻醉藥殘余與羅哌卡因協同作用所致。B,C組8h的鎮痛，鎮靜評分明顯低于A組，說明術前30min右美滴鼻給藥不僅僅能降低術前患兒的焦慮，降低患兒蘇醒期的躁動，也有延長骶管阻滯術后鎮痛的作用，這與國外El-Hennawy等[7]在小兒進行下腹部手術時將右美托咪定2ug/kg混合0.25%布比卡因用于骶管麻醉及鎮痛，發現右美托咪定能顯著延長鎮痛時間，且無心動過緩、低血壓及呼吸抑制等不良反應的研究結果一致。術后回訪，8h內患兒處于睡眠狀態，但是呼之能應，接近生理睡眠狀態，而且沒有鎮靜過度的現象發生。C組12，16，20h的鎮靜，鎮痛評分明顯低于A,B組。術后24h三組鎮痛，鎮靜評分差異不顯著，評分都比較低，可能術后24h已經過了早期最疼痛的時期。A組鎮痛時間5.0±0.19a，B組鎮痛時間是8.1±0.17b，C組鎮痛時間是22.1±0.95c。由此可見，羅哌卡因復合1ug/kg右美托咪啶進行骶管阻滯鎮痛時間是最長的，鎮痛鎮靜效果也是最滿意的。這樣我們不再需要追加其它鎮痛藥物，也不擔心呼吸抑制的發生，是一種安全，舒適的鎮痛方式！

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ApplicationofDexmedetomidinewithNon-intravenousRouteinPostoperativeAnalgesiainPediatricPatientsUndergoingAbdominalSurgery

CAOXuefeng,ZHAOLiang,LIUXudong,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,HebeiChengde,067000,China)

Objective: To investigate the effect of dexmedetomidine intravenous administration on postoperative analgesia in pediatric patients undergoing abdominal surgery.Methods60 patients who were undergoing the general anesthesia for lower abdomen surgery were randomly devided into there groups, each group 20 cases. Patients in group B were

dexmedetomidine 1ug/kg nasal drops before operation 30min; Patients in group A, C were received volume normal saline nasal drops. The three groups were given atropine 0.01-0.02mg/kg, lidocaine 1mg/kg, propofol 2mg/kg, sevoflurane 6-8%, oxygen flow 2L/min, waiting for the eyelash reflex disappeared, placed the laryngeal mask, sevoflurane dropped to 1-2%. In group A and group B, 0.25% ropivacaine 1ml/kg was injected after the success of sacral block, group C was given 0.25% ropivacaine 1ml/kg+ dexmedetomidine 1ug/kg, sacral block was given total amount of 20ml cap. 1. Each patient general information respectively were record; 2. The time of operation, induction, extubation and anesthesia awake were recorded; 3. The adverse events such as bradycardia, delayed awakening, laryngismus, urine retention were and awakening period agitation score were recorded. 4. Postoperative 4, 8, 12, 16, 20, 24 hours analgesic score, sedation score and analgesia time were recorded.Results1. The general situation have no statistical significance (P>0.05); 2. The time of operation, extubation and anesthesia awake have no statistical significance (P>0.05), the induction time of B group are shorter than A and C groups (P<0.05); 3. All the three groups have no hypoxemia, delayed awakening and urine retentionwere; Compared with group B and C, the emergence laryngismus and awakening period agitation score were higher in group A (P<0.05); the analgesia time were shorter, group C was the longest. 4. All the analgesic score of the three groups were less than 4 points, sedation score for 2-3 minute in postoperative 4 h. Compared with group A, analgesic and sedation score of the group B and C are lower in postoperative 8 h(P<0.05). Compared with group A and B, analgesic and sedation score of the group C were lower in postoperative 12, 16, 20h (P<0.05). There was no statistical significance in postoperative 24h (P>0.05).ConclusionIntranasal dexmedetomidine (DEX) application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery could significantly reduce induction time and have early postoperative analgesia sedation. For caudal block, which received the ropivacaine mixed with 1ug/kg dexmedetomidine can prolonge analgesia calm times and reduce adverse reaction during anesthesia recovery period .

Dexmedetomidine; Intranasal; Sacral canal blocking; Pediatric; Postoperative analgesia

1006-6233(2017)11-1828-06

2015年承德市科學技術研究與發展計劃項目，(編號：20157057)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.019