復合小梁切除術后早期兩種斷線方法控制眼壓臨床療效比較

馬英慧, 馬琳麗

(1.承德醫學院附屬醫院眼科, 河北 承 德 067000 2.江蘇省連云港市第二人民醫院眼科， 江蘇 連云港 222023)

復合小梁切除術后早期兩種斷線方法控制眼壓臨床療效比較

馬英慧1, 馬琳麗2

(1.承德醫學院附屬醫院眼科, 河北 承 德0670002.江蘇省連云港市第二人民醫院眼科， 江蘇 連云港222023)

目的探討小梁切除術后早期激光斷線和針撥斷線控制眼壓的臨床效果。方法選取2014年8月至2017年2月50例(50只眼)原發性青光眼患者，行復合式小梁切除手術，術后密切觀察，必要時早期采用激光或針撥的方法切斷鞏膜縫線，觀察患者眼部主覺癥狀、視力、眼壓及前房情況，比較這兩種斷線方法在青光眼術后控制眼壓的療效。結果術后1個月內，采用激光斷線18例(激光組)，針撥斷線19例(針撥組)。至隨訪結束，共成功38例(76%)，有效12例(24%)；斷線的患者中，激光組成功14例(77.78%)，針撥組成功15例(78.95%)，兩組患者手術成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)。斷線前激光組與針撥組主覺癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；斷線后1d，激光組主覺癥狀評分低于針撥組，差異有統計學意義(P<0.05)；斷線后3d、7d激光組主覺癥狀評分與同時間針撥組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。斷線的兩組患者斷線后1周最佳矯正視力、中央前房深度與斷線前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者斷線后1周、末次隨訪眼壓與斷線前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。隨訪發現均無嚴重并發癥發生。結論復合式小梁切除術后早期聯合激光斷線或針撥斷線安全有效，臨床醫生可根據醫院及患者條件適當選擇。

原發性青光眼； 小梁切除術； 斷 線； 激 光

原發性青光眼是世界范圍內致不可逆盲的首位因素[1]。藥物或手術降低眼壓是治療青光眼的有效手段。小梁切除術是目前采用最多的手術方式，其術后最常見的并發癥是淺前房，長期或嚴重的淺前房會引起一系列并發癥致抗青光眼手術失敗及眼內組織結構異常而影響視功能。為避免淺前房并發癥的發生，小梁切除術中經常采用嚴密縫合鞏膜瓣避免引流過暢。而鞏膜瓣縫合過緊常導致術后濾過不良，眼壓不能達到預期效果，手術失敗。為兼顧二者，本研究針對需手術治療的原發性青光眼患者，行復合式小梁切除術(聯合絲裂霉素)，術中應用鞏膜瓣固定縫線技術，術后密切觀察早期濾過不暢的患者采用激光或針撥斷線干預，比較這兩種斷線方法的臨床效果和安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:2014年8月至2017年2月于我院就診的原發性青光眼患者50例(50只眼)，年齡36～70歲，平均(44.63±10.45)歲，男23例(23只眼)，女27例(27只眼)。其中原發性開角型青光眼19例，原發性閉角型青光眼31例。納入標準：原發性青光眼診斷標準參考2014年全國青光眼學組關于原發性青光眼診斷和治療專家共識[2]。排除標準：①有眼部刺激癥狀、外傷史、干眼癥、角膜接觸鏡配戴史及糖尿病史；②有眼部其他手術及激光治療病史。如患者雙眼符合入選標準，則右眼納入研究。所有患者均接受包括視力、驗光、眼壓、視野、OCT、裂隙燈顯微鏡、房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、非散瞳眼底照相等青光眼檢查項目。

1.2小梁切除手術方法:術中采用鹽酸奧布卡因表面麻醉及利多卡因球周浸潤麻醉，懸吊上直肌，于12:00～3:00位以穹窿部為基底做結膜瓣，鞏膜表面燒灼止血，以角膜緣為基底做鞏膜瓣3mm×4mm×4mm，厚度為1/2鞏膜厚度，鞏膜瓣向前剝離至透明角膜區內1mm，將浸有0.4mg/mL絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下2min，取走棉片后用100mL生理鹽水沖洗，在角膜緣內1mm處做前房穿刺，切除鞏膜瓣下的小梁組織1.0mm×2.0mm及相應部位的周邊虹膜組織，平復鞏膜瓣，用10-0尼龍縫線間斷固定縫合鞏膜瓣兩頂角各1針，輕輕結扎縫線(使鞏膜瓣剛好平鋪于下面板層鞏膜表面)，經前房穿刺口向前房注入少量消毒氣泡,恢復前房。原位間斷縫合球結膜瓣。術畢常規妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.3術后處理及觀察:予抗炎、散瞳等處理，觀察視力、眼壓、前房深度、濾過泡及并發癥情況。對患者主覺癥狀，包括眼痛、異物感進行評分：0分代表無癥狀，1分代表輕微不適不影響生活，2分代表中度不適輕微影響生活，3分代表重度不適明顯影響生活，4分代表極重度嚴重影響生活[3]。術后1d至1個月據眼壓、濾過泡及前房情況予眼球按摩，必要時斷線。隨訪3～6個月。斷線指征及時機：根據術后眼壓、前房、濾過泡情況決定。術后第1天起，觀察前房基本恢復正常深度、濾過泡平坦、眼壓>21mmHg的患者,予適度眼球按摩；經按摩后眼壓不能降至正常、前房深度無明顯變化、濾過泡平坦者直接斷線；經按摩后眼壓下降、前房變淺、濾過泡隆起者觀察，次日如前房基本恢復正常深度、濾過泡仍扁平、眼壓升高者直接斷線。

1.4淺前房的分級:臨床上常采用spaeth分級法[4]：淺Ⅰ度，中央前房形成，周邊虹膜與角膜內皮相接觸；淺Ⅱ度，除瞳孔區外，全部虹膜面均與角膜內皮相貼；淺Ⅲ度，前房消失，晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內皮相貼。

1.5斷線方法:針撥斷線：表面麻醉，裂隙燈顯微鏡下，患者眼球下轉,用1mL注射器針頭于鞏膜縫線周圍2mm處經球結膜進針,針頭斜面向上，緊貼鞏膜至鞏膜切口縫線處用針尖側刃挑斷鞏膜縫線。激光斷線：表面麻醉后，患者頭部固定于Nd：YAG激光裂隙燈顯微鏡前，患者眼球下轉，將激光器的瞄準光清晰聚焦于預斷鞏膜瓣縫線中部，單脈沖模式，能量6～8mJ，切斷鞏膜瓣縫線。斷線方法的選擇根據患者的結膜狀態，Tenon囊(眼球筋膜囊)薄的患者行針撥斷線，Tenon囊較厚影響操作者行激光斷線。斷線后觀察濾過，如濾過泡無明顯隆起適度按摩至濾過泡隆起，每日按摩1～3次，觀察手術后1個月如內濾過不足，斷另一根縫線。

1.6手術效果的判斷:眼壓控制成功的標準[5]：①成功:不用降眼壓藥物，眼壓≤21.0mmHg；②有效：使用至多3種局部降眼壓藥物，眼壓≤21.0mmHg；③失敗：使用3種以上局部降眼壓藥物，眼壓>21.0mmHg。

2 結 果

2.1斷線情況:術后1～2d，50例患者前房均形成良好，激光斷線5例，針撥斷線7例。術后3～7d，激光斷線7例，針撥斷線7例。7d～1個月，激光斷線6例，針撥斷線5例。其中6例患者數日后斷另1根縫線。

2.2主覺癥狀評分:斷線前，激光斷線者(激光組)與針撥斷線者(針撥組)主覺癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；斷線后1d，激光組主覺癥狀評分低于針撥組，差異有統計學意義(P<0.05)；斷線后3d、7d激光組主覺癥狀評分與同時間針撥組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 主覺癥狀評分對比

2.3視力、眼壓及前房情況:斷線的兩組患者斷線后1周最佳矯正視力與斷線前比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 斷線前后視力比較

斷線的兩組患者斷線后1周中央前房深度與斷線前比較，差異均無統計學意義(激光組t=1.680，P=0.102；針撥組t=1.713，P=0.095)，見表3。

表3 斷線前后眼壓和前房深度比較

激光組斷線后1周眼壓與斷線前比較，差異均有統計學意義(P=0.000)；末次隨訪眼壓與斷線前比較，差異均有統計學意義(P=0.000)。針撥組斷線后1周眼壓與斷線前比較，差異均有統計學意義(P=0.000)；末次隨訪眼壓與斷線前比較，差異均有統計學意義(P=0.000)。

2.4手術效果:至隨訪結束，共成功38例(76%)，有效12例(24%)；斷線的患者中，激光組成功14例(77.78%)，針撥組成功15例(78.95%)，二者比較差異無統計學意義(χ2=0.015，P=0.903)。

2.5并發癥情況:3例患者結膜傷口滲漏配戴角膜繃帶鏡后逐漸愈合。1例患者針撥斷線過程中結膜下出血逐漸吸收。激光斷線時1例患者結膜穿孔包扎后愈合。2例患者超濾過淺前房(淺Ⅱ度)，經加壓包扎后1周后前房逐漸恢復。至隨訪結束，均未發生角膜失代償、脈絡膜脫離、視網膜脫離、惡性青光眼等嚴重并發癥。

3 討 論

小梁切除手術通過降低眼壓而保護患者的視功能，廣泛的應用于青光眼的治療。淺前房(包括前房消失)是小梁切除術常見的術后近期并發癥，如不及時治療，會導致角膜內皮損傷，虹膜周邊前后粘連，促使白內障進展加快及睫狀環阻滯性青光眼等嚴重后果。而同時控制濾過通道瘢痕化，提高功能濾過泡的生存率以及手術成功率，有效控制眼壓，也是眼科醫生追求的目標。改良手術切口、鞏膜瓣可調整縫線、激光斷線、無縫線等[6]都是目前報道有效控制眼壓的方法。復合式小梁切除術是以傳統小梁切除術為基礎的，結合鞏膜瓣縫線拆線及抗代謝藥絲裂霉素的應用，高效安全的控制了術后并發癥的發生。對術后早期濾過量及眼壓的把握是小梁切除術的關鍵環節，術后1個月為術后早期。本研究針對有手術指征的原發性青光眼患者，采用復合式小梁切除術，術中應用鞏膜瓣固定縫線技術，術后密切觀察早期濾過不暢的患者采用激光或針撥斷線干預，觀察手術效果，比較這兩種斷線方法的有效性和安全性。結果顯示，術后1～2d50例患者前房均形成良好，隨訪過程中無角膜內皮失代償等嚴重并發癥發生；至隨訪結束成功38例(76%)，有效12例(24%)，表明手術安全有效。

臨床上為避免術后濾過不良，除術中應用絲裂霉素等抗代謝藥外，鞏膜瓣可調整縫線應用較多，但存在術后調整縫線及拆線的過程,近年還有關于可調縫線影響眼表加重患者異物感的報道[7]。有學者報道[8],小梁切除術中嚴密縫合鞏膜瓣，術后聯合532激光切斷鞏膜縫線調整眼壓，可以有效地避免術后淺前房等并發癥的發生，獲得理想的術后過程和手術療效。畢大光等[9]采用Nd：YAG激光切斷鞏膜瓣縫線以增加濾過，控制青光眼小梁切除術后的眼壓，效果良好。本研究術后早期，采用YAG激光共斷線18例，成功14例，占激光斷線者的77.78%。斷線后1周及至隨訪結束眼壓均較斷線前明顯降低，斷線前后最佳矯正視力及中央前房深度無明顯變化，其中1例患者激光過程中結膜穿孔包扎后愈合，無嚴重并發癥發生。傳統的針撥斷線，取材方便，操作簡單，不受技術設備的限制，國內目前還有部分醫生應用。本研究采用針撥斷線的19例患者中成功15例(占78.95%)，斷線后1周及至隨訪結束眼壓均較斷線前明顯降低，斷線前后最佳矯正視力及中央前房深度無明顯變化，僅1例患者針撥斷線過程中發生結膜下出血自行吸收。

本研究針對激光和針撥這兩種斷線方法的療效進行了比較。結果顯示激光組和針撥組斷線后眼壓均較斷線前明顯降低，兩組患者手術成功率比較差異無統計學意義；斷線前兩組患者主覺癥狀評分無顯著差異，斷線后1d激光組主覺癥狀評分優于針撥組，斷線后3d、7d兩組患者主覺癥狀評分無顯著差異；隨訪中有2例患者超濾過淺前房(淺Ⅱ度)，均為斷2根線的患者且激光組和針撥組各1例，經加壓包扎后1周后前房逐漸恢復；提示小梁切除術后早期斷線可有效控制眼壓且兩種斷線方法效果相當，與激光斷線相比針撥斷線患者可能會有輕微不適，但短時間內即可恢復。

綜上所述，復合式小梁切除術后早期采用激光斷線或針撥斷線均可有效控制眼壓；兩種斷線方法均操作簡單、安全有效；激光斷線無痛無創，費用高受設備限制，患者結膜狀態會影響操作如有結膜下出血水腫時可能需置拆線鏡，對術后早期患者可能會影響結膜切口愈合；針撥斷線針取材方便，費用低，但有創操作患者精神心理負擔重；二者各有優勢及局限性，臨床醫生可根據醫院及患者條件適當選擇。

[1] Quigley HA，Broman AT．The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020[J].Br OphthalmoL，2006，90(3)：262～267．

[2] 中華醫學會眼科學分會青光眼學組.我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)[J].中華眼科雜志，2014,50(5):382～383

[3] 張婉婷，高芬，穆東偉，等.兩種角膜接觸鏡在LASEK術后應用的比較[J].中華眼外傷職業眼病雜志，2016,38(8)：625～627.

[4] 錢韶紅.青光眼濾過性手術后淺前房的原因識別及相關處理[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16(3)：156～159.

[5] Sihota R，Gupta V，Agarwal HC．Long-term evaluation of Trabeculectomy in primary open angle glaucoma and chronic primary angle closure glaucoma in an Asian population[J].Clin Experiment OphthalmoL，2004,32(1)：23～28．

[6] 劉興紅.無縫線鞏膜瓣小梁切除術治療原發性開角型青光眼的效果[J].中國醫藥導報，2015,12(21)：102～105.

[7] 楊靜，鐘興武，史貽玉，等.小梁切除術中不同可調整縫線對眼表的影響[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2016,16(4)：270～272.

[8] 孫景瑩,紀麗君,梁俊,等.青光眼小梁切除術應用激光切斷鞏膜縫線調整眼壓的觀察[J].中國實用眼科雜志，2013,31(2)：214～216.

[9] 畢大光,張偉,那輝.青光眼小梁切除術后激光斷線控制眼壓的觀察[J].中華眼外傷職業眼病雜志,中華眼外傷職業眼病雜志,2014,36(6):450～451.

ComparisonofTwoKindsofEarlyDisconnectionMethodsforIntraocularPressureControlafterComplexTrabeculectomy

MAYinghui，ETAL

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To explore the clinical effect of early laser disconnection and needle disconnection for intraocular pressure control after trabeculectomy.MethodsFifty primary glaucoma patients (50 eyes) were enrolled in the study from August 2014 to February 2017 in the affiliated hospital of Chengde Medical College. All patients accepted complex trabeculectomy. All patients were observed closely after surgery and accepted early needle or laser suture cut if necessary. Subjective symptoms, vision, intraocular pressure and anterior chamber were observed to compare effect of these two disconnection methods for intraocular pressure control after glaucoma surgery.ResultsWithin one month after surgery, 18 cases accepted laser disconnection (laser group), 19 cases accepted needle disconnection (needle group). To the end of follow-up, 38 cases of all(76%) were successful , 12 cases (24%) were effective. 14 cases (77.78%) in the laser group were successful, 15 cases (78.95%) in needle group were successful, there was no significant difference in the success rate between the two groups (P>0.05).There was no significant difference in scores of subjective symptoms between the two groups before disconnection (P>0.05). The scores of subjective symptoms in layser group was significantly lower than that in needle group at 1 day after disconnection ,the difference was statistically significant (P <0.05). There was no significant difference in scores of subjective symptoms between the two groups at 3days and7days (P>0.05).There was no significant difference in best corrected visual acuity and anterior chamber depth in the two groups at 1 week after disconnection compared with before disconnection (P>0.05). There was significant difference in intraocular pressure at 1 week after disconnection and the last follow-up compared with before disconnection(P<0.05).ConclusionComplex trabeculectomy combined with early laser or needle disconnection is safe and effective. Clinicians can choose it appropriately according to hospital and patient conditions.

1006-6233(2017)11-1868-05

承德市科學技術研究與發展計劃項，(編號：20142063)

馬琳麗

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.031

【Keywords】 Primary glaucoma; Trabeculectomy; Suture cut ; Laser