微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石

朱圣煌，胡軍全，李彤，劉凡，周華

（贛州市立醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

--臨床研究--

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石

朱圣煌，胡軍全，李彤，劉凡，周華

（贛州市立醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

目的研究微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療的效果。方法在復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者中選出92例，根據(jù)手術(shù)方法不同分組，對照組患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察組患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)治療，對比兩組患者的一期結(jié)石清除率、手術(shù)指標。結(jié)果觀察組患者的一期結(jié)石清除率、手術(shù)時間與對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者的術(shù)中出血量顯著比對照組少，且術(shù)后發(fā)熱率4.26%低于對照組患者的17.78%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石是安全有效的，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后的康復(fù)。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；復(fù)雜性上尿路結(jié)石；結(jié)石清除率；手術(shù)創(chuàng)傷

上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石中較為復(fù)雜的，主要包括腎盞、腎盂、輸尿管上段結(jié)石，手術(shù)是主要的治療方法[1]，而對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，如：梗阻嚴重、體積大、息肉包裹的上尿路結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是最為常用的治療方法，而伴隨著經(jīng)皮穿刺造瘺技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)開始逐漸取代腎鏡取石術(shù)[2]，現(xiàn)以92例患者為例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在2014年2月～2016年12月在本院泌尿外科接受手術(shù)治療的復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者中選出92例，根據(jù)手術(shù)方法不同分組，對照組患者45例，男32例，女13例，年齡23～66歲，平均（45.3±7.7）歲；其中腎鹿角狀結(jié)石9例，腎鑄型結(jié)石13例，輸尿管上段結(jié)石10例，輸尿管上段結(jié)石并發(fā)積水13例。觀察組患者47例，男30例，女17例，年齡20～69歲，平均（45.6±7.9）歲；其中腎鹿角狀結(jié)石10例，腎鑄型結(jié)石15例，輸尿管上段結(jié)石12例，輸尿管上段結(jié)石并發(fā)積水10例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療：患者行全麻，予以膀胱截石位，在膀胱鏡直視下留置F6輸尿管導(dǎo)管，與導(dǎo)尿管固定，導(dǎo)管頂端插入到腎盂或是結(jié)石的遠端，然后外接生理鹽水建立人工腎積水，協(xié)助患者改為俯臥位，患側(cè)的腰部墊軟枕，選取第11肋間或是12肋下腋后線與肩胛下角線區(qū)域穿刺，在X線定位下穿刺，待穿刺針進入到腎盞后拔出針芯，若有液體流出則表明進入腎集合系統(tǒng)，然后從穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘，沿著斑馬導(dǎo)絲用筋膜擴張器從F8擴張到F21，推入鏡鞘建立通道，經(jīng)工作鞘將腎鏡置入到腎內(nèi)，在腎鏡的引導(dǎo)下找到結(jié)石并經(jīng)氣壓彈道碎石取石，擊碎的結(jié)石通過灌注泵水壓沖出，結(jié)石清除后留置雙J管，結(jié)束手術(shù)。觀察組患者實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)，穿刺方法與對照組一致，用筋膜擴張器從F8擴張到F16建立通道，然后將硬輸尿管鏡置入腎內(nèi)，行與對照組一致的氣壓彈道碎石取石術(shù)，最后留置雙J管，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標 就兩組患者的一期結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后發(fā)熱率展開對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料率（%）的比較采用Χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一期結(jié)石清除率和術(shù)后發(fā)熱率對比 兩組患者的一期結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)后發(fā)熱率上，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的一期結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱率對比（n）

2.2 手術(shù)時間和術(shù)中出血量對比 在手術(shù)時間上組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在術(shù)中出血量上，觀察組患者則顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比（±s）

P值＞0.05＜0.05項目手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=47）92.3±14.5156.9±30.1對照組（n=45）94.1±17.2189.2±32.6 t值0.5444.940

3 討論

體外碎石、腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)方法[3]，對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，體外碎石效果不明顯，尤其是對于息肉包裹、與周圍組織粘連的結(jié)石處理上效果不明顯；腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)要求極高且無法處理腎結(jié)石，故而其余兩種術(shù)式是常用的手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要建立F24標準通道，容易引起術(shù)中及術(shù)后的腎出血，術(shù)后患者的腎實質(zhì)瘢痕較大，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，不利于患者的術(shù)后康復(fù)[4]。而經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)僅需建立F16工作通道，通道相對較小，術(shù)中對腎損傷較小；應(yīng)用硬輸尿管鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的腎鏡，在腎集合系統(tǒng)內(nèi)可以根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)擺動角度，通過同一通道進入到更多的腎盞、輸尿管上段，可以避免腎盞頸撕裂等的發(fā)生，避免術(shù)中大出血、術(shù)后腎出血的發(fā)生[5]。硬輸尿管鏡的角度擺動幅度較大，這有利于準確探查到結(jié)石，利于提高一期結(jié)石清除率。而對于伴有腎積水的患者，經(jīng)皮腎穿刺中會有明顯的突破感，容易抽取腎集合系統(tǒng)的尿液，避免血管的損傷[6]。另外，在碎石操作中，固定鞘滑脫可能導(dǎo)致通道丟失，故而在輸尿管鏡下尋找到結(jié)石時，需用鞘固定套住結(jié)石，避免結(jié)石在水壓下活動，避免結(jié)石的鋒利邊緣劃傷腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，造成腎內(nèi)出血[7]。一般而言，術(shù)中出血主要來自于腎血管損傷出血和術(shù)中操作腎盂腎盞穿孔、腎盞撕裂等創(chuàng)傷引起的出血，而經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)能有效避免腎實質(zhì)損傷，減少術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的術(shù)中出血量明顯更少（P＜0.05），且術(shù)后發(fā)熱率更低（P＜0.05），證實微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)的應(yīng)用價值，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)用于復(fù)雜性上尿路結(jié)石治療效果確切，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進結(jié)石清除，具有臨床應(yīng)用推廣價值。

[1] 阿不力孜·司馬義,阿不都熱合曼,趙建華,等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡取石術(shù)治療小兒上尿路結(jié)石的臨床療效分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2016,36(5):644-647.

[2] 李永斌,王泳,陳霖,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎內(nèi)鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石200例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(12):1826-1828.

[3] 劉大軍,馮棟棟.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(24):60-61.

[4] 阿不力孜·司馬義,艾尼瓦爾·玉蘇甫,王晨宇,等.B超引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療小兒上尿路結(jié)石的效果分析[J].中華泌尿外科雜志,2016,37(4):262-264.

[5] 李春浩.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與經(jīng)尿道輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的療效對比研究[J].河北醫(yī)藥,2014,36(15):2290-2291.

[5] 陳俊泳,張征榮,韓耕宇,等.二期經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)處理上尿路結(jié)石(附691例病例報告)[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2016,36(5):655-658.

[6] 黃秀川,劉川,余傳杰,等.經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2015,28(21):2938-2939.

[7] 查四敏,吳江河,程劍,等.超聲定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(34):7210-7211.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.34.059