產后盆底功能障礙的中醫證素特征研究

劉倩+吳冬梅+張敏

摘要：目的 探討產后盆底功能障礙的證素分布特征及組合規律，闡釋其中醫病機及證候特點，為該病的中醫證候規范化研究提供依據。方法 選取262例產后盆底功能障礙患者，運用證素辨證方法，探究其病位證素、病性證素分布及組合規律。結果 常見病位證素為腎、胞宮、心神、肝；常見病性證素為氣不固、氣虛、氣滯、陽虛、氣陷。病位多為兩臟器、三臟器組合，以腎+心神、腎+胞宮多見。病位+病性證素組合以腎+心神+氣不固最常見。與腎相關的證候還可見腎氣虛、腎陽虛、腎陽氣虛、腎陰虛；與肝相關的證候為肝郁氣滯；與肝、腎二臟相關的證候為肝腎陰虛；與脾、腎相關的證候為中氣下陷、脾腎氣虛。結論 產后盆底功能障礙的病位主要在腎，涉及胞宮、心神、肝；病性以虛為主，重要病機為氣不固。

關鍵詞：產后盆底功能障礙；證素；分布；組合

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.12.004

中圖分類號：R271.91 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）12-0012-05

Study on Distribution Features of Syndrome Elements of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction LIU Qian1， WU Dong-Mei1， ZHANG Min2 （1. The Second Affiliated Hospital， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China； 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China）

Abstract： Objective To explore the distribution and combination rules of TCM syndromes of postpartum pelvic floor dysfunction patients； To interpret its pathogenesis and characteristics of TCM syndromes； To provide evidence for the TCM syndrome standardization study of the disease. Methods Totally 262 cases of postpartum pelvic floor dysfunction patients were included as the research objects. The distribution and combination rules of syndrome elements were analyzed by using the method of syndrome elements differentiation. Results The common syndrome elements of disease locations of postpartum pelvic floor dysfunction were kidney， uterus， mind and liver； the common syndrome elements of disease nature were insecurity of qi， qi deficiency， qi stagnation， yang deficiency and qi collapse. Usual form was two-viscera and three-viscera combination； the majority of combination were kidney+mind and kidney+uterus. The most common combination form of disease location and nature was kidney+mind+insecurity of qi. Moreover， there were other syndromes related to kidney， including kidney qi deficiency， kidney yang deficiency， dual vacuity of kidney yang and qi， kidney yin deficiency were associated with kidney syndromes； liver depression and qi stagnation was associated with liver； liver and kidney yin deficiency was associated with liver and kidney. Conclusion Kidney is the primary disease location of postpartum pelvic floor dysfunction， which also involves uterus， mind and liver. The main disease nature is deficiency， and insecurity of qi is the important pathology characteristic of this disease.

Key words： postpartum pelvic floor dysfunction； syndrome elements； distribution； combinationendprint

女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是指由于盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙

基金項目：福建省衛生廳青年科研課題（2014-2-32）

造成的疾患，主要表現為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和性功能障礙。國內流行病學調查表明，產后6周育齡期女性PFD發生率為25.08%～31.78%[1-2]；若涵蓋不同年齡段（15～86歲）女性，PFD發生率高達58.8%[3]。研究表明，妊娠、分娩是產后PFD重要的獨立發病因素，PFD患病率隨產次增加而上升[4-6]。因此，防治PFD應從產后開始。

產后PFD屬中醫學“遺溺”“小便不禁”“腸風”“便秘”“陰挺”“產腸不收”等范疇，中藥內服、外敷、針灸、推拿及中醫綜合治療臨床療效顯著[7-9]。但PFD癥狀、體征繁多，各醫家對其病機認識不一，辨證各異，且將壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂分開研究，忽視了其共同的發病基礎，缺乏規范的中醫辨證標準。本課題旨在運用證素辨證方法，探索產后PFD中醫證素分布規律，初步明確該病的中醫病機及證候特點，為產后PFD中醫證候規范化研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年8月-2016年8月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院住院分娩，并于產后42～60 d門診復查的產婦共1450例。經檢查后診斷PFD的患者262例，其中初產婦152例，經產婦110例；年齡21～42歲，平均年齡（29.40±3.68）歲；平均分娩孕周（39.60±1.13）周；剖宮產分娩101例，陰道分娩161例。本研究經福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會審批。

1.2 診斷標準

PFD應符合以下盆腔器官脫垂和/或壓力性尿失禁診斷。

采用國際尿控學會公布的POP-Q分類法[10]進行盆腔器官脫垂診斷。安靜環境下，受試者自主排空膀胱后取膀胱截石位，囑受試者做Valsalva動作（屏氣用力）進行定量測定。即利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁的6個點為指示點，與參照（0點）處女膜的關系來界定盆腔器官的脫垂程度。POP-Q定量測定結果為0～Ⅳ度：0度為無脫垂；Ⅰ度為脫垂最遠端在處女膜平面上>1 cm；Ⅱ度為脫垂最遠端在處女膜平面上<1 cm；Ⅲ度為脫垂最遠端超過處女膜平面>1 cm，但<陰道總長度-2 cm；Ⅳ度為下生殖道呈全長外翻，脫垂最遠端>陰道總長度-2 cm。

按照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南2017》[11]進行壓力性尿失禁診斷。當咳嗽、打噴嚏、大笑、運動或體位改變時發生不自主漏尿，產后6～8周內漏尿次數≥3次。

1.3 納入標準

①產后42～60 d，符合上述西醫診斷標準；②年齡20～45歲；③患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①伴泌尿系統感染及腎臟疾病病史者；②伴生殖道感染性疾病者；③合并急性感染性疾病或嚴重的呼吸、消化、循環、內分泌、血液疾病者。

1.5 研究方法

1.5.1 四診資料采集 參照《中醫主癥鑒別診療學》[12]及《中藥新藥臨床研究指導原則：第一輯》[13]對癥狀輕、中、重程度的定義，制定產后PFD四診資料采集表。包括患者一般情況、產次、分娩孕周、分娩方式、月經史及月經前后諸證、中醫四診信息。

1.5.2 證素辨證 根據《證素辨證學》[14]，以各癥狀要素的積分和閾值法確定證候及各個辨證要素的權重。以100作為通用閾值，各癥狀對各辨證要素貢獻度之和≥100時，即可診斷為辨證要素。每一癥狀的輕重，以中等程度為準，癥狀重時其定量診斷值乘1.5，癥狀輕時乘0.7。辨證時先分別將癥狀按提示的辨證要素進行累加，取超過閾值100的項目作為辨證診斷，將診斷結果有機結合，構成完整的證名診斷。

將研究對象四診資料中屬于某證素的貢獻度相加，貢獻度之和即為該證素積分。積分<70說明基本無病理變化；積分≥70說明存在病理變化。

1.5.3 人員培訓和質量控制 由經過統一培訓的2名中醫婦科主治醫師按標準進行四診信息采集。將患者各項資料錄入數據庫，由錄入人員和校核人員分別進行二次檢驗，確保數據完整準確。

1.6 統計學方法

采用福建中醫藥大學證素辨證系統[15]分析四診資料得出證素積分。采用SPSS21.0統計軟件錄入證素數據，對所得出的病位、病性證素進行分析。計數資料采用頻次（頻率）表示。

2 結果

2.1 病位證素分布情況

將積分≥70的證素納入統計分析，共提取病位證素7個，共計頻次430，常見病位證素（頻數分布比例>10%）4個，其中腎出現頻率最高，其次為胞宮、心神、肝。這4個病位證素合計頻次373，占總頻次的86.74%。同一患者證素有兼見，所以證素頻次之和>總病例數。詳見表1。

2.2 病性證素分布情況

病性證素13個，共計頻次334，其中虛性證素6項（氣不固、氣虛、陽虛、氣陷、陰虛、血虛），總頻次244，累計構成比73.05%；實性證素7項（氣滯、血瘀、濕、寒、痰、熱、血寒），總頻次90，累計構成比26.95%。頻率>10%的病性證素有氣不固、氣虛、氣滯、陽虛、氣陷，其中氣不固出現頻率最高，為32.44%。詳見表2。

2.3 常見病位證素與各病性證素組合規律

分析病位證素頻次可見，腎、胞宮、心神、肝證素頻次之和占總頻次的86.74%，表明這4個常見病位可覆蓋產后PFD的大部分病位信息。同時，若干證素可組合成多種證型，因此，分析常見病位證素（腎、胞宮、心神、肝）與各病性證素的組合方式，從辨病位入手進行中醫辨證，可達到執簡馭繁之效。常見病位證素與各病性證素組合共185個，組合形式見表3。endprint

產后PFD病位多為兩臟器、三臟器，又以腎+心神、腎+胞宮多見。除8例單一病位證素（胞宮），其余病位證素組合均包含腎。單一病位證素組合的證型為胞宮瘀滯、胞宮虛寒兼陰血虛，臨床較為少見。二病位+病性證素組合中，腎+心神+氣不固最為常見。三病位+病性證素組合中，脾+腎+胞宮+氣虛+氣陷形式出現頻率最高。并可見腎與氣虛、氣不固、陽虛、陰虛組合，肝與氣滯組合多見，肝、腎與陰虛關系密切，脾、腎多與氣虛、氣陷相關。

3 討論

3.1 產后盆底功能障礙病位證素特征

本研究顯示，產后PFD常見病位證素為腎、胞宮、心神、肝。從頻數分布看，腎出現頻率最高，故認為腎是產后PFD的最主要病位。因“胞絡者，系于腎”“足少陰之筋……循陰股，結于陰器”“胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出”。腎與子宮有直接的經絡聯系，盆腔器官功能與位置的固定與腎關系密切。若腎氣不固而下焦元氣虧虛，則沖任不固，帶脈弛縱，無力系胞，陰挺而滑脫。另外，腎主封藏，開竅于前后二陰，司二便，腎與膀胱相表里，膀胱的貯尿功能主要依靠腎氣固攝，排尿功能主要倚賴于腎和膀胱的氣化功能。如《素問·靈蘭秘典論篇》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”；《素問·宣明五氣篇》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”若腎氣虧虛，氣化失司，膀胱失約，在腹壓增加時尿液不受固攝而溢出。故凡先天不足，或房勞多產，或久病大病“窮必及腎”，導致腎的功能失常，可發生尿失禁及盆腔器官脫垂。

胞宮為中醫學對女性內生殖器的概稱，相當于西醫學的子宮、附件。沖、任、督三脈同起于胞中，帶脈環腰一周，絡胞而過，且胞絡、胞脈與心、腎相連。故胞宮與沖、任、督、帶關系密切，并直接或間接與臟腑、十二經脈相聯系。胞宮正常位置的維系，依賴于臟腑功能正常、沖任氣血和調，帶脈約束。若五臟六腑功能失調，沖任損傷，帶脈失約，則可累及胞宮，出現子宮脫垂、陰道前后壁脫垂。

產后PFD還與心神相關。本研究發現，產后PFD患者存在心神病變癥狀，如情緒低落、淡漠、憂郁焦慮、心神不安、失眠多夢、健忘、煩躁易怒、神志恍惚。據報道，50%～80%的產婦產后會經歷短暫輕微的憂郁，表現為哭泣、情緒波動、焦慮、悲傷、睡眠困難、注意力難于集中、易激惹等；而產后30 d抑郁陽性率為34.8%[16]；在發展中國家產后3個月15%～28%女性患產后抑郁癥[17-19]。故出現心神病變為產后婦女獨有特點。這與產后“多虛多瘀”的病理基礎相關。分娩是一個持續時間較長的體力消耗過程，分娩用力、出汗、產創、出血均易致亡血傷津，元氣受損；產后元氣虧虛，復因勞倦耗氣，導致氣虛血弱，神失所養；或氣虛無力運血，血滯成瘀，及產后胞宮瘀血停滯，敗血沖心，心神受擾。

產后PFD的發生亦與肝有關。陰器為肝之經脈循行所過，故陰器之病與肝密切相關。肝藏血，“主身之筋膜”（《素問·痿論篇》），筋膜附著于骨，聯結肌肉，影響肌肉收縮、舒張。肝之血液充盈，筋得其養，則筋強而能主其用，肌健而運動有力，如果肝之氣血衰少，筋失濡養，則筋軟失用，《素問·上古天真論篇》言：“肝氣衰，筋不能動。”PFD是由于盆底肌肉、韌帶損傷所導致，故肝不主筋亦為其病機。此外，肝臟疏泄條達也有利于水液代謝通暢。若肝氣郁結，疏泄失司，影響三焦水液運送及氣化功能，則成遺溺。

與傳統觀點不同，本研究中，脾并非主要病位證素，原因可能與所選擇的研究對象的年齡及脫垂程度有關。本研究中患者較年輕，盆腔器官脫垂POP-Q分度以Ⅰ度為主，Ⅱ度患者少，無Ⅲ度以上患者，Ⅰ度患者多無自覺癥狀，“脾”證素病理變化不明顯。其他研究也有類似結論，如李奕祺等[20]采用證素辨證方法，分析盆腔器官脫垂的證候特征、不同脫垂度證候差異，結果顯示，222例中絕經前患者占20.72%，絕經后患者占79.28%，盆腔臟器脫垂年齡分布以絕經后居多。不同脫垂度在脾氣下陷證型構成比差異顯著：POP-QⅠ度20例，均未見脾氣下陷證；Ⅱ度68例，僅14.71%出現脾氣下陷證；Ⅲ、Ⅳ度分別48.89%、72.73%表現為脾氣下陷證。

3.2 產后盆底功能障礙病性證素特征

本研究顯示，產后PFD常見病性證素以虛證為主，氣不固出現頻數最高，其次為氣虛、氣滯、陽虛、氣陷，表明氣不固是本病主要病理特點。其他研究也有相似結論，如王小紅等[21]對51例盆腔器官脫垂患者進行中醫證的規律研究，發現病性證素中氣虛、氣陷、氣滯、氣不固分別占100%、86.3%、54.9%、31.4%，認為氣虛、氣陷是盆腔器官脫垂的基本病理因素，貫穿盆腔器官脫垂始終。

氣的固攝作用，一方面能使體內氣血津液正常代謝運行，不至于脫失，如尿液、汗液、糞便等代謝廢濁之物適度固攝，使其有規律地排泄而不排泄無度。再者，氣的固攝還能固托內臟器官，使之保持位置固定而不下垂。氣不足可致氣固攝功能減退，故氣不固常以氣虛為基礎。先天稟賦不足，脾失運化，或分娩元氣損傷，或失血過多，氣隨血耗，以及年老腎氣、腎精不足均可導致氣虛，若不能及時恢復與補充，隨著氣虛逐漸加重，固攝無力，可發生盆腔器官脫垂、小便失禁。

3.3 常見病位證素與病性證素組合規律

證素是對疾病部位及性質作出的本質判斷，各種具體證名都是由相關證素按一定規則組合而成，了解其組合規律可為臨床治療和證候規范化研究提供依據。

從產后PFD主要病位證素的組合證候可看出，該病以虛證為主，所有組合證候中，腎+心神+氣不固組合形式出現頻率最高。與腎相關的證候還可見腎氣虛、腎陽虛、腎陽氣虛、腎陰虛，與肝有關的證候為肝郁氣滯，與肝、腎二臟相關證候的為肝腎陰虛，與脾、腎相關的證候為中氣下陷、脾腎氣虛。

綜上所述，產后PFD病位主要在腎，與胞宮、心神、肝密切相關，病性以虛為主，氣不固為其基本病機，腎氣不固可能為其發病關鍵。因此，從腎論治本病有重要意義，宜補腎固脫為主，注重養血疏肝、健脾。在產后這一特殊時期，PDF發病與心神有關，為其重要特點，應佐以寧心安神、疏肝解郁之法。產后PFD的證素分布在不同年齡、病程、病情輕重的患者可能不同，仍有待進一步研究。endprint

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（收稿日期：2017-05-04）

（修回日期：2017-06-19；編輯：季巍巍）endprint