達芬奇機器人與腹腔鏡根治性全胃切除術的近期療效對比

李蓋天，陳 鵬，徐 麟，劉宏斌

(1.甘肅中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州，730050；2.中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)

·論 著·

達芬奇機器人與腹腔鏡根治性全胃切除術的近期療效對比

李蓋天1，陳 鵬1，徐 麟2，劉宏斌2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州，730050；2.中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院)

目的探討達芬奇機器人與腹腔鏡根治性全胃切除術的療效。方法回顧分析2017年1月至2017年4月行根治性全胃切除術胃癌患者的相關資料，共篩選30例，其中15例行達芬奇機器人手術(機器人組)，15例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)。對比分析兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量及手術切緣等相關信息。結果機器人組術中出血量更少，清掃的胃周淋巴結更多，手術切緣距離更安全，但手術時間更長(P<0.05)。兩組術后拔除胃管時間、進食時間及肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論達芬奇機器人操作系統(tǒng)在根治性全胃切除術方面較腹腔鏡手術具有出血量減少、淋巴結清掃數(shù)量增加、可獲得更加安全的手術切緣及更快的術后康復等優(yōu)勢。

胃腫瘤；根治性全胃切除術；達芬奇機器人手術；腹腔鏡檢查；療效比較研究

胃癌是目前常見的消化道惡性腫瘤，已成為全球第四高發(fā)惡性腫瘤，其死亡率居全球第二，占全球惡性腫瘤死亡人數(shù)的8.8%[1]。而我國情況更加惡劣，據(jù)2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國每年胃癌新發(fā)病例數(shù)約68萬人，在全身惡性腫瘤中發(fā)病率位居第二，其中男性患者約48萬人，女性患者約20萬人；每年因胃癌而去世的患者約50萬，男性約34萬人，女性約16萬人，為我國第二大致死性疾病[2]。而對于胃癌的治療主要依靠外科手術，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前腹腔鏡技術已基本上在我國得到普遍推廣，并憑借創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)點，得到外科醫(yī)生的認可[3]。隨著科技的不斷進步，外科手術也在不斷提高，2000年7月，美國FDA正式批準達芬奇手術機器人系統(tǒng)應用于臨床外科手術治療。此后，各國專家及學者開始不斷熟悉并摸索這項新技術，并不斷對其安全性與可行性進行探索[4]。但由于其臨床應用仍處于發(fā)展階段，目前對其安全性與可行性的研究多立足于根治性遠側胃大部切除術，對根治性全胃切除術的研究相對較少。我們對比分析達芬奇機器人輔助下根治性全胃切除術及腹腔鏡下根治性全胃切除術的臨床資料，比較兩種術式的療效，探討達芬奇機器人輔助下根治性全胃切除術的實用性及應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月至2017年4月我科收治的行達芬奇機器人輔助下根治性全胃切除術的胃癌患者作為研究對象，以同期行腹腔鏡下根治性全胃切除術的胃癌患者為對照組，收集兩組臨床資料。納入標準：限期手術患者；術前經(jīng)胃鏡、病理及消化道鋇劑造影確診為胃癌；成功接受根治性全胃切除術。排除標準：心肺功能不全；有腦梗病史；存在手術禁忌證；腫瘤已發(fā)生轉移；中轉開腹。術前詳細向患者授權委托人及相關家屬說明達芬奇機器人與腹腔鏡手術的具體情況，由患者家屬自主決定手術方式，并簽署相應手術知情同意書。經(jīng)篩選后15例行達芬奇機器人手術(機器人組)，22例行腹腔鏡手術(腹腔鏡組)。

1.2 病例分組 以篩選出的接受達芬奇機器人手術患者的相關資料為模板，根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、腫瘤分期在腹腔鏡組中尋找相應的相似患者資料進行配對組成配對組，如果可選配對患者資料數(shù)≥2，則按隨機原則進行選擇配對；如此逐一為研究組尋找相應配對的對照組病例，最終獲得15對30例患者的資料信息，見表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)腫瘤直徑(cm)腫瘤分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期機器人組1558．73±9．7914122．42±2．735．72±2．782112腹腔鏡組1555．07±14．0710521．92±3．394．55±1．991014t值0．1030．4451．325P值0．4890．1690．6850．1520．598

1.3 治療方式 術前患者均接受相同的常規(guī)圍手術期處理，如胃鏡、病理、消化道鋇劑造影、肺功能檢查及心臟彩超等相關輔助檢查；血常規(guī)、血氣及生化等相關實驗室檢驗；消化道準備；胃管置入；補液；相應的護理措施及麻醉手段等。機器人組：分別于臍下2 cm、右側腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm及左腋前線肋緣下2 cm穿刺12 mm Trocar(觀察孔)及3枚8 mm Trocar(機械臂操作孔)，另外于左鎖骨中線平臍上2 cm穿刺12 mm Trocar作輔助操作孔。充分游離胃及周圍網(wǎng)膜組織，夾閉、離斷胃周滋養(yǎng)血管(胃網(wǎng)膜右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃右動脈、胃短動脈及胃后動脈)；操作中依照日本13版胃癌D2根治術的標準清掃胃周淋巴結。內(nèi)鏡下直線切割閉合器切斷十二指腸，將胃向上翻起，分離后壁粘連，充分裸化食管下端后用內(nèi)鏡下直線切割閉合器閉合，以備吻合；取上腹部正中6 cm切口入腹，距屈氏韌帶15 cm處切斷空腸，距遠側斷端40 cm處行空腸與近側斷端側側吻合，遠側斷端以管型吻合器行食管-空腸端側吻合。腹腔內(nèi)灌注無菌注射用水，清洗無滲血后吸盡腹腔內(nèi)液體，清點紗布及手術器械無誤，常規(guī)于肝下放置引流管一根，經(jīng)右側肋緣下切口引出并固定，逐層關腹，縫合切口，術畢。腹腔鏡組手術操作與達芬奇手術組相似，處理食管-胃聯(lián)合處時于食管上荷包預縫合一周，電鉤切開食管前壁，置入管狀吻合器釘砧座，收緊荷包線牢固固定后切斷食管，以類似機器人組的操作方式完成空腸-空腸側側吻合后行食管-空腸端側吻合。術中情況見圖1～圖6。治療過程中達芬奇機器人手術與腹腔鏡手術均遵循胃癌根治原則，充分切除原發(fā)灶、徹底清除胃周淋巴結、完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細胞[5]。

1.4 觀察指標 手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、切除標本上下切緣距瘤體距離、術后胃管拔除時間、術后首次進食時間、肛門排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間。

2 結 果

2.1 手術療效 機器人組術中出血量減少，清掃的胃周淋巴結更多，可獲得更安全的手術切緣距離，但手術時間更長(P<0.05)。見表2。

2.2 術后恢復情況 通過對患者術后相關數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，機器人組術后住院時間短于腹腔鏡組(P<0.05)；兩組術后拔除胃管時間、進食時間及肛門排氣時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

機器人組無術后并發(fā)癥發(fā)生，腹腔鏡組術后第4天發(fā)生1例吻合口瘺，術后第5天發(fā)生1例十二指腸殘端瘺，2例患者均經(jīng)持續(xù)負壓吸引-沖洗裝置治療后康復出院。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

圖1 腹腔鏡組：胃左動脈 圖2 達芬奇組：胃左動脈

圖3 腹腔鏡組：胃右動脈 圖4 達芬奇組：胃右動脈

圖5 腹腔鏡組：食管-空腸吻合口圖6 腹腔鏡組：Roux-en-Y吻合口

組別手術時間(min)術中出血量(ml)淋巴結清掃數(shù)量(n)上切緣距離(cm)下切緣距離(cm)機器人組264．00±31．80156．67±53．0048．53±10．353．33±1．878．93±2．41腹腔鏡組225．33±39．03243．33±113．6636．87±11．322．03±1．36．83±2．74t值2．795?2．6762．9442．2112．229P值0．0130．0170．0110．0410．037

組別胃管拔除時間(h)術后首次進食時間(d)肛門排氣時間(d)并發(fā)癥發(fā)生率(%)術后住院時間(d)機器人組17．64±4．521．56±1．021．45±1．32010．40±1．5腹腔鏡組21．32±6．782．03±1．521．76±1．462(13．33)15．33±8．72t值?1．749?2．103?0．610?2．158P值0．1240．0680．5730．4830．041

3 討 論

目前，腹腔鏡手術在臨床已得到廣泛應用，相較傳統(tǒng)開腹手術具有較多近期療效的優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快、術后生存質(zhì)量高等[6]；但其遠期療效并無明顯優(yōu)勢[7]。正如陳凜教授所說，腹腔鏡手術雖有眾多優(yōu)點，但受人為因素影響仍較多，術者的操作方式及患者體位等多種因素均對近期療效有一定影響，而達芬奇機器人操作系統(tǒng)可在一定程度上降低這些影響，同時機器人操作系統(tǒng)還具有三維成像、局部放大及多關節(jié)自由活動等功能，可極大程度上提高手術的精細程度及靈活性，利于避免臟器或血管損傷、提高淋巴結清掃的徹底性、使全腔鏡下消化道重建及吻合更加便捷[8]。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術，達芬奇機器人手術系統(tǒng)根治性全胃切除術具有一定優(yōu)勢，可在一定程度上減少術中出血量、增加淋巴結清掃數(shù)量、更易獲得比較安全的手術切緣，但具有手術時間較長、費用昂貴等缺點；而對患者術后恢復及并發(fā)癥發(fā)生率等未見明顯改善，這與大多數(shù)報道基本一致[9-13]。與根治性遠端胃大部切除術相比，根治性全胃切除術食管-胃連接處的離斷及消化道重建是操作要點、難點，處理困難且風險較大，臨床中有選擇劍突切除以擴大手術視野及手術操作范圍的方法[14]；而達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有獨特優(yōu)勢，可較輕松地處理此問題。淋巴結清掃也是對疾病治療的一種手段，文獻報道，淋巴結清掃不足是影響胃癌手術后患者預后的一個獨立危險因素，尤其Ⅲ期胃癌患者，較高的淋巴結清掃數(shù)量對預后具有較好作用[15]。且淋巴結清掃對胃癌患者術后化療方案的制定、預后及復發(fā)均具有一定的指導意義。從這些方面而言，達芬奇機器人手術系統(tǒng)相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術確實具有一定優(yōu)勢，可使患者獲益。

但整個操作系統(tǒng)仍存在一定缺點：(1)達芬奇機器人手術系統(tǒng)畢竟是機械性的操作模式，在整個手術過程中僅有視覺的感知而無觸覺的感知，手術過程很大程度上依賴于術者的解剖知識及手術技巧，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術，術中術者的機動性大大降低。(2)操作系統(tǒng)的靈活性大大提高，這也是一把雙刃劍，雖然可在很大程度上提高手術的精細程度，但靈活的操作要求對整個手術系統(tǒng)的穩(wěn)定性及安全性也是很大的挑戰(zhàn)，操作中很有可能因為術者過高的操作要求導致系統(tǒng)過負荷運作，同時又因為缺乏感知反饋，可能導致機械臂損傷，甚至手術中止、手術意外，這是其潛在風險。研究結果顯示，達芬奇機器人手術系統(tǒng)機械故障發(fā)生率約為2.4%[16]。(3)整個手術系統(tǒng)售價較高，且維護及損耗費用較高，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術，手術費用昂貴，這對醫(yī)院及患者均是較高的經(jīng)濟負擔；而目前國內(nèi)僅少數(shù)城市醫(yī)院安裝使用。

綜上所述，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在根治性全胃切除手術中有其獨特優(yōu)勢，但關于兩種術式優(yōu)缺點的報道較少，加之本研究病例數(shù)較少，如果有大數(shù)據(jù)的研究分析，相信可得出更具權威性的結果。目前，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在我國的應用越來越廣泛，臨床價值也得到越來越多的外科醫(yī)師認可。雖然目前此系統(tǒng)仍存在一定缺陷，但隨著科技的不斷進步及臨床醫(yī)師對其熟悉程度的不斷加深，相信不久可為胃癌及其他疾病患者帶來更多獲益。

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(英文編輯：程玉剛)

Comparisonoftheshort-termefficacyinradicaltotalgastrectomybythemethodofDaVinciroboticandlaparoscopicsurgery

LIGai-tian1,CHENPeng1,XULin2,etal.
1.ClinicalMedicalCollege,GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730050,China;2.LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryAreaCommandofChinesePeople'sLiberationArmy

Objective:To investigate the curative effect of Da Vinci robotic and laparoscopic surgery in radical total gastrectomy.MethodsClinical data of patients with gastric cancer who underwent radical total gastrectomy from Jan.2017 to Apr.2017 were retrospectively analyzed.The information of 30 patients were screened,15 patients were in robotic group and 15 patients were in laparoscopic group.Comparative analysis was made in the information of operation time,intraoperative blood loss,number of harvested lymph node,surgical margin and so on.ResultsThe robotic group had the advantages of less intraoperative bleeding,more perigastric lymph nodes harvested and safer surgical margin distance compared with laparoscopic group,but operation time was longer (P<0.05).There was no significant difference in the time of gastric tube removal,feeding and anal ventilation after surgery (P<0.05).ConclusionsCompared with laparoscopic surgery,Da Vinci robotic radical total gastrectomy has the advantages of less intraoperative bleeding,more harvested lymph nodes,safer surgical margin and faster postoperative rehabilitation.

Stomach neoplasms;Radical total gastrectomy;Da Vinci robotic surgery;Laparoscopy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)10-0721-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.10.721

劉宏斌，E-mail:liuhongbin999@163.com

李蓋天(1991—)男，甘肅中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院研究生在讀，中國人民解放軍蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院普通外科住院醫(yī)師，主要從事胃腸外科腫瘤疾病診治方面的學習。

R735.2

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2017-05-11)