指屈肌腱損傷患者在術后采用不同生物防粘連膜預防肌腱粘連的效果對比

蔣 科，蔣 勇，丁文星，賈家猛，張建光，杜 鵑，陳 路

(川北醫學院附屬醫院骨科,四川 南充 637000)

指屈肌腱損傷患者在術后采用不同生物防粘連膜預防肌腱粘連的效果對比

蔣 科，蔣 勇，丁文星，賈家猛，張建光，杜 鵑，陳 路?

(川北醫學院附屬醫院骨科,四川 南充 637000)

目的：對比分析為進行手術治療的指屈肌腱損傷患者采用不同生物防粘連膜預防肌腱粘連的效果。方法：將2015年7月至2016年7月川北醫學院附屬醫院骨科收治的29例指屈肌腱損傷患者隨機分為對照組、透明質酸試驗組、殼聚糖試驗組及聚乳酸試驗組。為各組患者在傷后8小時內施行指屈肌腱縫合術。完成手術操作后，不為對照組患者使用生物防粘連膜包裹吻合口，為透明質酸試驗組患者使用透明質酸生物防粘連膜包裹吻合口，為殼聚糖試驗組患者使用殼聚糖生物防粘連膜包裹吻合口，為聚乳糖試驗組患者使用聚乳糖生物防粘連膜包裹吻合口。在術后的第4周、第8周及第12周對比觀察各組患者的手術效果及其患指的總主動活動度(TAM)。結果：經治療，各組患者的傷口均一期閉合。各試驗組患者均未對其所用的生物防粘連膜產生臨床免疫反應，均未出現感染、患指屈曲攣縮、肌腱再斷裂等情況。與對照組患者相比，在術后的第4周各試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。與殼聚糖試驗組患者相比，在術后的第4周透明質酸試驗組患者、聚乳糖試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后的第4周透明質酸試驗組與聚乳糖組試驗組的TAM相比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，在術后的第8周各試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后的第8周各試驗組患者的TAM相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，在術后的第12周各試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后的第12周各試驗組患者的TAM相比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：為指屈肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術后為其早期應用生物防粘連膜能有效減少肌腱粘連的發生，促進傷指功能的恢復。與使用含殼聚糖的生物防粘連膜相比，為指屈肌腱損傷患者在施行指屈肌腱縫合術后使用含透明質酸或聚乳糖的生物防粘連膜為其預防肌腱粘連的早期效果較好。為此病患者施行指屈肌腱縫合術后使用含有殼聚糖、透明質酸、聚乳糖的生物防粘連膜為其預防肌腱粘連的遠期效果相近。

肌腱粘連;生物防粘連膜;透明質酸;殼聚糖;聚乳酸

近年來，雖然外科手術技術及術后康復技術得到長足的進步，但肌腱損傷修復后肌腱粘連的防治難度仍較高。研究發現，在受損肌腱的吻合口周圍放置含特定成分的生物防粘連膜，可降低術后肌腱粘連的發生率[1]。目前，臨床上所用生物防粘連膜的成分主要為透明質酸、殼聚糖及聚乳酸。關于這些生物防粘連膜臨床效果的對比，臨床上尚缺乏相關的研究。本研究主要比較使用含有透明質酸、殼聚糖、聚乳酸的醫用生物防粘連膜預防屈指肌腱損傷修復后粘連的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象的來源及基本情況

本研究中的29例患者均為2015年7月至2016年7月川北醫學院附屬醫院骨科收治的指屈肌腱損傷患者。本次研究已通過我院倫理審查委員會的審核。本研究中的患者均自愿參與本次研究，均在術前簽署了知情同意書。將這些患者隨機分為對照組、透明質酸試驗組、殼聚糖試驗組及聚乳酸試驗組。各組患者的一般資料相比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。各組患者的基本資料見 表1。

表1 本研究中患者基本資料的分析

1.2 生物防粘連膜的選擇

含有透明質酸的生物防粘連膜：可吸收止血膜（北京大清生物技術有限公司提供）。含有殼聚糖的生物防粘連膜：醫用殼聚糖膜（上海其勝公司提供）。含有聚乳酸的生物防粘連膜：聚-DL-乳酸可吸收性防粘連膜（成都迪康公司提供）。

1.3 納入標準

1）年齡為 20～60 歲。2）病情被確診為手掌部（指屈肌腱）急性損傷，需采用指屈肌腱縫合術進行治療。3）在術前未患指關節疾病且指關節的主被動活動能力較好。4）術后能接受定期的隨訪，能在醫務人員的指導下進行功能鍛煉。5）同意參加本次研究，并簽署了知情同意書。

1.4 排除標準

1）年齡小于20歲或大于60歲。2）在傷前患有免疫性疾病、關節炎等可影響關節活動度的疾病。3）患有慢性病，正在服用藥物進行治療。4）正在進行放化療或服用免疫抑制劑。5）處于妊娠期或哺乳期。6）正在參與其他臨床試驗。7）不能堅持接受術后隨訪。8）研究者認為其不適合參與本次臨床研究。

1.5 治療方法

為各組患者在傷后8小時內施行指屈肌腱縫合術，手術方案是：對各組患者進行臂叢神經阻滯麻醉，在其上臂近端綁止血帶，用肥皂水刷洗傷口周圍的皮膚三遍，用生理鹽水反復沖洗傷口，用安爾碘消毒傷口。對創面進行徹底清創，再次用生理鹽水反復沖洗傷口。在傷口的近端與遠端適當將其延長。找出斷裂屈指肌腱的兩端，用針頭橫穿并固定斷端。在無張力的前提下采用強生4-0號肌腱縫線，用改良 Kessler 法縫合肌腱。在縫合后應使肌腱斷端表面光滑平整且無肌腱纖維外露。用9-0無損傷尼龍線間斷內翻縫合肌腱外膜，盡量保留和修復滑車及腱鞘。在松開止血帶并進行徹底止血后，處理合并發生的神經或血管損傷。用生理鹽水清洗縫合后的肌腱。不為對照組患者使用生物防粘連膜包裹吻合口。為透明質酸試驗組患者使用透明質酸生物防粘連膜包裹吻合口，為殼聚糖試驗組患者使用殼聚糖生物防粘連膜包裹吻合口，為聚乳糖試驗組患者使用聚乳糖生物防粘連膜包裹吻合口。在清點敷料及器械無誤后，用0號慕絲線間斷縫合傷口，用無菌敷料進行包扎。在術后為各組患者使用石膏將其患指固定于屈指肌腱的松弛位。在術后4周為各組患者拆除石膏托，并指導其進行手指主被動屈伸鍛煉。

1.6 觀察指標與療效判定標準

在術后對比觀察各組患者傷口的局部皮膚有無炎癥反應。在術后的第4周、第8周及第12周對比觀察各組患者患指的總主動活動度(Total active movement, TAM)。根據《中華醫學會手外科學會手部肌腱修復后評定標準》的規定，采用手指總主動活動度系統評定法[2]評估患者指屈肌腱修復后指功能恢復的情況及發生肌腱粘連的情況，進而將其療效分為優、良、可及差。

1.7 統計學方法

采用 SPSS13.0 統計軟件對本研究中的數據進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

經治療，各組患者的傷口均一期閉合。在術后2周內，各組患者均因傷口疼痛腫脹而出現患指主被動活動受限的情況。在術后2周后，隨著疼痛和腫脹癥狀的逐漸消失，各組患者進行患指主被動活動的范圍逐漸增加。各試驗組患者均未對其所用的生物防粘連膜發生臨床免疫反應，均未出現感染、患指屈曲攣縮、肌腱再斷裂等情況。各組患者在術后的第4周、第8周及第12周進行TAM檢測的數據見圖1。在術后的第12周，對照組6例患者（9根受損肌腱）中療效為優的患者有1例、療效為良的患者有2例、療效為可的患者有3例。在術后的第12周，透明質酸組8例患者（9根受損肌腱）中療效為優的患者有4例、療效為良的患者有3例。在術后的第12周，殼聚糖組8例患者（10根受損肌腱）中療效為優的患者有6例、療效為良的患者有2例。在術后的第12周，聚乳酸組7例患者（9根受損肌腱）中療效為優的患者有4例、療效為良的患者有2例、療效為可的患者有1例。與對照組患者相比，在術后的第4周各試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。與殼聚糖試驗組患者相比，在術后的第4周透明質酸試驗組患者、聚乳糖試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后的第4周透明質酸試驗組與聚乳糖組試驗組的TAM相比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，在術后的第8周各試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后的第8周各試驗組患者的TAM相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組患者相比，在術后的第12周各試驗組患者的TAM均較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術后的第12周各試驗組患者的TAM相比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 各組患者在術后不同時間點TAM的比較

3 討論

屈指肌腱損傷患者在進行指屈肌腱縫合術后其愈合的屈指肌腱可能發生粘連，導致其手指功能恢復不良。這是手外科醫生亟需解決的一大難題。在臨床上，可用于進行肌腱損傷修復的生物或合成材料較多[3]，但效果并不確切。近年來，國內外關于生物防粘連膜的研究熱點主要集中在含透明質酸、殼聚糖和聚乳酸的生物防粘連膜。透明質酸(Sodium hyaluronate)富含于疏松的結締組織及滑液中，具有高分子的纖維網絡結構，可在組織表面起到潤滑的作用，從而有效減少瘢痕的形成及纖維化的發生[4]。多項研究表明，透明質酸能促進成纖維細胞合成III型膠原，使膠原纖維變細并排列規則，從而有效減少肌腱損傷修復后粘連，而不會影響肌腱愈合[5-6]。殼聚糖(Chitosan)又被稱為幾丁糖，具有良好的生物可降解性和生物相容性，在生物體內可被溶菌酶等酶解成低聚糖，其降解產物可被生物體完全吸收。蔣科等[7]用殼聚糖膜修復兔屈指肌腱損傷和預防受損屈肌腱術后粘連，取得了較好的效果。用殼聚糖預防肌腱損傷修復后粘連的效果良好，已在手外科得到廣泛的應用。聚乳酸的主要成分為聚-DL-乳酸(Polylactic acid)。多項研究表明，聚-DL-乳酸具有預防肌腱粘連的作用[8]，并可為肌腱的滑動提供光滑的組織床。在受損肌腱進行修復的早期，肌腱膜與肌腱之間會留有間隙，其中會充滿周圍組織滲出的組織液及血液。這些組織液及血液能為肌腱的愈合提供豐富的營養，促進肌腱的內源性愈合，并能有效阻斷肌腱的外源性愈合，從而取得既不影響肌腱愈合，又能防止肌腱粘連的目的。臨床實踐證實，在肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術后使用含透明質酸、殼聚糖、聚乳酸的生物防粘連膜預防肌腱粘連的遠期效果相當，而且不會引起嚴重的免疫炎癥反應。

本研究的結果顯示，為指屈肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術后為其早期應用生物防粘連膜能有效減少肌腱粘連的發生，促 進傷指功能的恢復。與使用含殼聚糖的生物防粘連膜相比，為指屈肌腱損傷患者施行指屈肌腱縫合術后使用含透明質酸或聚乳糖的生物防粘連膜預防肌腱粘連的早期效果較好。為此病患者施行指屈肌腱縫合術后使用含殼聚糖、透明質酸、聚乳糖的生物防粘連膜預防肌腱粘連的遠期效果相近。

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Comparison of the effects of different biological membrane in preventing the adhesion of the flexor tendon for patients of tendon injury after operation

Jiang Ke Jiang Yong Ding Wenxing Jia Jiameng Zhang Jianguang Du Juan Chen Lu
Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College

Objective∶ To compare the effects of different biological membrane in preventing the adhesion of the flexor tendon for patients of tendon injury after operation. Methods∶ According to principles of randomized controlled, the patients were divided into four groups∶ the control group, the sodium hyaluronate group,the chitosan group and the polylactic acid group.We did operation for all patients in 8 hours after injury .After operation, we apply sodium hyaluronate , chitosan and polylactic acid for corresponding group but don’t apply biological membrane for control group. At the 4th week, the 8th week and the 12th week after operation, compare efficacy of operation of each group and TAM of patients. Results∶ After treatment,the operative incision of all group are healed in one stage. All the groups didn’t occurred immune response,infection, flexion contracture and tendon refracture. At the 4th week, compare with control group,TAM of other 3 groups are higher(P＜0.05).Comapare with chitosan group, TAM of sodium hyaluronate group and polylactic acid group are higher (P＜0.05).At the 8th week,compare with control group, difference on TAM of other 3 group have no statistical significant(P＞0.05).At the 12th week, difference on TAM of other 3 group have no statistical significant(P＞0.05).Conclusion∶Apply biological membrane in preventing the adhesion of the flexor tendon for patients of tendon injury after operation can decrease occurrence of tendon adhesions effectively.Compare with chitosan biological membrane, early effect of sodium hyaluronate membrane and polylactic acid membrane are better. Long-term effect of this 3 kinds of biological membrane are similar.

tendon adhesion; biological membrane; sodium hyaluronate; chitosan; polylactic acid

R61

B

2095-7629-（2017）15-0118-03

本課題由四川省醫學會創傷專項課題資助（No：2015GK007）

蔣科，1981年出生，男,漢族,江蘇溧陽人，碩士，主治醫師，E-mail：jiangke2010@ymail.com

＊通訊作者：陳路，E-mail：20359251@qq.com