血栓彈力圖預測老年重癥患者血栓發生的敏感度及特異度

羅蔓琳 趙佳麗 楊 潔 白 帆

(云南省第二人民醫院輸血科，云南 昆明 650021)

血栓彈力圖預測老年重癥患者血栓發生的敏感度及特異度

羅蔓琳 趙佳麗 楊 潔 白 帆

(云南省第二人民醫院輸血科，云南 昆明 650021)

目的探討血栓彈力圖(TEG)預測老年重癥患者血栓發生的敏感度與特異度的臨床應用價值。方法選取該院重癥監護室(ICU)于2015年10月至2016年12月收治的200例重癥患者進行回顧性分析，均接受TEG、常規凝血功能指標檢測及血小板計數(PLT)檢查，對TEG參數、凝血4項指標、PLT所得結果進行相關性分析，并對TEG、常規凝血功能指標預測敏感度、特異度進行評價。結果TEG參數凝血反應時間(R)與凝血酶原時間(PT)無相關性，與活化部分凝血活酶時間(APTT)呈正相關，TEG參數凝血形成時間(K)與纖維蛋白原(Fib)、PLT呈負相關，TEG參數最大凝塊強度(MA)與Fib、PLT呈正相關，TEG參數凝固角(Angle)與Fib、PLT呈正相關(均Plt;0.05)；TEG參數R、K、MA、Angle與D-二聚體(D-dimer)均無相關性(Pgt;0.05)；TEG參數R與K呈正相關，MA、Angle與K均呈負相關，MA與R呈負相關，MA與Angle呈正相關，Angle與R呈負相關(均Plt;0.05)；TEG、常規凝血功能指標預測血栓敏感度均lt;50.0%，但TEG參數預測特異度高于常規凝血功能指標。結論TEG預測老年重癥患者血栓發生的敏感度較低，特異度較高，能降低血栓發生誤診風險，具有一定指導意義，且與常規凝血功能指標無法相互替代，實際應用需與臨床、實驗室檢測結合進行綜合考慮。

血栓彈力圖；重癥；血栓；敏感度；特異度

重癥患者接受綜合治療后易發生凝血異常，影響治療與預后〔1〕。研究發現，重癥患者多處于血液高凝狀態，常伴有血栓栓塞性疾病，并發癥較多，且高凝狀態多缺乏臨床癥狀，需經實驗室檢查診斷，但實際工作中重癥患者高凝狀態尚未得到臨床醫師高度重視，多在患者出現血栓等并發癥時才開展凝血功能檢查〔2〕。凝血過程較為復雜，常涉及多種因子的互相作用，常規凝血檢測是目前臨床檢查常用手段，包括血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-dimer)等指標，與病情發生、發展存在一定關系〔3〕。血栓彈力圖(TEG)具有操作簡便、準確度高等優勢，能在短時間內獲得準確結果，且結果能長時間保留，能客觀反映血凝塊形成過程，但在臨床實際應用中尚處于發展階段〔4〕。本研究為提高老年重癥患者血栓發生預測敏感度、特異度，對TEG應用效果進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取云南省第二人民醫院重癥監護病房(ICU)于2016年6月至2017年3月收治的200例重癥患者，其中男116例，女84例；年齡60～80〔平均(70.6±8.4)〕歲；疾病類型：乳腺癌36例，肺癌58例，消化系統瘤75例，生殖系統瘤5例，其他26例。納入標準：①均經臨床檢查確診為重癥患者；②年齡60～80歲；③臨床資料完整；④本研究經本院倫理委員會批準；⑤知情同意。排除標準：①存在嚴重性肝腎功能異常、遺傳性疾病、獲得性血液系統疾病、先天性凝血功能紊亂、自身免疫系統疾病等情況；②預先應用抗凝劑、鼠藥中毒者；③因自身原因無法參加或完成研究者。

1.2方法

1.2.1常規凝血功能指標檢測 所有患者在入院接受治療時均接受常規凝血功能指標檢測，在清晨空腹狀態下采集2～3 ml靜脈血，放入0.3 ml枸櫞酸鈉抗凝劑中并充分混勻，3 000 r/min離心15 min，將血漿取出，并在2 h內應用全自動凝血分析儀開展乳膠凝集試驗檢測，操作均嚴格根據說明書執行。

1.2.2血小板檢測 所有患者在清晨空腹狀態下采集2～3 ml靜脈血，放入抗凝劑中充分混勻后，于2 h內采用全自動細胞分析儀對血小板計數(PLT)進行檢測。

1.2.3TEG 所有患者在清晨空腹狀態下采集2～3 ml靜脈血，于2 h內采用TEG儀及配套試劑、軟件實施檢測。取枸櫞酸鹽抗凝全血1 ml放入含有高嶺土無菌管內，輕輕上下顛倒混勻5次，室溫下靜置5 min，在TEG儀杯架上安裝含有20 μl氯化鈣(0.2 mol/L)的普通反應杯，吸取與高嶺土混勻后的全血340 μl放入普通反應杯中進行檢測，所有操作嚴格按照TEG說明書執行。

1.3觀察指標 檢測指標正常范圍：PT：9.8～12.8 s，APTT：25.1～36.5 s，Fib：2.0～4.0 g/L，D-dimer：lt;0.3 mg/L，凝血反應時間(R)：5.0～10.0 min，凝血形成時間(K)：1.0～3.0 min，最大凝塊強度(MA)：50.0～70.0 mm，凝固角(Angle)：53°～72°，PLT：(100～300)×109/L。

1.4統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行χ2、t檢驗、Pearson和Spearman相關分析。

2 結 果

2.1常規凝血指標 PT值為(11.6±1.4)s，APTT值為(32.4±6.2)s，Fib值為(3.1±1.5)g/L，D-dimer值為(1.6±0.7)mg/L，PLT值為(201.6±43.2)×109/L。

2.2TEG指標 R值為(5.1±0.8)min，K值為(1.5±0.1)min，MA值為(64.3±5.4)mm，Angle值為(70.6±2.8)°。

2.3凝血功能指標與TEG指標相關性 TEG參數R與PT無相關性(Pgt;0.05)，與APTT呈正相關，K與Fib、PLT呈負相關，MA與Fib、PLT呈正相關，Angle與Fib、PLT呈正相關(均Plt;0.05)；TEG參數R、K、MA、Angle與D-dimer均無相關性(Pgt;0.05)。見表1。

表1 常規凝血功能指標與TEG圖參數相關性

2.4TGE參數相關性 TEG參數R與K呈正相關(r=0.540,P=0.000)，MA、Angle與K均呈負相關(r=-0.827，-0.987，均P=0.000)，MA與R呈負相關(r=-0.258，P=0.000)，MA與Angle呈正相關(r=0.791,P=0.000)，Angle與R呈負相關(r=-0.596,P=0.000)。

2.5TEG與常規凝血檢測預測血栓發生敏感度、特異度 200例患者中出現血栓14例，TEG、常規凝血功能指標預測血栓敏感度均lt;50.0%，其中PT 46.4%，APTT 39.1%，Fib 47.9%,PLT 29.0%,R 15.9%，K 17.4%,MA 30.4%,Angle 24.7%。但TEG預測特異度高于常規凝血功能指標檢測，其中PT 64.5%，APTT 74.2%，Fib 80.6%，PLT 54.8%，R 87.1%，K 80.7%，MA 74.2%，Angle 77.5%。

3 討 論

目前，臨床診斷醫學針對血液高凝狀態尚無統一標準，凝血功能傳統檢查僅能反映凝血過程的某一時段，無法反映凝血過程全貌。TEG圖是血栓彈力儀描繪的特殊圖形，能反映血液凝固的動態變化，可動態描記凝血全過程，評價機體凝血功能〔5〕。

TEG圖參數R時間主要用于反映凝血因子質量，若R值減少表示血液凝固性增加，R值增加則表示凝血因子活性降低或提示存在抗凝劑〔6〕。本研究結果顯示，R與APTT相關性呈正相關，但相關性較低。分析原因在于TEG主要作用是分析全血凝血功能，常規凝血功能指標檢查僅是檢測抗凝全血后分離得到的血漿內部分凝血因子功能，從而導致兩者相關性減弱。R與PT無相關性，可能是重癥患者處于高凝狀態期間，損傷內皮細胞對凝血系統的相關影響高于癌細胞自身促凝作用；或是PT檢測與TF活化的外源性凝血旁路有關，TEG旁路是高嶺土引起，高嶺土無TF，故R時間難以切實表現外源性凝血過程，TEG和常規凝血功能指標使用的激活物存在差異，導致凝血過程不一樣，可造成R與PT無相關性。K是血凝塊形成至20 mm所用時間，代表其網織速度，且K值降低多與Fib提高有關，PLT作用表現較為微弱，應用抗凝劑可導致K值延長〔7〕。TEG參數Angle角主要反映血凝塊形成的相關動力學原理，和K值呈高度負相關，兩者能共同反映血凝塊形成期間Fib、血小板相關作用，于低凝狀態下可能無法獲得凝血形成時間，但能在曲線圖上正確、直觀地反映凝固角，適用于測定Fib出現、交聯相關速度，能顯示Fib水平程度〔8〕。TEG參數MA值主要作用是反映PLT經膜糖蛋白黏附后形成血凝塊最大強度及穩定性，易受Fib、PLT功能及數量多重影響〔9〕。本研究結果提示，MA主要由纖維蛋白原、血小板的質、量決定，且由內源性、外源性凝血途徑內凝血因子決定。MA和R呈高度相關，提示凝血酶生成對PLT活化具有決定性作用；因此，參照MA值對PLT功能判定時需與Fib、凝血因子結合進行綜合判斷。若凝血因子水平較低，且PLT功能、數量無異常，血凝塊形成難度較大，結果表明MA減少；若凝血因子活性表現正常，但PLT功能、數量降低，凝血酶生成不佳，結果可表示為R延長〔10〕。

高凝狀態是多種因素導致的血管凝血及抗凝、纖容、PLT等血液流變學的平衡紊亂動態性失衡，使血液處于高凝狀態，促使人體血栓發生〔11〕。凝血功能異常是重癥患者常伴有的一種并發癥，易增加重癥患者病死風險。臨床檢測敏感度越低則漏診風險增加，特異性越高則誤診風險降低。本研究顯示，TEG參數對重癥患者血栓發生的敏感度較低，特異度較高，而常規凝血功能指標預測重癥患者血栓發生敏感度、特異度均較低；提示TEG檢測特異度高于常規凝血功能指標，誤診血栓發生可能性較小，但TEG檢測與常規凝血功能指標無法相互替代，需與患者具體臨床癥狀、實驗室指標結合進行綜合考慮。但本研究未對兩者聯合檢測進行分析，且TEG儀器引進、應用時間較短，臨床應用存在一定不足，在凝血狀態評估、監測抗血栓藥物方面仍存在很大研究空間，后面需對TEG測定凝血狀態即時性進行進一步改進，并與臨床解讀監測結果結合。

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4穆 恩，劉志永，馬曉春.血栓彈力圖在重癥加強治療病房中的應用〔J〕.中華危重病急救醫學，2016;28(5)：474-7.

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10武紅霞，張 俠.血栓彈力圖在凝血系統中的臨床應用〔J〕.微循環學雜志，2015;25(3)：76-8.

11Khorana AA.The wacky hypercoagulable state of malignancy〔J〕.Blood，2015;126(4)：430-1.

〔2017-05-22修回〕

(編輯 袁左鳴)

R364.1+5

A

1005-9202(2017)22-5603-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.052

羅蔓琳(1964-)，女，副主任技師，主要從事臨床輸血方面研究。