降鈣素原與肺部感染多重耐藥鮑曼不動桿菌患者病情程度的相關性

肖 洋 趙鳴雁

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 黑龍江省醫院南崗院區，黑龍江 哈爾濱 150000)

·呼吸、消化系統疾病·

降鈣素原與肺部感染多重耐藥鮑曼不動桿菌患者病情程度的相關性

肖 洋 趙鳴雁

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院 黑龍江省醫院南崗院區，黑龍江 哈爾濱 150000)

目的評價血清降鈣素原(PCT)與肺部感染多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)患者病情嚴重程度的相關性。方法肺部感染MDRAB病人116例，于入院第1、3、7天檢測血清PCT，按肺炎嚴重度指數(PSI)分為低危組、中危組和高危組，比較不同組的PCT水平及其隨時間的變化，并對PCT與PSI的相關性進行Spearman相關分析。結果低危組(41例)占35.34%，中危組(56例)占48.28%，高危組(19例)占16.38%。入院時高危組的PCT陽性率為89.47%，顯著高于中危組(75%)與低危組(26.83%，Plt;0.05)；隨治療時間的延長，各組血清PCT水平均呈明顯下降趨勢(Plt;0.05)；Spearman相關分析顯示，PCT與PSI分值呈較強的正相關(r=0.727，Plt;0.05)。結論血清PCT與肺部感染MDRAB患者的病情嚴重程度呈正相關，監測其PCT水平能指導治療及評估預后。

降鈣素原；多重耐藥鮑曼不動桿菌；肺部感染

鮑曼不動桿菌(Acinetobacter Baumannii) 是一種不發酵糖類的革蘭陰性桿菌，是導致醫院內感染最主要的條件致病菌之一，在重癥監護病房(ICU)危重癥病人中的感染率比較高。近年來，多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)感染率增長非常迅速，使MDRAB幾乎變為ICU的標志性細菌。肺部感染MDRAB是臨床常見的呼吸系統危重疾病，老年人是MDRAB的主要侵犯對象，由于機體免疫力下降，加之致病菌MDRAB的多重耐藥性，使病人預后較差。血清降鈣素原(PCT)是一類無激素活性糖蛋白的降鈣素前肽物質,也是一種急性時相反應蛋白，在機體局限及全身性感染時血清水平明顯上升，是反映細菌感染及全身炎癥反應嚴重程度的敏感指標，對評價嚴重細菌感染性疾病的預后具有較高的靈敏度與特異度。本研究擬分析肺部感染MDRAB患者的PCT與其肺部感染嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年12月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院呼吸科收治的老年MDRAB致肺部感染病人116例，男52例、女64例，年齡61～79〔平均(63.27±6.83)〕歲，急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ為(22.58±3.24)分，住院時間(13.23±4.35)d。合并基礎疾病情況：高血壓46例、支氣管哮喘37例、慢性阻塞性肺疾病31例、冠心病27例、糖尿病23例。

1.2納入與排除標準 納入標準：年齡gt;60歲，均符合2016年《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》中肺炎診斷標準〔1〕，MDRAB感染的定義符合2012年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》中的相關診斷標準〔2〕，所有對象均簽署知情同意書。排除標準：排除嚴重心、肝、腎功能不全患者、惡性腫瘤患者、外科手術患者、醫療護理相關性肺炎患者、自動出院或住院24 h之內死亡的肺部感染患者。本研究獲得醫院倫理評審委員會批準。

1.3檢測方法 以病例入院時起第1、3、7天分別采血進行PCT檢測。抽取空腹靜脈血5 ml,5 000 r/min離心10 min，取上清液,保存于-70℃冰箱內,統一使用半定量膠體金免疫色譜法測定PCT,試劑盒購自德國BRAHMS公司,嚴格根據試劑盒說明書進行操作,檢測結果分為四級：lt;0.5 ng/ml、≥0.5 ng/ml且lt;2.0 ng/ml、≥2.0 ng/ml且lt;10 ng/ml、≥10 ng/ml,以PCT≥0.5 ng/ml為陽性〔3〕。

1.4研究方法 所有肺部感染病例根據肺炎嚴重度指數(PSI)分為Ⅰ、Ⅱ級：PSI分值≤70分；Ⅲ級：PSI分值71～90分；Ⅳ級：PSI分值91～130分；Ⅴ級：PSI分值gt;130分。其中Ⅴ級為高危組，Ⅲ、Ⅳ級為中危組、Ⅰ、Ⅱ級為低危組〔4〕。CURB-65評分〔5〕：年齡gt;65歲、收縮壓lt;90 mmHg、呼吸頻率gt;30次/min、尿素氮gt;7 mmol/L、意識障礙各計1分，并計算總分。記錄病人靜脈抗生素使用時間、住院時間、住院費用等資料。

1.5統計學分析 應用SPSS21.0軟件，計量資料多組間比較用單因素方差分析；對多個不同時間的數據采用重復測量數據的方差分析，相關性分析采用Spearman相關分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1基線特征與治療情況比較 116例肺部感染患者中，低危組占35.34%，中危組占48.28%，高危組占16.38%，患者均治愈出院。不同組別的性別、年齡與基礎疾病數目差異均無統計學意義(Pgt;0.05)，而3組PSI評分、CURB-65評分、靜脈抗生素使用時間、住院時間、住院費用差異均有統計學意義(Plt;0.05)，見表1。

表1 3組對象的基線特征與治療情況比較

2.23組治療前血清PCT水平比較 治療前高危組PCT陽性率顯著高于中危組及低危組(Plt;0.05)，見表2。

表2 3組治療前血清PCT水平比較〔n(%)〕

2.33組治療不同時間血清PCT水平比較 3組隨著治療時間的延長，血清PCT水平均呈明顯下降趨勢，重復測量方差分析顯示，各組治療第1、3、7天血清PCT水平總體差異均有統計學意義(Plt;0.05)；從各時間點來看，高危組治療第1、3、7天PCT值均為3組中最高水平，而低危組PCT值均為3組中最低水平；3組第1、3、7天血清PCT水平差異均有統計學意義(Plt;0.05)，見表3。

表3 3組對象治療不同時間血清PCT水平比較

1)重復測量方差分析；2)單因素方差分析

2.4血清PCT與肺部感染MDRAB嚴重程度的相關性 血清PCT與PSI分值呈較強的正相關(Plt;0.05)，低、中、高組PSI分值及總PSI分值與PCT相關(r=0.742、P=0.032；r=0.836、P=0.027、r=0.616，P=0.039；r=0.727，P=0.021)。

2.5入院時血清PCT預測肺部感染MDRAB嚴重程度的ROC曲線 選取血清PCT 0.52 ng/ml為臨界值，PCT預測低危型肺部感染的靈敏度與特異度分別為93.83%與92.79%，曲線下面積(AUC)為0.735。以血清PCT 1.64 ng/ml為臨界值，PCT預測中高危型肺部感染的靈敏度與特異度分別為92.72%與88.64%，AUC為0.757，見圖1。

圖1 血清PCT預測肺部感染MDRAB嚴重程度的ROC曲線

3 討 論

老年人由于免疫力降低，呼吸道對于致病菌的防御能力下降，易導致肺部感染，鮑曼不動桿菌是臨床常見的致病菌，極易導致呼吸系統感染，且耐藥情況日趨嚴重。鮑曼不動桿菌感染的危險因素主要包括免疫力低下、并發支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統或其他系統的基礎疾病、ICU內的危重癥病例、有創機械通氣、侵入性檢查、采用免疫抑制劑或激素治療〔6～8〕。感染鮑曼不動桿菌病人長時期口服或靜脈廣譜抗生素治療，還會導致病原菌發生耐藥性變異而產生MDRAB。MDRAB是指至少對頭孢菌素類、青霉素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑等抗生素中的3 類抗菌藥物耐藥。MDRAB的出現常使病人病情惡化而預后不良，因此，尋求一種靈敏度與特異度高的檢測指標對肺部感染MDRAB患者的病情嚴重程度進行早期預測及評估，及時采取針對性治療措施，對改善肺部感染MDRAB病人的預后非常重要。PCT是一種無激素活性的糖蛋白，屬于降鈣素前肽物質，生理情況下主要來自于甲狀腺c細胞的分泌，健康人群、非細菌感染或非感染性炎癥者的血清PCT可不升高或維持極低含量水平(lt;0.1 ng/ml)，但在細菌毒素或炎性細胞因子誘導下可大量產生。含量可達0.5 ng/ml以上，嚴重感染者甚至可高達100 ng/ml〔9〕。因此，血清PCT可作為細菌感染的標志物及預后評估指標，常用于評價肺部感染患者的病情嚴重程度。本研究采用PSI分值對肺部感染MDRAB病人進行嚴重程度分級，結果顯示，隨著病情嚴重程度的升高，患者入院時血清PCT陽性率也明顯增加，高危組的PCT陽性率為89.47%，顯著高于中危組的75%及低危組的26.83%，差異有統計學意義。Okimoto等〔10〕對162例肺炎病例的研究也顯示，PCT在極重、重、中及輕型患者中的陽性率分別為80%、59.5%、27.1%與12.8%，說明PCT陽性率隨肺炎病情的嚴重而上升，與本研究結果一致，同時，高危組達到臨床穩定時所需抗生素用藥時間和住院時間均相對較長，也提示PCT高的感染者機體炎性反應強，病程長。

本研究顯示，隨著治療時間的延長，各組病例的血清PCT水平均明顯下降，患者臨床癥狀也明顯改善，與戴永利等〔11〕研究結果一致，也提示動態監測血清PCT的變化狀況能及時了解病人的病情變化，為下一步的治療措施提供依據，如可以根據PCT的變化而減少抗生素的使用量。相關分析顯示，血清PCT與PSI分值呈正相關關系，證實了肺部感染MDRAB患者的病情越嚴重，PCT水平越高。本研究取血清PCT 0.52 ng/ml為臨界值，預測低危型肺部感染的靈敏度與特異度分別為93.83%與92.79%，以PCT 1.64 ng/ml為臨界值，預測中高危型肺部感染的靈敏度與特異度分別為92.72%與88.64%，充分說明PCT可用于對患者病情嚴重程度的判斷，從而指導治療。 綜上所述，血清PCT與肺部感染MDRAB的嚴重程度具有較強的正相關性，可在一定程度上反映病情的嚴重程度。定期監測血清PCT水平能有助于對肺部感染MDRAB患者的病情嚴重程度進行評估，了解其病情變化，從而及時調整治療方案，并有利于預后判斷。

1中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2016;39(4):253-79.

2陳佰義，何禮賢，胡必杰，等.中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識〔J〕.中華醫學雜志，2012;92(2):76-85.

3汪明明，孫玉秋，張 娟，等.血清降鈣素原與感染性疾病并全身炎性反應綜合征的相關性研究〔J〕.中華內科雜志，2002;41(10)：690-1.

4馬曉蓉，王 勇，張振寧，等.老年社區獲得性肺炎患者D-二聚體水平與肺炎嚴重程度的相關性分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013;23(23)：5653-5.

5吳祖鳳，汪搖錚，李搖秀,等.社區獲得性肺炎住院患者血清降鈣素原與肺炎嚴重程度和預后的關系〔J〕.安徽醫藥，2011;15(10)：1278-80.

6Liu H,Wu YQ,Chen LP,etal.Biofilm-related genes:analyses in multi-antibiotic resistant acinetobacter baumannii isolates from mainland China〔J〕.Med Sci Monit,2016;22:1801-7.

7Lei J,Han S,Wu W,etal.Extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii outbreak cross-transmitted I an intensive care unit and respiratory intensive care unit〔J〕.Am J Infect Control,2016;44(11):1280-4.

8Teng SO,Yen MY,Ou TY,etal.Comparison of pneumonia and non-pneumoina-related Acinetobacter baumannii bacteremia:impact on empiric therapy and antibiotic resistancy〔J〕.J Microbiol Immunol Infect,2015;48(5):525-30.

9Holm A，Pedersen SS，Nexoe J，etal.Pmcaleitonin versus C-reactive protein for predicting pneumonia in adults with lower respiratory tract infection in primary care〔J〕.Br J Gen Pract，2007;57(540)：555-60.

10Okimoto N，Hayashi Y，Ishiga M，etal.Procalcitonin antiseverity of community-acquired pneumonia〔J〕.J Inflect Chemother，2009;15(6)：426-7.

11戴永利，王君霞，周少宏.血清降鈣素原在評估肺炎患兒嚴重程度中的應用觀察〔J〕.臨床軍醫雜志，2013;41(9)：957-8.

〔2017-05-11修回〕

(編輯 李相軍)

Therelationshipbetweencalcitoninandseverityofmultipleinfectioninpatientswithpulmonaryinfection

XIAOYang,ZHAOMing-Yan.

DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150000,Heilongjiang,China

ObjectiveTo evaluate the correlation between serum procalcitonin (PCT) and severity of pulmonary infection in patients with multi-drug resistant Acinetobacter baumannii (MDRAB).Methods116 patients with MDRAB were enrolled. Serum PCT was detected on the 1st, 3rd and 7th day of admission. According to the severity index of pneumonia (PSI), the patients were divided into low risk and high risk groups. The PCT level and their changes with time were compared between different groups, and the correlation between PCT and PSI was analyzed by Spearman correlation.ResultsThe positive rate of PCT in high risk group was 89.47%, which was significantly higher than that in middle risk group (75.00%) and low risk group (26.83%) (Plt;0.05). Spearman correlation analysis showed that there was a positive correlation between PCT and PSI scores (r=0.727,Plt;0.05).ConclusionsSerum PCT is positively correlated with the severity of MDRAB in patients with pulmonary infection, and monitoring PCT level could guide the treatment and evaluate the prognosis.

Procalcitonin; Multiple drug resistant Acinetobacter baumannii; Pulmonary infection

R56

A

1005-9202(2017)22-5637-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.070

國家自然科學基金(81171785)；黑龍江省自然科學基金(ZJY0704-02)

肖 洋(1979-)，男，主治醫師，主要從事重癥醫學研究。