胸腔鏡下與常規開胸房間隔缺損修補術臨床對比分析

呂君其，李有金，馬生茂，牛 濤，陳永祥

·論著·

胸腔鏡下與常規開胸房間隔缺損修補術臨床對比分析

呂君其，李有金，馬生茂，牛 濤，陳永祥

目的探討常規正中胸骨開胸直視下與完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術對先天性房間隔缺損患者術后恢復的影響。方法先天性房間隔缺損患者30例，分為15例開胸組行常規正中胸骨開胸直視房間隔缺損修補術和15例胸腔鏡組行完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術，記錄臨床療效相關數據。結果胸腔鏡組的手術時間、SICU氣管插管時間、術后住院時間和術后胸腔引流量均明顯少于開胸組(均P<0.05)，且術后4周恢復工作者的比例與開胸組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后均無死亡或嚴重并發癥的出現。術后隨訪3個月兩組均無殘余分流等異常情況。結論完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術的手術損傷較小，臨床療效較為理想，更有助于患者術后恢復。

先天性房間隔缺損；房間隔缺損修補術；完全胸腔鏡手術；正中胸骨開胸術

臨床上常規房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)修補術的方法是行胸骨正中切口體外循環直視手術[1]，但因手術需要劈開患者整個胸骨，不免存在手術切口較長，出血量較多，對周圍組織以及胸骨骨骼結構帶來重大損傷，手術切口影響審美，患者術后恢復速度較緩慢等弊端，給先天性ASD患者的生命安全帶來嚴重威脅[2]。目前，心導管介入技術因其手術創傷較小，而逐漸應用在部分先天性ASD患者的治療當中[3]。然而，對ASD邊緣缺損、合并肺靜脈異位引流或存在嚴重的三尖瓣關閉不全等患者來說，外科手術是其科學有效的矯治手段。現就我院30例先天性ASD患者對比分析常規正中胸骨開胸直視下與完全胸腔鏡下ASD修補術對其術后恢復的影響，為臨床上選擇更為合適有效的治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：利用隨機選取法選取我院2012年3月至2016年3月30例ASD患者的資料并進行相應的評估，分為開胸組和胸腔鏡組各15例。開胸組中男10例，女5例，年齡18～40歲，平均(25.54±4.09)歲；胸腔鏡組中男11例，女4例，年齡20～45歲，平均(26.59±3.87)歲。兩組患者在性別和年齡等一般臨床資料上差異均無統計學意義(P>0.05)。所有患者均自愿簽署知情通知書，得到本院醫學倫理委員會通過。

1.2 方法：

1.2.1 開胸組：15例患者均行常規正中胸骨開胸直視ASD修補術。對患者進行全身靜脈麻醉后取正中仰臥位，插入單腔氣管插管，正中處切開其整個胸骨。行主動脈和腔靜脈插管后實施中低溫體外循環直視手術，斷開升主動脈，待患者心臟停搏時切開其右心房行直視ASD修補術。通過鋼絲縫合患者胸骨后懸掛心包和胸骨后2條硅膠引流管，并送入SICU實施復蘇。

1.2.2 胸腔鏡組：15例患者均行完全胸腔鏡下ASD修補術。通過麻醉氣管插管全身靜脈后平臥右肩抬高30°，上舉右上肢，插入雙腔氣管插管，并通過股動靜脈和頸內靜脈引流后實施外周體外循環術。具體操作是：主操作孔置患者胸骨旁第4肋水平，一般長度約為2cm；輔助操作孔置患者腋前線第3肋水平，也是約2cm的長度；胸腔鏡孔置患者腋前線第5肋水平，一般長度約為1cm。完全實施胸腔鏡觀察術野，斷開主動脈，輸入心臟停搏液，待心臟停搏后切開患者右心房，進行ASD修補術。體外循環撤除后通過吸收線縫合切口，留置20F胸腔引流管和使用單腔氣管插管后送入SICU實施復蘇。觀察指標：記錄并對比分析兩組患者手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、關胸時間，SICU氣管插管時間、術后胸腔引流量和血制品使用量，術后住院日、醫療費用和術后4周可恢復工作者，術后并發癥和殘余分流等的情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術用時比較：胸腔鏡組的手術時間和關胸時間明顯少于開胸組，而體外循環時間和升主動脈阻斷時間明顯多于開胸組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者行ASD修補術手術用時比較

注：與開胸組比較*P<0.05

2.2 兩組患者術后比較：胸腔鏡組術后SICU氣管插管時間、術后胸腔引流量和血制品使用量的情況明顯優于開胸組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者行ASD修補術術后比較

注：與開胸組比較*P<0.05

2.3 兩組患者生活質量、醫療費用比較：胸腔鏡組的術后住院日明顯少于開胸組，醫療費用稍高于開胸組，術后4周已有10例患者可進行正常工作而開胸組仍無患者可恢復正常工作狀態，兩組比較差異具有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者行ASD修補術術后生活質量和醫療費用比較

注：與開胸組比較*P<0.05

2.4 兩組患者術后并發癥：兩組患者均順利實施手術，術后均無神經系統受損、心律失常等嚴重并發癥的出現。兩組患者術后隨訪3個月均無殘余分流或死亡等異常情況發生。

3 討論

隨著我國醫療技術水平的提高和發展，心臟微創體外循環直視手術因其切口較小，出血量較少等優勢，極大地改進傳統胸骨正中切口帶來的影響而受到廣大術者的認可，可作為一種新型的現代微創心臟外科的治療手術[4～6]。此術經歷了從右前外側小切口到胸腔鏡輔助微創小切口再到完全胸腔鏡心內手術的3個發展階段。完全胸腔鏡打孔心內手術主要是采用胸壁內間隙的三個不超過2cm的小孔實施手術野暴露和操作，如此操作可有效避免傳統行胸骨正中切口體外循環直視手術，使用機械牽開器進行暴露帶來的重大損傷，可以有效減輕患者疼痛感，促進術后恢復。

常規的心內直視手術在患者正中胸骨切口和體外循環的環境下進行。多項臨床研究[7～9]表明該術已進入成熟階段，且其手術存在切口較長、劈開患者整個胸骨對其損傷較大而引起胸骨后縱膈較大的創傷和出血，手術過程較漫長、術后引流量較多甚至術后出現胸骨畸形等弊端，且行胸骨正中切口嚴重影響審美，存在術后咳嗽和排痰以及胸骨感染甚至有鋼絲異物殘留在患者體內的危險，給患者的呼吸功能和日常活動造成不便，在某種程度上給患者帶來身心上的煩惱和痛苦。

近幾年來，也有臨床報道胸腔鏡心臟手術逐漸在臨床實驗中能夠發揮其獨有的優勢，其切口位置較傳統正中切口低，常規上其長度約為正中切口長度的一半，隱蔽性強而且不影響審美[10，11]。而且能夠完整維持胸骨柄和保持胸骨輪廓的連續性，且手術進展較樂觀，出現胸骨畸形等情況較少[12]；此外，其術對患者帶來的損傷較少，能夠迅速止血，縮短開、關胸的時間，這在很大程度上能夠促進患者呼吸功能的盡早恢復，同時緩解手術帶來的痛苦[13]。盡管完全胸腔鏡心臟手術有著獨特的作用和優勢，但其手術效果的好壞在某種程度上取決于術者的能力、水平和技巧，早期的胸腔鏡心臟手術臨床實驗上出現體外循環時間和主動脈阻斷時間異常漫長的情形，所以術者應該加大練習量，加強相關的培訓，逐漸做到熟能生巧[14]。至于完全胸腔鏡下行ASD修補術的手術適應證，目前尚未形成確切的說法。臨床實驗[15]表明，對于幼齡者，術者應充分考慮行外周動靜脈插管引起的下肢發育的問題，對于嚴重右側胸腔損傷引起胸腔粘連、嚴重心血管疾病或合并其他心內畸形等者，術者也應謹慎考慮。

本次研究結果發現，胸腔鏡組的手術時間和關胸時間明顯少于開胸組，而體外循環時間和升主動脈阻斷時間明顯多于開胸組。此結果可能因為兩組進行不同的手術形式而造成，因為開胸組建立中心循環的用時較為繁瑣，而胸腔鏡組只需分離股動靜脈即可外周體外循環，這極大縮短手術時間和減少體外循環的時間；完全胸腔鏡打孔心內手術主要是采用胸壁內間隙的三個不超過2cm的小孔實施手術野暴露和操作，這極大縮短開、關胸的用時；因其完全胸腔鏡下操作的特殊性，體外循環時間和升主動脈阻斷時間不免較開胸組的延長。但因其建立體外循環和開、關胸用時較少的優勢，所以完全胸腔鏡組手術時間總體上較開胸組的少。

其次，胸腔鏡組術后SICU氣管插管時間、術后胸腔引流量和血制品使用量的情況明顯優于開胸組。由于胸腔鏡組的引流量較少，患者均在術后0.5天內即可拔出引流管，1天內即可行走，術后5天已有12例(80%)患者出院，且全組患者在手術過程手術后均未使用血制品，可見胸腔鏡組行ASD修補術明顯優于開胸組。此外，胸腔鏡組的術后住院日明顯少于開胸組，醫療費用稍高于開胸組，因胸腔鏡組使用特殊器械而開胸組使用機械牽開器，故住院費用稍高，但極大地節省在使用血制品、SICU護理和術后藥物治療等的開支；而且，術后4周已有10例患者可進行正常工作而開胸組仍無患者可恢復正常工作狀態，可見，胸腔鏡組相對恢復較快，極大節省社會效益和經濟效益。

綜上所述，完全胸腔鏡下房間隔缺損修補術的切口較小且美觀，對先天性ASD患者呼吸、咳嗽等影響較弱，手術損傷較小，手術操作安全可靠，術后護理較簡單，更有助于患者進行術后恢復和減輕患者心理負擔，社會效益與經濟效益更高，臨床療效較為理想，臨床上值得推廣和應用。

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ClinicalComparisonofAtrialSeptalDefectRepairbetweenCompletedVideo_assistedThoracoscopicSurgeryandConventionalOpenHeartSurgery.

LYUJun_qi，LIYou_jin,MASheng_mao,etal.

NingxiaPeople’sHospital,Ningxia750002,China

ObjectiveTo investigate the effects on postoperative recovery after open heart surgery completed video_assisted thoracoscopic surgery in patients with congenital atrial septal defect.Methods30 cases diagnosed as congenital atrial septal defect were divided into two groups: open heart surgery group (OHS group, 15 cases)

conventional open heart surgery and video_assisted thoracoscopic group (VATS group, 15 cases) underwent completed video_assisted thoracoscopic surgery. The clinical data were recorded afterwards.ResultsGlobal operating room time, time of tracheal intubation in SICU, length of postoperative hospital stay and volume of thoracic drainage after operation in the VATS group were significantly less than the OHS group (allP<0.05), and the rate of return to work in 4 weeks of post_operation also had statistically difference between the two groups (P<0.05). All patients had no death or serious complications after the surgery. No abnormal cases like residual shunt were found in both groups during the 3 months of follow_up after operation.ConclusionsCompleted VATS in atrial septal defect closure offers a much less invasive alternative with desirable curative efficacy and thus is more conducive to patients’ recovery after operation. Considering its higher social and economic benefits, it should be vigorously promoted in the clinical treatment.

Congenital atrial septal defect; Atrial septal defect repair; Completed video_assisted thoracoscopic surgery; Open heart surgery

750002 寧夏自治區人民醫院心胸外科

呂君其(1982_)，碩士，主治醫師

R654.2

A

1009_816X(2017)04_0263_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.06

2017_3_9)