具有一鍵優化功能的CRT治療慢性心力衰竭的臨床觀察

戴振宇，黃時偉，蘇 藍

·論著·

具有一鍵優化功能的CRT治療慢性心力衰竭的臨床觀察

戴振宇，黃時偉，蘇 藍

目的觀察具有一鍵優化功能的心臟起搏與不具一鍵優化功能的心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)的臨床療效。方法19例慢性心力衰竭患者接受CRT治療，并根據起搏器是否具有“一鍵優化”功能分為“一鍵優化”組(n=10)和“超聲優化”組(n=9)，于術前收集患者的相關資料，術后1周、3個月分別行一鍵優化及超聲優化評價CRT治療的臨床療效。結果一鍵優化與超聲優化的最佳優化房室(AV)間期(131.00±7.40ms VS 134.00±15.80ms)及最佳優化心室(VV)間期(18.50±9.50ms VS 17.00±13.60ms)比較差異無統計學意義。通過定期隨訪，發現兩組起搏器植入術后3個月，6個月經優化后心胸比、左心室舒張末壓、左心室射血分數及6分鐘步行試驗兩組間并無統計學差異(除BNP術前及術后3月兩組間有統計學差異外)。結論有一鍵優化功能的CRT治療慢性心力衰竭的臨床療效不亞于常規超聲心動圖優化的CRT，且一鍵優化功能方便、快捷給臨床工作帶來更多方便性。

心臟再同步化；一鍵優化；彩色多普勒超聲；心力衰竭

慢性心力衰竭(CHF)是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的重階段，其發病率高，現藥物治療已將CHF患者的生存期及生活質量大大提高，但對于心功能(NYHA)Ⅲ/Ⅳ級且伴有左右心室不同步的慢性心力衰竭藥物治療效果并不理想，心臟再同步化治療(CRT)的出現已對該類CHF的治療效果得到極大的提升。近10余年臨床研究表明CRT可改善心力衰竭患者心功能，提高活動耐量和生活質量，降低死亡率[1]。國內外多中心臨床試驗結果表明CRT治療的安全性與有效性[2～4]。本文就我院19例植入CRT的CHF患者，根據是否有一鍵優化功能，分為一鍵優化組與超聲心動圖優化組，分別進行一鍵優化與超聲心動圖優化，觀察患者的血流動力學改變及臨床各指標的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年4月至2014年10月入選新植入CRT的慢性心力衰竭患者19例，按照植入CRT裝置是否具有“一鍵優化”功能分為一鍵優化組(A組)(n=10例)和超聲優化組(B組)(n=9例)。接受規范的藥物治療，簽署知情同意書。其中具體基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

注：LVEF為左室射血分數；LVDd為左室舒張末內徑

1.2 方法：

1.2.1 儀器和設備：植入CRT/CRT_D型號Syncra C2TR01，Consulta C3TR01，Egida D394TRG，Insync Sentry 7298，程控儀型號2090(Medtronic Inc, Minneapolis,美國)；FrontierⅡ5596，Anthem PM3112，UnifyCRT_D 3231_40，程控分析儀型號Merlin(St.Jude Inc,美國)。超聲心動圖檢查使用GE VIVID E9(GE Inc,美國)。

1.2.2 植入方法：按手術流程先植入右室電極于右室心尖部，左室電極經CS植入于冠狀靜脈分支-側后靜脈或側靜脈，心房電極放置于右心耳或右心耳下方。術中常規測定參數包括感知、閾值和阻抗，有無影響起搏的膈神經刺激，滿意后固定電極，完成手術。

1.2.3 優化方法：植入術后第1周、3個月分別對兩組患者進行優化房室(AV)及優化心室(VV)間期優化。(1)超聲優化：①AV間期:優化采用二尖瓣血流頻譜法：平靜狀態下至少休息10min，以超聲記錄二尖瓣前向E、A頻譜，程控不同的AV間期達到理想要求E峰及A峰完整(無A峰切尾現象)、分離,峰值最大,左室充盈時間最長且二尖瓣反流程度最小。竇房結功能正常者測自身心房感知不同的SAV間期(Sense atrioventricular delay,SAV);竇房結功能低下的患者以70次/分測定起搏后的PAV間期(Pace atrioventricular delay,PAV)。②VV間期:順序程控-右室優先30、20、10ms、雙室同步和左室優先10、20、30、50、70ms共9個心室間期采用主動脈瓣VT I法(AVTI)下測量主動脈瓣VTI,計算心排血量,以心排血量最大時的心室間期即為最佳VV間期。(2)一鍵優化組同時經程控儀自動計算出AV間期和VV間期，該組按照一鍵優化的結果程控。超聲組按超聲結果程控，程控后分別記錄12導聯的體表心電圖。

1.2.4 定期隨訪和數據收集：在3個月和6個月隨訪心功能改善的相關指標，包括(1)臨床心功能情況：(2)NYHA心功能分級，6分鐘步行法；(3)實驗室指標：腦鈉肽(BNP)；X線胸片及常規超聲心動圖LVDd、LVEF記錄并整理數據。

2 結果

2.1 兩組患者術前、3個月和6個月的心功能指標比較：兩組患者除術前和術后3個月隨訪時的BNP比較有統計學差異以外，其他心功能參數在術前、術后3個月、術后6個月比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前與術后3個月、6個月心功能指標的隨訪比較

注：與A組比較*P<0.05

2.2 一鍵優化組中患者兩種方式后的AV/VV間期比較：一鍵優化組10例患者中，分別通過一鍵優化方式和超聲優化方式得到的AV間期與VV間期，兩種優化方式得到的結果無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 一鍵優化組中患者兩種方式后的AV/VV間期比較

3 討論

本文通過對比具有一鍵優化功能心臟起搏器與不具一鍵優化功能的心臟起搏再同步化治療評價慢性心力衰竭術后1周、3個月、6個月的臨床療效，分別行一鍵優化及超聲優化，評價具有一鍵優化的CRT治療的臨床療效，兩組患者基線情況有可比性，CRT術后分別用傳統超聲法或一鍵優化后比較隨訪6個月的心功能各參數無差異；兩種優化方法同時在同一患者得到的AV/VV間期也無差異，發現兩組起搏器植入術后1周、3個月、6個月經優化后心胸比、左室舒張末壓、6分鐘步行試驗及左室收縮末壓兩組間比較無統計學差異。說明具有一鍵優化功能的起搏器不亞于超聲心動圖優化起搏器CRT治療，能改善CHF患者的血流動力學，臨床癥狀，提高其療效，且一鍵優化顯示簡明、快速的“一鍵優化”代替常規的超聲優化也達到了改善近期心功能的目的。

CRT治療可以改善慢性心力衰竭患者生活質量及住院率和病死率，特別是LVEF≤35%，竇性心律，心功能Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級，QRS波大于120ms的心力衰竭患者效果更佳。但臨床隨訪中仍有20%～30%患者并未CRT治療獲益[5，6]，除了電極位置欠佳及心肌瘢痕影響之外，還有很大部份術后未進行有效的參數優化造成CRT治療效果不佳。現在已有大量優化方法用于臨床，“一鍵優化”是現在比較流行，方便且效果不亞于超聲心動圖的方法。而超聲指導下的CRT優化存在如下不足：(1)優化時間長，需要起搏治療醫生的配合，既耗時又耗力。且不同階段優化時個體最佳AV/VV間期是動態變化的，需要多次、反復動態優化，這將增加臨床工作量。(2)主觀性強，優化結果的準確性和一致性，和超聲技術人員本身情況相關。但臨床工作中如果CRT無反應的患者經一鍵優化也無改善仍建議超聲或組織多普勒下優化，或調整其他導致無/低反應的相關因素。“一鍵優化”與類似其他優化方法可以做為一種有效的手段運用在臨床中。

“一鍵優化”與超聲優化方法在本文結果顯示兩組在6個月隨訪時心功能情況無差異，并且“一鍵優化”因為方便、快捷的原因能為臨床醫生在程控工作時減少大量時間與精力，保持了CRT治療的有效性，研究結果為今后的臨床工作提供了理論基礎。

本研究存在著一些不足之處：隨訪時間僅6個月并且樣本量較少，故需要更多的患者以及長期的臨床觀察，以評價其改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率和減少病死率等方面的益處。

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ClinicalObservationofCardiacResynchronizationTherapywithQuickOptOptimizationinChronicHeartFailurePatients.

DAIZhen_yu,HUANGShi_wei,SULan.

CardiacDepartment,ThefirstaffiliatedhospitalofWenzhoumedicalcollege,Zhejiang325000,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) with or without quick Opt optimized heart pacemaker in chronic heart failure patients.Methods19 patients

CRT device implantation and were divided into quick Opt optimized group (N=10) and ultrasonic optimized group (N=9) according to whether pacemaker had optimizational function. The relevant data of patients were collected before operation. At 1 week and 3 months after CRT implantation, quick Opt optimized heart pacemaker and ultrasonic optimization were performed to evaluate the clinical effects.ResultsThe optimal AV interval (131.00±7.40 ms VS 134.00±15.80ms)and the optimal VV interval(18.50±9.50ms VS 17.00±13.60ms)were not statistically different between the quick Opt optimized group and ultrasonic optimized group (P>0.05). Through regular follow_up, there were no significant differences between the two groups in terms of the cardiothoracic ratio, left ventricular end_diastolic pressure, left ventricular ejection fraction and 6_minute walking test after three months and six months of pacemaker implantation, apart from significant differences in BNP before and after three months of operation between the two groups.ConclusionsThe clinical efficacy of CRT with quick Opt optimized function in treating chronic heart failure is no less than that of CRT optimized by routine ultrasonic cardiogram. Moreover, it is convenient and quick to perform in clinical practice. Therefore, it could be a replacement therapy for ultrasonic optimization.

Cardiac resynchronization therapy; Quick opt optimization; Color Doppler imaging

325000 溫州醫科大學附屬第一醫院心臟中心

戴振宇(1983_)，碩士，醫師

蘇蘭，主治醫師，E_mail：2512057600@qq.com

R541.6

A

1009_816X(2017)04_0266_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.07

2017_2_20)