營養(yǎng)師指導(dǎo)的非藥物干預(yù)血脂異常療效觀察

張 倫，王衛(wèi)光，束 龍，章小艷，余小龍，廖 丹，鄭培奮，斯彩娟

·臨床研究·

營養(yǎng)師指導(dǎo)的非藥物干預(yù)血脂異常療效觀察

張 倫，王衛(wèi)光，束 龍，章小艷，余小龍，廖 丹，鄭培奮，斯彩娟

目的探討營養(yǎng)師指導(dǎo)的非藥物干預(yù)血脂異常患者的療效。方法從本院體檢的4536例患者中篩選出370例血脂異常患者，對照組188例，進行普通的健康教育(不服用調(diào)脂藥物)；干預(yù)組182例，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予綜合性非藥物干預(yù)，主要包括針對血脂異常本身的認識、如何合理膳食及運動等方面的健康教育及指導(dǎo)，兩組干預(yù)周期均為3個月。測定干預(yù)前后TG、TC、LDL_C、HDL_C等血脂指標，并對比營養(yǎng)師干預(yù)與否的臨床結(jié)局差異。結(jié)果干預(yù)組TG及LDL_C較干預(yù)前有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。與對照組干預(yù)后比較，干預(yù)組干預(yù)后TG及LDL_C的改善明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論在營養(yǎng)師個性化健康教育及指導(dǎo)下，非藥物干預(yù)可以很好地改善血脂異常患者的血脂水平。

血脂異常；營養(yǎng)師；非藥物干預(yù)；健康教育

近年來，隨著經(jīng)濟水平的發(fā)展及人們生活方式的改善，我國成人血脂異常發(fā)病現(xiàn)狀不容樂觀。據(jù)2012年全國慢病調(diào)查報告顯示，我國成人血脂異常的患病率高達40.4%，其中高總膽固醇(total cholesterol,TC)血癥的患病率為4.9%，高甘油三酯(triglyceride,TG)血癥的患病率為13.1%，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL_C)升高的患病率為33.9%，均較2002年有大幅度上升[1]。血脂異常的非藥物干預(yù)是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施，主要包括飲食干預(yù)以及生活方式改變，是進行藥物調(diào)脂治療的基礎(chǔ)。成人血脂異常防治指南也明確將生活方式的改善與調(diào)脂藥物的應(yīng)用放在同等重要的位置，而且對大多數(shù)的單一血脂異常患者來講也可以達到相近似的療效[2]。本研究選擇單一的血脂異常患者作為研究對象，在普通健康教育的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)師參與進行一對一的飲食指導(dǎo)及生活方式干預(yù)，探討非藥物干預(yù)血脂異常的療效，為血脂異常的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2016年6月在本院體檢的4536例首次檢出的血脂異常患者438例，按照疾病嚴重程度、體質(zhì)指數(shù)以及年齡等混雜因素匹配后分為干預(yù)組及對照組，排除隨訪過程中失訪、數(shù)據(jù)不全及后期處理發(fā)現(xiàn)異常值者共收集到病歷370例，其中男286例，女84例，年齡(53.62±10.18)歲。參考《中國成人血脂異常防治指南》[2]，選取對象均符合血脂異常的診斷標準，通過ASCVD(動脈硬化性心血管疾病)發(fā)病危險分層，納入對象均為低危或中危患者，暫不需要進行藥物治療，無動脈硬化性心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，以下其他心血管危險因素<3個：(l)吸煙；(2)低HDL_C血癥；(3)肥胖；(4)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級男性親屬發(fā)病時<55歲或一級女性親屬發(fā)病時<65歲)；(5)年齡：男性≥45歲，女性≥55歲。其中HDL_C≥1.55mmol/L為負性危險因素，可抵消一個危險因素。排除不符合診斷及納入標準者，包括由于其他疾病或藥物引起的脂質(zhì)代謝紊亂。本項研究通過了浙江醫(yī)院倫理委員會的批準，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法：

1.2.1 篩選血脂異常患者納入實驗范圍：從體檢報告、門診化驗單中篩選出有血脂指標異常的患者，推薦患者行營養(yǎng)咨詢。

1.2.2 對干預(yù)對象進行營養(yǎng)診療：由專人負責首先填寫知情同意書，建立檔案，建檔內(nèi)容包括患者的一般情況、飲食習慣、運動狀況和既往病史等。給予對照組患者血脂異常疾病健康教育手冊(包括簡單的血脂異常疾病介紹、用藥、飲食原則及注意事項等)。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上，由營養(yǎng)師進行面對面的健康教育，并根據(jù)患者具體情況給予定量化的1周食譜及運動量規(guī)劃，隨訪過程中每周調(diào)整。營養(yǎng)指導(dǎo)及食譜的制定參照李冬云[3]的研究作如下干預(yù)：(1)適當控制總能量(正常及超重患者按照25kcal/kg.d給予，肥胖者控制在20kcal/kg.d)；(2)三大營養(yǎng)素比例需適宜(蛋白質(zhì)占10～15%，脂肪總量占20～30%，碳水化合物占50～60%)；(3)參照適當比例控制脂肪酸種類(飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸=1:1:1)及膽固醇總量(膽固醇<300mg/d)。運動處方根據(jù)患者身體狀況，權(quán)衡運動種類、時間及強度來制定[4]：以快走、慢跑、游泳等有氧運動為主；中晚餐后45分鐘開始，每次30min以上，每周不少于150mim；每次運動以自我感覺微汗、稍疲乏為宜，自查心率達到最大心率的65%～80%。嚴格限制患者飲酒：成年男性一天飲酒酒精量要求不超過25g/d，成年女性不超過15g/d。所有參與者要求每周電話隨訪及指導(dǎo)一次，連續(xù)隨訪3個月后分別抽血進行生化指標檢測。在隨訪過程中需盡量減少患者失訪，提高研究對象的依從性。研究中嚴格控制失訪比例，對失訪者和已隨訪者的特征做比較分析，從各種途徑了解失訪者最后的結(jié)局，并與已隨訪者的最后觀察結(jié)果做比較，綜合得出研究結(jié)論。

1.2.3 人體測量和實驗室檢查：采用經(jīng)過校準的標準身高體重測量儀測量身高和體重，測量時要求患者空腹、脫鞋、著薄衣，身高精確到0.1cm，體重精確到0.1kg。并利用公式BMI=體重(kg)/身高2(m2)計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。血樣采集由專職護士負責，抽取患者空腹靜脈血，送至本院檢驗科，測定血TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL_C)、LDL_C等血脂指標，測定采用酶法，所用儀器為日立全自動生化分析儀(Hitachi 7120,日本)。

1.2.4 診斷標準：血脂異常的診斷依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》[2]的標準進行診斷：認定TC>6.20mmol/L,TG>2.30mmol/L,LDL_C>4.10mmol/L為升高，HDL_C<1.00mmol/L為降低。超重及肥胖的診斷標準依據(jù)2003年《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南試行版》的診斷標準[5]：24.00≤BMI<28.00kg/m2為超重；BMI≥28.00kg/m2為肥胖。

1.2.5 質(zhì)量控制：調(diào)查開始前，對參與本研究的調(diào)查人員均進行嚴格培訓。測量身高和體重前對儀器進行校準及標準化，要求測量誤差不大于0.1cm和0.1kg。數(shù)據(jù)資料采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，錄入后進行一致性檢驗，避免出現(xiàn)誤差。

1.3 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料選用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況：本研究共檢出血脂異常患者438例，按照各混雜因素匹配分組后，排除隨訪過程中失訪、數(shù)據(jù)不全及部分異常值，最終有370例納入研究，經(jīng)統(tǒng)計分析兩組基本情況比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 生化指標及干預(yù)效果比較：經(jīng)營養(yǎng)師非藥物干預(yù)后，對照組及干預(yù)組TG均較干預(yù)前有明顯下降，干預(yù)組干預(yù)后LDL_C較干預(yù)前下降明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；與對照組相比，干預(yù)組干預(yù)后TG及LDL_C的降低效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者生化指標及干預(yù)效果比較

注：與同組干預(yù)前比較**P<0.01；與對照組干預(yù)后比較#P<0.01

3 討論

血脂異常是心肌梗死、腦卒中等惡性血管硬化性疾病的獨立危險因素之一[6]。血脂異常治療的宗旨是防控動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發(fā)生危險。在《中國成人血脂異常防治指南》中明確將降低LDL_C水平作為血脂異常防治的首要目標[3]。多種方式相結(jié)合的干預(yù)性生活方式改變是調(diào)脂治療的基礎(chǔ)，無論是否進行藥物性調(diào)脂，都必須堅持以飲食控制和生活方式改善為基礎(chǔ)的非藥物性干預(yù)[7]。

本研究通過營養(yǎng)師、患者及家屬的參與及密切溝通與配合，大大提高了患者的依從性，明顯改善了患者的血脂水平。在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，干預(yù)組TG及LDL_C水平較干預(yù)前有顯著下降，且干預(yù)效果也明顯優(yōu)于對照組，這一結(jié)果與目前很多的飲食干預(yù)及藥物治療的報道是一致的[8～10]。通過營養(yǎng)師的標準化干預(yù)，真正做到了個體化，在生活方式改善及運動強化的基礎(chǔ)上，飲食上嚴格控制了總能量及脂肪含量較高食物的攝入，并增加了富含膳食纖維的粗雜糧及新鮮蔬菜水果的量。限制食物脂肪的攝入可以降低血液中外源性TG的量，降低肝臟對極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)的合成來降低血清TG的水平。另有研究顯示，膳食纖維可以延緩胃排空的速度并促進TG及TC的排泄，還能通過抑制肝臟羥甲基戊二酰輔酶A(HMG_CoA)的活性來抑制TC的合成，降低血漿TG及TC的水平[11，12]。美國國家膽固醇項目也常規(guī)建議日常飲食中補充≥5～10g的可溶性膳食纖維來降低血漿中LDL_C的量[13]。然而在本研究中，與對照組相比干預(yù)組患者TC及HDL_C的改善效果不明顯，這一結(jié)論與目前的某些研究存在一定的差異[11,14]。血漿中TC的水平受自身代謝的影響較大，而本研究中的研究對象平均年齡偏大，膽固醇的代謝相較全人群減弱。此外本研究的干預(yù)時間不長，研究對象有部分失訪，可能也影響了干預(yù)結(jié)果，可在后續(xù)的研究中增加研究對象的樣本量并擴展研究人群，延長干預(yù)時間，并進一步提高研究對象的依從性后進一步驗證。

總之，在營養(yǎng)師的綜合指導(dǎo)下，非藥物干預(yù)有利于血脂異常患者樹立健康的生活方式并很好地改善了患者的血脂水平。因此，在血脂異常患者的非藥物干預(yù)實施中，正規(guī)、完善的營養(yǎng)知識運用具有較為重要的現(xiàn)實及遠期意義，為心腦血管疾病的預(yù)防及治療提供有力支持。

[1]顧景范.《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告.(2015年)》解讀[J].營養(yǎng)學報,2016,38(6):525-529.

[2]中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(5):390-419.

[3]李冬云.非藥物療法對高血脂患者影響的探討[J].心腦血管病防治,2008,8(6):406-408.

[4]唐華，莊利東，唐詩添.不同運動量對高血壓患者血壓、血脂水平及動脈彈性功能分析[J].四川醫(yī)學,2012,33(1):93-95.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南試行版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003，3-4.

[6]胡大一,王家宏.我國血脂異常防治現(xiàn)狀[J].中國實用內(nèi)科志,2006,29(1):2-4.

[7]郭改會，張沛然.高脂血癥的診斷及治療[J].中國臨床醫(yī)生,2012,40(2):20-23.

[8]宋月瓊，張焰，潘媛媛，等.高脂血癥患者飲食與運動行為的干預(yù)措施實施效果分析[J].四川醫(yī)學，2009,30(4):551-552.

[9]唐麗平，余岸松，唐桂蓮.對某高校高脂血癥教師實施飲食和運動干預(yù)的效果分析[J].廣東醫(yī)學院學報，2013,31(5):536-537.

[10]包海燕.阿托伐他汀與血脂康膠囊治療原發(fā)性高脂血癥的療效比較觀察[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(22):82-83.

[11]洪華榮，林文庭.膳食纖維的酵解及其相關(guān)的生理作用[J].中國食物與營養(yǎng),2007(1):54-56.

[12]麥紫欣，關(guān)東華，林敏霞，等.膳食纖維降血脂作用及其機制的研究進展[J].廣東微量元素與科學,2011,18(1):11-15

[13]Executive summary of the third report of the National Cholesterol Eduction Program(NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults(Adult treatment panel Ⅲ)[J]. JAMA,2001,285:2486-2497.

[14]張鳳芝，李慶芳.基于血糖負荷概念的營養(yǎng)治療對糖尿病合并高脂血癥的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學,2010,37(5):1178-1180.

浙江省衛(wèi)生廳一般項目(編號：2014KYB009)

310013 浙江醫(yī)院

張倫(1987_)，碩士，醫(yī)師

斯彩娟，主治醫(yī)師，E_mail: xiaosi_32075001@126.com

R151.4

A

1009_816X(2017)04_0294_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.16

2017_3_7)