營養師指導的非藥物干預血脂異常療效觀察

張 倫，王衛光，束 龍，章小艷，余小龍，廖 丹，鄭培奮，斯彩娟

·臨床研究·

營養師指導的非藥物干預血脂異常療效觀察

張 倫，王衛光，束 龍，章小艷，余小龍，廖 丹，鄭培奮，斯彩娟

目的探討營養師指導的非藥物干預血脂異常患者的療效。方法從本院體檢的4536例患者中篩選出370例血脂異常患者，對照組188例，進行普通的健康教育(不服用調脂藥物)；干預組182例，在營養師的指導下給予綜合性非藥物干預，主要包括針對血脂異常本身的認識、如何合理膳食及運動等方面的健康教育及指導，兩組干預周期均為3個月。測定干預前后TG、TC、LDL_C、HDL_C等血脂指標，并對比營養師干預與否的臨床結局差異。結果干預組TG及LDL_C較干預前有明顯下降，差異具有統計學意義(P<0.01)。與對照組干預后比較，干預組干預后TG及LDL_C的改善明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。結論在營養師個性化健康教育及指導下，非藥物干預可以很好地改善血脂異常患者的血脂水平。

血脂異常；營養師；非藥物干預；健康教育

近年來，隨著經濟水平的發展及人們生活方式的改善，我國成人血脂異常發病現狀不容樂觀。據2012年全國慢病調查報告顯示，我國成人血脂異常的患病率高達40.4%，其中高總膽固醇(total cholesterol,TC)血癥的患病率為4.9%，高甘油三酯(triglyceride,TG)血癥的患病率為13.1%，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL_C)升高的患病率為33.9%，均較2002年有大幅度上升[1]。血脂異常的非藥物干預是治療血脂異常的基礎措施，主要包括飲食干預以及生活方式改變，是進行藥物調脂治療的基礎。成人血脂異常防治指南也明確將生活方式的改善與調脂藥物的應用放在同等重要的位置，而且對大多數的單一血脂異常患者來講也可以達到相近似的療效[2]。本研究選擇單一的血脂異常患者作為研究對象，在普通健康教育的基礎上，營養師參與進行一對一的飲食指導及生活方式干預，探討非藥物干預血脂異常的療效，為血脂異常的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年6月至2016年6月在本院體檢的4536例首次檢出的血脂異常患者438例，按照疾病嚴重程度、體質指數以及年齡等混雜因素匹配后分為干預組及對照組，排除隨訪過程中失訪、數據不全及后期處理發現異常值者共收集到病歷370例，其中男286例，女84例，年齡(53.62±10.18)歲。參考《中國成人血脂異常防治指南》[2]，選取對象均符合血脂異常的診斷標準，通過ASCVD(動脈硬化性心血管疾病)發病危險分層，納入對象均為低危或中危患者，暫不需要進行藥物治療，無動脈硬化性心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，以下其他心血管危險因素<3個：(l)吸煙；(2)低HDL_C血癥；(3)肥胖；(4)早發缺血性心血管病家族史(一級男性親屬發病時<55歲或一級女性親屬發病時<65歲)；(5)年齡：男性≥45歲，女性≥55歲。其中HDL_C≥1.55mmol/L為負性危險因素，可抵消一個危險因素。排除不符合診斷及納入標準者，包括由于其他疾病或藥物引起的脂質代謝紊亂。本項研究通過了浙江醫院倫理委員會的批準，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法：

1.2.1 篩選血脂異常患者納入實驗范圍：從體檢報告、門診化驗單中篩選出有血脂指標異常的患者，推薦患者行營養咨詢。

1.2.2 對干預對象進行營養診療：由專人負責首先填寫知情同意書，建立檔案，建檔內容包括患者的一般情況、飲食習慣、運動狀況和既往病史等。給予對照組患者血脂異常疾病健康教育手冊(包括簡單的血脂異常疾病介紹、用藥、飲食原則及注意事項等)。干預組在對照組的基礎上，由營養師進行面對面的健康教育，并根據患者具體情況給予定量化的1周食譜及運動量規劃，隨訪過程中每周調整。營養指導及食譜的制定參照李冬云[3]的研究作如下干預：(1)適當控制總能量(正常及超重患者按照25kcal/kg.d給予，肥胖者控制在20kcal/kg.d)；(2)三大營養素比例需適宜(蛋白質占10～15%，脂肪總量占20～30%，碳水化合物占50～60%)；(3)參照適當比例控制脂肪酸種類(飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸=1:1:1)及膽固醇總量(膽固醇<300mg/d)。運動處方根據患者身體狀況，權衡運動種類、時間及強度來制定[4]：以快走、慢跑、游泳等有氧運動為主；中晚餐后45分鐘開始，每次30min以上，每周不少于150mim；每次運動以自我感覺微汗、稍疲乏為宜，自查心率達到最大心率的65%～80%。嚴格限制患者飲酒：成年男性一天飲酒酒精量要求不超過25g/d，成年女性不超過15g/d。所有參與者要求每周電話隨訪及指導一次，連續隨訪3個月后分別抽血進行生化指標檢測。在隨訪過程中需盡量減少患者失訪，提高研究對象的依從性。研究中嚴格控制失訪比例，對失訪者和已隨訪者的特征做比較分析，從各種途徑了解失訪者最后的結局，并與已隨訪者的最后觀察結果做比較，綜合得出研究結論。

1.2.3 人體測量和實驗室檢查：采用經過校準的標準身高體重測量儀測量身高和體重，測量時要求患者空腹、脫鞋、著薄衣，身高精確到0.1cm，體重精確到0.1kg。并利用公式BMI=體重(kg)/身高2(m2)計算體質指數(body mass index，BMI)。血樣采集由專職護士負責，抽取患者空腹靜脈血，送至本院檢驗科，測定血TG、TC、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL_C)、LDL_C等血脂指標，測定采用酶法，所用儀器為日立全自動生化分析儀(Hitachi 7120,日本)。

1.2.4 診斷標準：血脂異常的診斷依據《中國成人血脂異常防治指南》[2]的標準進行診斷：認定TC>6.20mmol/L,TG>2.30mmol/L,LDL_C>4.10mmol/L為升高，HDL_C<1.00mmol/L為降低。超重及肥胖的診斷標準依據2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南試行版》的診斷標準[5]：24.00≤BMI<28.00kg/m2為超重；BMI≥28.00kg/m2為肥胖。

1.2.5 質量控制：調查開始前，對參與本研究的調查人員均進行嚴格培訓。測量身高和體重前對儀器進行校準及標準化，要求測量誤差不大于0.1cm和0.1kg。數據資料采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，錄入后進行一致性檢驗，避免出現誤差。

1.3 統計學處理：采用SPSS 19.0版統計軟件進行統計分析，計量資料選用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況：本研究共檢出血脂異常患者438例，按照各混雜因素匹配分組后，排除隨訪過程中失訪、數據不全及部分異常值，最終有370例納入研究，經統計分析兩組基本情況比較差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 生化指標及干預效果比較：經營養師非藥物干預后，對照組及干預組TG均較干預前有明顯下降，干預組干預后LDL_C較干預前下降明顯，差異具有統計學意義(P<0.01)；與對照組相比，干預組干預后TG及LDL_C的降低效果明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 干預前后兩組患者生化指標及干預效果比較

注：與同組干預前比較**P<0.01；與對照組干預后比較#P<0.01

3 討論

血脂異常是心肌梗死、腦卒中等惡性血管硬化性疾病的獨立危險因素之一[6]。血脂異常治療的宗旨是防控動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)、降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病臨床事件發生危險。在《中國成人血脂異常防治指南》中明確將降低LDL_C水平作為血脂異常防治的首要目標[3]。多種方式相結合的干預性生活方式改變是調脂治療的基礎，無論是否進行藥物性調脂，都必須堅持以飲食控制和生活方式改善為基礎的非藥物性干預[7]。

本研究通過營養師、患者及家屬的參與及密切溝通與配合，大大提高了患者的依從性，明顯改善了患者的血脂水平。在營養師的指導下，干預組TG及LDL_C水平較干預前有顯著下降，且干預效果也明顯優于對照組，這一結果與目前很多的飲食干預及藥物治療的報道是一致的[8～10]。通過營養師的標準化干預，真正做到了個體化，在生活方式改善及運動強化的基礎上，飲食上嚴格控制了總能量及脂肪含量較高食物的攝入，并增加了富含膳食纖維的粗雜糧及新鮮蔬菜水果的量。限制食物脂肪的攝入可以降低血液中外源性TG的量，降低肝臟對極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,VLDL)的合成來降低血清TG的水平。另有研究顯示，膳食纖維可以延緩胃排空的速度并促進TG及TC的排泄，還能通過抑制肝臟羥甲基戊二酰輔酶A(HMG_CoA)的活性來抑制TC的合成，降低血漿TG及TC的水平[11，12]。美國國家膽固醇項目也常規建議日常飲食中補充≥5～10g的可溶性膳食纖維來降低血漿中LDL_C的量[13]。然而在本研究中，與對照組相比干預組患者TC及HDL_C的改善效果不明顯，這一結論與目前的某些研究存在一定的差異[11,14]。血漿中TC的水平受自身代謝的影響較大，而本研究中的研究對象平均年齡偏大，膽固醇的代謝相較全人群減弱。此外本研究的干預時間不長，研究對象有部分失訪，可能也影響了干預結果，可在后續的研究中增加研究對象的樣本量并擴展研究人群，延長干預時間，并進一步提高研究對象的依從性后進一步驗證。

總之，在營養師的綜合指導下，非藥物干預有利于血脂異常患者樹立健康的生活方式并很好地改善了患者的血脂水平。因此，在血脂異常患者的非藥物干預實施中，正規、完善的營養知識運用具有較為重要的現實及遠期意義，為心腦血管疾病的預防及治療提供有力支持。

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浙江省衛生廳一般項目(編號：2014KYB009)

310013 浙江醫院

張倫(1987_)，碩士，醫師

斯彩娟，主治醫師，E_mail: xiaosi_32075001@126.com

R151.4

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10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.16

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