高血壓合并糖尿病腎病患者的臨床特點分析

蔡 松，鄔靜娜，張 宇，吳曉紅

·診治分析·

高血壓合并糖尿病腎病患者的臨床特點分析

蔡 松，鄔靜娜，張 宇，吳曉紅

目的探討老年和老老年高血壓合并糖尿病腎病患者臨床特點。方法選擇我院150例高血壓合并糖尿病腎病患者，其中小于60歲的38例，60～80歲60例，大于80歲52例，分析各組血壓晝夜節律、糖化血紅蛋白、肌酐清除率、尿微量白蛋白、立位腎素、血管緊張素II、醛固酮水平，糖尿病病程以及降壓藥應用種類。結果與小于60歲組比較，60～80歲組和大于80歲組在血壓晝夜節律上呈現勺型和非勺型少，反勺型血壓多的特點，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)。與小于60歲組和60～80歲組比較，大于80歲組腎素水平更低，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。與小于60歲組比較，60～80歲組鈣拮抗劑(CCB)和α_受體阻滯劑應用更多，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，與60～80歲相比，大于80歲組在鈣離子拮抗劑、利尿劑、α_受體阻滯劑應用更多，組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論老年高血壓合并糖尿病腎病患者非勺型和反勺型血壓更多，尤其在老老年患者中，且腎素活性隨年齡增長降低，建議應用時間治療學改變投藥時間并應用以鈣拮抗劑和利尿劑為主的降壓藥物。

老年；高血壓；糖尿病腎病；腎素活性

高血壓是多種心腦血管疾病的重要原因和危險因素，高血壓影響重要臟器的結構和功能，是心腦血管疾病患者死亡的主要原因之一。隨著我國人均壽命的延長和肥胖人群的增多，老年高血壓患病人數急劇增加，老年糖尿病的患病率增加，當高血壓合并糖尿病腎病時，血壓控制達標率更低[1，2]，心、腦、腎等靶器官損害更嚴重。高血壓合并糖尿病腎病人群病情更復雜，隨著年齡增長這部分患者臨床特點如何變化研究較少，本文探討的主要內容是隨年齡增長這部分患者的臨床特點有哪些變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年1月至2016年12月在我院門診就診和住院的高血壓合并糖尿病腎病的患者共150例，其中男56例，女94例，平均年齡(63.80±22.92)歲。其中年齡<60歲的38例，60～79歲60例，>80歲52例。入選標準：糖尿病腎病Ⅱ期：一過性尿白蛋白排泄增多出現微量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值達30～300mg/g)；Ⅲ期：持續微量白蛋白尿期；Ⅳ期：臨床糖尿病腎臟病期：尿常規尿蛋白陽性，尿蛋白定量>0.5g/24h。排除標準：(1)不包括腎衰竭Ⅴ期：腎小球濾過率(GFR)<15ml/min的患者。(2)其他原因造成的腎功能不全和尿蛋白陽性。(3)急性心力衰竭和呼吸衰竭、嚴重抑郁、焦慮狀態、失眠等。(4)除外糖化血紅蛋白超過9%的患者以及惡性腫瘤晚期等情況。

1.2 方法：根據年齡分為<60歲組(對照組)，60～80歲組(老年組)，>80歲組(老老年)。分別采集不同組別的基本情況包括：年齡，性別，體重，糖尿病病程及高血壓病程，高血壓服降壓藥情況等。同時測實驗室指標：禁食8h以上晨起靜脈血檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清肌酐、GFR采用中國人修正腎臟病飲食改良(MDRD)公式，簡化MDRD計算公式如下：eGFR[ml/(min.173m2)]=175×Scr(mg/dl)-1.234×年齡-0.179(女性×0.79)。晨尿的尿微量白蛋白與肌酐比值(UAER/CR)，立位腎素(PRA)、血管緊張素(Ang)、醛固酮(ALD)等。所有患者均做24小時動態血壓監測采集白天和晚間的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)并分析血壓的晝夜節律。比較不同組別各項指標的差異，分析老年和老老年高血壓合并糖尿病腎病的臨床特點。24小時血壓監測：使用偉倫無創便攜式動態血壓檢測儀進行測試，袖帶縛于左上臂，調定時間日間(6:00～22:00)，三十分鐘測一次，夜間(22:00～6:00)一個小時測一次。測白天收縮壓(dSBP)，白天舒張壓(dDBP)，夜間收縮壓(nSBP)，夜間舒張壓(nDBP)以及血壓晝夜節律=(dSBP-nSBP)/dSBP×100%(<10%非杓形，≥10%杓型，<0%反杓型)[3]。

2 結果

2.1 各組一般情況比較：見表1。三組患者在性別比，體質指數，UAFR/CR、HbA1c、Ang和ALD水平等方面組間差異無統計學意義。與對照組相比，老年組和老老年組，糖尿病病程更長，在血壓晝夜節律上看勺型和非勺型血壓更少，反勺型血壓更多，組間比較有統計學意義。與對照組比，老老年組高血壓病程更長，腎素水平更低，與老年組比，老老年組高血壓病程更長，腎素水平更低，肌酐清除率更低，組間比較有統計學意義。

2.2 各組降壓藥種類的比較：見表2。與對照組比，老年組鈣離子拮抗劑(CCB)和α_受體阻滯劑應用更多，組間比較有統計學意義，老老年組CCB、利尿劑、α_受體阻滯劑應用更多，ARB應用更少，組間有統計學意義。與老年組比，老老年組在CCB、利尿劑、α_受體阻滯劑應用更多，組間比較有統計學意義。

表1 各組一般情況比較

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01；與老年組比較#P<0.05，##P<0.01

表2 各組降壓藥種類的比較[例(%)]

注：與對照組比較*P<0.05，**P<0.01；與老年組比較#P<0.05，##P<0.01

3 討論

本文重點研究了老年和老老年高血壓合并糖尿病腎病患者的臨床特點，從數據中可以看出雖然隨著年齡的增長老老年患者肌酐清除率有所下降，但UAFR/CR并無差異，在糖尿病病程和血糖控制程度相似的情況下，老年和老老年高血壓非勺型和反勺型血壓明顯增多，且隨著年齡增長反勺型血壓比例更高。有研究發現與杓型高血壓患者相比，非杓型高血壓和反勺型高血壓患者夜間血壓沒有充分下降，是心血管危險的判斷指標，與心、腦、腎等靶器官損害密切相關，是獨立于血壓負荷的高危因素[4，5]，所以在老年高血壓合并糖尿病腎病人群更應該積極監測24小時血壓動態，識別非勺型和反勺型血壓，通過選擇適當的降壓藥物，給予合適的給藥時間，使降壓效果和高血壓的晝夜節律一致，使全天血壓平穩下降，維持夜間血壓適度下降，恢復正常的杓型血壓曲線，降低心腦血管等靶器官損害的危險性[6]。因此，對這部分患者不但要控制血壓水平，還要恢復其正常血壓節律，從而最大限度地降低靶器官損害和心腦血管事件的發生率和死亡率。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活在高血壓發病機理中占重要地位，它通過收縮小動脈，增加交感神經活性，鈉水潴留等機理造成血壓升高[7]。從本文中可以發現隨著年齡增長血漿腎素活性有降低趨勢，尤其是老老年腎素水平相對較低，與文獻報道老年高血壓相對于中青年高血壓屬于低腎素型高血壓一致[8]，即使是合并糖尿病腎病，在老老年高血壓人群腎素水平也不高，提示我們這部分患者ACEI或ARB效果可能欠佳，CCB和利尿劑效果更好，從我們觀察的患者用藥情況看確實在老年和老老年高血壓中CCB、利尿劑應用比例高，而中青年高血壓ACEI/ARB應用更多。另外有研究發現，血漿腎素活性具有周期性變化的特點，其活性于夜間睡眠時達高峰，而在每天下午降至谷值[9]，所以建議反勺型和非勺型高血壓晚間服用ACEI/ARB，能起到加強降壓效果同時恢復勺型血壓的效應。當然有一部分老年患者存在腎動脈狹窄或腎灌注不足，也會出現腎素活性增加，所以通過腎素、血管緊張素和醛固酮的檢測可以幫助我們更好地指導治療[10]。

總之，老年高血壓合并糖尿病腎病患者非勺型和反勺型血壓更常見，尤其在老老年患者中，建議應用時間治療學改變投藥時間，晚間服藥可能會有更佳的療效。另外，隨著年齡的增長腎素活性逐漸降低，提示以鈣拮抗劑和利尿劑為主的降壓藥物更為安全有效。但是這部分患者病情比較復雜，還需進一步的臨床研究證實以上推斷。

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北京市東城區科委(編號：S20160121006)

100010 北京市隆福醫院心內科

蔡松(1970_)，主任醫師

R544.1；R587.1

B

1009_816X(2017)04_0300_03

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.18

2017_3_10)