椎間隙高度變化影響頸前路術后C5神經根麻痹發生的研究

王金爐，張方舒，欒繼耀，梅偉，李格

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450052；2.鄭州市骨科醫院，河南 鄭州450052；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院骨科，河南 鄭州 450000)

椎間隙高度變化影響頸前路術后C5神經根麻痹發生的研究

王金爐1，張方舒1，欒繼耀1，梅偉2*，李格3

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450052；2.鄭州市骨科醫院，河南 鄭州450052；3.河南中醫藥大學第一附屬醫院骨科，河南 鄭州 450000)

目的分析手術前后椎間隙高度變化與頸前路減壓植骨融合內固定術后C5神經根麻痹發生的關系。方法回顧性分析2012年1月至2016年8月鄭州市骨科醫院因脊髓型頸椎病而行頸前路減壓融合內固定術患者的臨床資料，共135例。根據術后是否存在C5神經根麻痹癥狀，把患者分成麻痹組8例和正常組127例。統計分析兩組患者的年齡、性別、手術前后C4～5椎間隙高度變化與頸前路減壓植骨融合固定術后C5神經根麻痹發生的關系。結果兩組患者的年齡、性別比較，差異無統計學意義(t=0.540，P=0.590；χ2=0.224，P=0.636)。兩組手術前后C4～5椎間隙高度變化比較，差異具有統計學意義(t=-2.177，P=0.031)，且麻痹組的椎間隙高度比正常組的增加多。結論手術前后C4～5椎間高度的增加可能導致頸前路減壓植骨融合固定術后C5神經根麻痹。

椎間隙高度；頸椎前路；減壓植骨融合固定術；C5神經根麻痹

近年來有不少關于頸前路術后C5神經根麻痹的研究，但其發生機制尚不明確。目前大多數學者認為麻痹是多種因素共同作用的結果[1-3]，文獻報道有術前C4～5節段脊髓高信號、術前后縱韌帶骨化、手術前后頸椎曲度改變、手術節段的增加、術中減壓不徹底等[4-6]，但關于手術前后椎間隙高度的變化影響C5神經根麻痹發生的報道較少。本文旨在研究手術前后椎間隙高度的變化對C5神經根麻痹發生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料 回顧性分析2012年1月至2016年8月鄭州市骨科醫院因脊髓型頸椎病而行頸前路減壓植骨融合內固定術的患者135例。根據術后是否出現C5神經根麻痹，分為麻痹組8例與正常組127例。麻痹組男3例，女5例；年齡45～56歲，平均年齡(51.75±4.23)歲。正常組男67例，女60例；年齡35～78歲，平均年齡(53.45±6.64)歲。

1.1.2 入選標準 a)確診為脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的患者，且年齡在18～75歲；b)患者術前影像資料完整，MRI和CT顯示頸脊髓受壓；c)患者術前軀體及四肢感覺減退、四肢肌力下降、腱反射及病理征異常；d)減壓范圍包含C4～5椎間隙。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 采用椎間植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)或頸前路椎體次全切除融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)。

*本文通訊作者：梅偉

王金爐，張方舒，欒繼耀，等.椎間隙高度變化影響頸前路術后C5神經根麻痹發生的研究[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1007-1010.

1.2.2 觀測指標 a)術后密切觀察患者肩、上臂的運動、感覺及肌力情況；b)測量椎間隙高度。用PACS影像軟件處理，在側位X線片上測量C4～5椎間隙高度，其值為上椎椎體下緣的最凹點A到下椎椎體上緣的最凹點B的直線距離AB(見圖1)。ACCF組中術后C4～5椎間隙高度為次全切除椎體的上椎椎體下緣的最凹點A到下椎椎體上緣的最凹點B直線距離AB，減去術前切除椎體高度CD后所得值的1/2(見圖2)。

圖1 ACDF組椎間隙高度測量示意圖 圖2 ACCF組椎間隙高度測量示意圖

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術后均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均(11.35±3.45)個月，末次隨訪時患者的癥狀都較術前明顯改善或基本恢復正常。基于logistic回歸對b3檢驗結果：椎間隙高度變化與術后C5神經根麻痹具有相關性(見表1)。麻痹患者的一般臨床資料見表2。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)，治療后兩組C4～5椎間隙高度的變化比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

典型病例為一45歲女性患者，脊髓型頸椎病，行頸前路C3～4、C4～5、C5～6椎間隙減壓Cage植入融合內固定術，術后第3天出現右側三角肌肌力下降至Ⅱ級，術后6個月末次隨訪時肌力恢復至Ⅴ級。手術前后影像學資料見圖3～8。

表1 麻痹相關因素logistic回歸分析結果

3 討 論

C5神經根麻痹是頸前路減壓術后并發癥之一，由于受手術入路、方式的不同以及診斷標準各異的影響，各文獻報道的麻痹發生率有所差異。Currier等[7]研究發現頸椎減壓術后并發C5神經根麻痹的發生率約為4.6%。Meng等[8]發現前路椎體次全切除植骨融合術組約為4.68%。本研究中麻痹發生率約為5.93%。比以往文獻稍高，可能與本文只研究了脊髓型頸椎病及納入研究的病例不足等有關。

表2 麻痹患者的一般臨床資料

表3 兩組患者性別、年齡、C4～5椎間隙高度變化的比較

圖3 術前X線片示頸椎退行性病變 圖4 術前CT示C4～5節段椎間盤突出 圖5 術前MRI示C4～5節段脊髓受壓

圖6 術后X線片在PACS影像軟件上測量C4～5椎間隙的高度 圖7 術后4個月CT顯示矢狀面椎間融合良好 圖8 術后6個月X線片在PACS影像軟件上測量C4～5椎間隙的高度

至今C5神經根麻痹的發生機制尚不明確，多數學者認為麻痹是由多種因素共同作用的結果，包含以下6種因素[9-11]：a)頸椎管減壓后脊髓漂移牽拉神經根；b)減壓操作不徹底；c)節段性脊髓功能障礙；d)脊髓缺血再灌注損傷；e)根動脈血供減少引起脊髓缺血；f)術中神經根損傷。

有學者認為術前節段性脊髓病變可能是導致頸前路術后C5神經根麻痹發生的原因，這一假說主要基于T2WI上脊髓中央灰質區的高信號改變。Kaneko等[12]認為術后C5神經根麻痹的發生是因為術前T2WI上存在C4～5級的高信號區，Hashimoto等[13]的研究也支持此觀點。但并不是所有的術前脊髓高信號都會導致C5神經根麻痹，Seichi等[14]證實了這個看法。還有學者認為后縱韌帶骨化會導致頸椎前路減壓術后C5神經根麻痹的發生。劉正軍等[6]和Minoda等[15]的研究均證明術前后縱韌帶骨化造成壓迫脊髓，可能增加術后并發C5神經根麻痹的風險。此外，有學者認為在減壓過程中對神經根造成的牽拉、震動等可能是導致C5神經根麻痹的原因。

目前大多學者公認的假設理論是術后脊髓向前或后漂移所導致的硬膜外栓系效應，最早是由Tsuzuki等[16]報道。錢宇等[17]認為在前路減壓術后，頸椎生理曲度減小可能是頸脊髓向前移位的原因，進而導致C5神經根麻痹的發生。

本研究發現，雖然兩組術后椎間隙高度均較術前增加，但相比而言，麻痹組的椎間隙高度增加大于正常組，即椎間隙高度增加越大，越容易發生術后C5神經根麻痹。段鋼等[18]的研究也間接證實了這個觀點，他們認為減壓融合會增加椎間隙高度，進而影響術后頸椎曲度的改變，是C5神經根損傷的可能因素。Bai等[19]研究發現ACDF術后手術節段椎間高度的變化會導致頸部軸性癥狀的發生，這直接表明椎間隙高度的變化會影響患者術后的遺留癥狀或并發癥。筆者認為椎間隙高度的增加導致脊髓或神經根受牽拉，進而增加了術后C5神經根麻痹的發生率。在術中術者應根據患者的椎間隙的大小選用合適大小的Cage，但有時患者椎間隙可能先天較狹窄，很難選擇合適大小的Cage，在術中即使選用最小的Cage，對患者來說也不盡如意，會增加術后并發C5神經根麻痹的風險。

C5神經根麻痹預后多良好，大多能完全恢復，多為自然恢復，時間長短不一。多數患者6個月以內就能恢復，有些患者恢復時間可能長達2年，甚至會遺留部分痛或神經功能障礙。有研究發現口服藥物治療配合功能康復鍛煉可以加快恢復或提高恢復率。

綜上所述，根據研究結果我們認為手術前后C4～5椎間高度的增加可能導致頸前路減壓植骨融合固定術后C5神經根麻痹。

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1008-5572(2017)11-1007-04

R687.3

B

2017-07-12

王金爐(1991- )，男，研究生在讀，河南中醫藥大學，450052。