用保留髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期療效分析

王 軻，陳向陽

（徐州醫(yī)科大學(xué)，新沂市人民醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221400；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

用保留髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期療效分析

王 軻，陳向陽★

（徐州醫(yī)科大學(xué)，新沂市人民醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221400；徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

目的：探討用保留髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床早期療效。方法：擇取2014年2月至2016年7月期間在新沂市人民醫(yī)院接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。根據(jù)是否保留髕下脂肪墊將其分為保留組（30例）和去除組（30例）。為保留組患者采用保留髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，為去除組患者采用去除髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、 Insall-Salvati 比值、髕腱攣縮程度、髕骨feller評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。結(jié)果：去除組術(shù)后 Insall-Salvati 比值明顯低于術(shù)前，P＜0.05 ，術(shù)后兩組 Insall-Salvati 比值差異大，P＜0.05；保留組治療后一年髕腱攣縮程度（36.50±1.03）mm，去除組（32.58±1.70）mm，P＜0.05；保留組治療后髕骨 feller評(píng)分（27.75±2.46）分，去除組（19.13±2.30）分，P＜0.05。結(jié)論：用保留髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床早期療效良好，能夠提升患者的髕骨功能。

人工膝關(guān)節(jié)置換；髕下脂肪墊；早期療效

髕下脂肪墊(IPFP)是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)、滑膜外的一種纖維脂肪組織[1]。以往臨床上在進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)部分醫(yī)生會(huì)將髕下脂肪墊切除，以充分暴露手術(shù)視野。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)髕下脂肪墊具有滋養(yǎng)髕韌帶及髕骨周圍的組織、促進(jìn)髕腱修復(fù)、提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度等作用[2]。有學(xué)者認(rèn)為，在進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不應(yīng)該切除髕下脂肪墊。為了進(jìn)一步探討用保留髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床早期療效，筆者對(duì)在新沂市人民醫(yī)院接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了以下研究。

1 資料方法

1.1 基本資料

擇取2014年2月至2016年7月期間在新沂市人民醫(yī)院接受人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者(60膝，均接受單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù))作為研究對(duì)象。這60例患者均未合并有膝關(guān)節(jié)外畸形、膝關(guān)節(jié)韌帶功能障礙或神經(jīng)肌肉疾病。他們均無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。根據(jù)是否保留髕下脂肪墊將他們分為保留組（30例）和去除組（30例）。保留組30例患者中有男性14例，女性16例；其平均年齡為（65.2±6.3）歲。去除組30例患者中有男性12例，女性18例，其平均年齡為（65.1±6.5）歲。兩組研究對(duì)象的性別、年齡等基本資料相比，P＞0.05，可進(jìn)行組間對(duì)比研究。

1.2 手術(shù)方法

為兩組患者均采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。在進(jìn)行手術(shù)期間，為保留組患者保留髕下脂肪墊，為去除組患者切除髕下脂肪墊。具體的手術(shù)方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，協(xié)助其取平臥位。2）使用氣壓止血帶對(duì)患者的大腿進(jìn)行環(huán)扎，并將氣壓止血帶的壓力控制在320～350 mmHg之間。3）對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的消毒、鋪巾，經(jīng)其內(nèi)側(cè)髕旁入路，將其關(guān)節(jié)囊切開。4）向外翻轉(zhuǎn)髕骨，使膝關(guān)節(jié)充分暴露。5）切除增生的骨贅、炎性滑膜、半月板和前后交叉韌帶。6）為去除組患者切除髕下脂肪墊，為保留組患者保留髕下脂肪墊。7）對(duì)患者進(jìn)行髓外定位脛骨近端截骨（以后傾5°的角度在脛骨平臺(tái)最低點(diǎn)近端1～2 mm處進(jìn)行截骨）。8）對(duì)患者進(jìn)行髓內(nèi)定位股骨截骨，在其股骨髁間窩前交叉韌帶前方5～10 mm處進(jìn)行鉆孔定位，以外翻5～7°、外旋3°的角度在股骨遠(yuǎn)端及髁間進(jìn)行截骨。9）對(duì)攣縮的軟組織和后方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，將增生的骨贅清除。10）對(duì)髓腔、切骨面、關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，清除術(shù)野中的異物和雜質(zhì)，將合適型號(hào)的后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體置入并用骨水泥進(jìn)行固定。11）將髕骨周圍增生的骨質(zhì)咬除，使用電刀對(duì)髕骨周圍進(jìn)行去神經(jīng)化灼燒處理。12）使用彈力繃帶對(duì)切口進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅喊?3）對(duì)患者進(jìn)行抗感染、抗凝血、鎮(zhèn)痛及補(bǔ)液等治療。14）在術(shù)后1～3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌肉訓(xùn)練。在術(shù)后3～5 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行屈伸膝關(guān)節(jié)及抬腿訓(xùn)練，并協(xié)助其進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、Insall-Salvati 比值、髕腱攣縮程度、髕骨feller評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中的出血量、Insall-Salvati 比值、髕腱攣縮程度、髕骨feller評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分用（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較

兩組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)中的出血量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較（±s ）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較（±s ）

分組 例數(shù) 手術(shù)的時(shí)間(min) 術(shù)中的出血量（ml）保留組 30 103.51±14.72 182.06±65.45去除組 30 101.34±15.18 176.59±70.39

2.2 手術(shù)前后兩組患者Insall-Salvati比值的比較

在術(shù)前，兩組患者的Insall-Salvati 比值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1年，去除組患者的Insall-Salvati 比值較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與去除組患者相比，保留組患者術(shù)后1年的Insall-Salvati 比值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者Insall-Salvati 比值的比較（±s ）

表2 手術(shù)前后兩組患者Insall-Salvati 比值的比較（±s ）

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1年保留組 30 1.07±0.06 1.06±0.05去除組 30 1.06±0.06 1.00±0.08

2.3 手術(shù)前后兩組患者髕腱攣縮程度的比較

在術(shù)前和術(shù)后半年，兩組患者的髕腱攣縮程度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。去除組患者術(shù)后1年髕腱攣縮程度（32.58±1.70），術(shù)前（37.10±0.81），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年保留組患者髕腱攣縮程度（36.50±1.03），去除組（32.58±1.70），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者髕腱攣縮評(píng)分的比較（mm，±s ）

表3 手術(shù)前后兩組患者髕腱攣縮評(píng)分的比較（mm，±s ）

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)后1年保留組 30 37.09±0.78 36.20±1.08 36.50±1.03去除組 30 37.10±0.81 35.02±1.05 32.58±1.70

2.4 手術(shù)前后兩組患者髕骨feller評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分的比較

在術(shù)前，兩組患者的髕骨feller評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1年，兩組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后1年，保留組患者的髕骨feller評(píng)分較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。去除組患者術(shù)前與術(shù)后1年的髕骨feller評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與去除組患者相比，保留組患者術(shù)后1年的髕骨feller評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 手術(shù)前后兩組患者髕骨feller評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分的比較（分，±s ）

表4 手術(shù)前后兩組患者髕骨feller評(píng)分和膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分的比較（分，±s ）

分組 例數(shù) 時(shí)間 髕骨feller評(píng)分 膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分保留組 30 術(shù)前 18.39±0.96 48.32±6.70 30 術(shù)后1年 27.75±2.46 82.56±3.13去除組 30 術(shù)前 18.53±0.92 47.16±5.92 30 術(shù)后1年 19.13±2.30 82.82±3.52

3 討論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的常用術(shù)式。相關(guān)的臨床實(shí)踐證實(shí)，采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的臨床效果顯著，能夠改善患者膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，緩解其疼痛的癥狀[3]。髕下脂肪墊是一種關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織。與其他部位的脂肪組織不同的是，髕下脂肪墊內(nèi)含有豐富的血管網(wǎng)，因此其具有滋養(yǎng)髕韌帶及髕骨周圍的組織、促進(jìn)髕腱修復(fù)等作用。Kayler等[4]通過對(duì)切除髕下脂肪墊的患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，切除髕下脂肪墊可破壞髕骨和髕韌帶的血供。梁華輝[5]、劉光旺[6]等在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，與接受保留髕下脂肪墊人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者相比，接受去除髕下脂肪墊人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者其獲得性低位髕骨、髕骨膝前疼痛綜合征、膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率均更高。辛兵[7]、Bohnsack[8]等指出，切除髕下脂肪墊可導(dǎo)致患者發(fā)生髕腱攣縮。本次研究的結(jié)果顯示，去除組術(shù)后 Insall-Salvati 比值明顯低于術(shù)前，P＜0.05 ，術(shù)后兩組 Insall-Salvati 比值差異大，P＜0.05；保留組治療后一年髕腱攣縮程度（36.50±1.03）mm，去除組（32.58±1.70）mm，P＜0.05；保留組治療后髕骨feller評(píng)分（27.75±2.46）分，去除組（19.13±2.30）分，P＜0.05。

綜上所述，用保留髕下脂肪墊的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床早期療效良好，能夠提升患者的髕骨功能。

[1]張志偉,焦強(qiáng),張民,等.髕下脂肪墊在膝骨關(guān)節(jié)炎及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中作用的研究進(jìn)展[J].中華外科雜志,2016,54(4):309-312.

[2]王飛,許建中,田科,等.髕下脂肪墊對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨高度的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(1):34-36.

[3]張志偉,張民.微創(chuàng)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中切除髕下脂肪墊對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J].實(shí)用骨科雜志,2016,22(8):768.

[4]Kayler DE，Lyttle D．Surgical interruption of patellar blood supply by total knee arthroplasty[J]．Clin Orthop Relat Res，1988(229)：221-227．

[5]梁華輝,唐劍邦,高大偉,等.髕下脂肪墊對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(33):96-97.

[6]劉光旺,郭含軍,許永,等.髕下脂肪墊對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者全膝置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國矯形外科雜志,2014,22(3):225-229.

[7]辛兵,付廣宇,王子棟,等.研究保留或切除髕下脂肪墊對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髕骨高度的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(3):46-47.

[8]Bohnsack M，wilharm A，Hursehler C，et a1．Biomechanieal an d kinematic influencesof atotal infrapatellar fat pad resecti on on the Knee[J]．Am J sports Med，2004，32(8)：1873-1880

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B < class="emphasis_bold">[文章編號(hào)]2

2095-7629-（2017）18-0104-03

＊通訊作者：陳向陽，徐州醫(yī)科大學(xué)，1173503735@qq.com，江蘇省徐州市銅山路209號(hào)，郵編221000