美國大規(guī)模打擊醫(yī)療騙保

顏武

在美國，醫(yī)療騙保“病變”為“惡性腫瘤”了，聯(lián)邦政府也算是賣力“治療”，最新一次強烈度的“靶向治療”——大規(guī)模打擊，算是取得了些許療效。2017年7月17日，司法部長杰夫·塞申斯稱，行動中，聯(lián)邦檢察官已對412名參與醫(yī)療騙保的犯罪嫌疑人提出起訴，涉及金額高達(dá)13億美元，其中包括115名醫(yī)生、護(hù)士和其他執(zhí)業(yè)醫(yī)療專業(yè)人員，另有295人的相關(guān)執(zhí)業(yè)資格被暫停。

這次行動覆蓋30個州、41個聯(lián)邦區(qū)，1000多名執(zhí)法人員參與，包括370名聯(lián)邦調(diào)查局探員，規(guī)模之大，史無前例。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示，每年因阿片類藥物濫用造成經(jīng)濟損失約785億美元。這也使赤字龐大而“債臺高筑”的美國財政不堪重負(fù)。最近，由總統(tǒng)特朗普簽署行政命令成立的“打擊阿片類藥物上癮危機委員會”發(fā)布報告稱，阿片類藥物泛濫，嚴(yán)重程度前所未有，呼吁特朗普立即宣布全國緊急狀態(tài)。衛(wèi)生與公共服務(wù)部部長湯姆·普賴斯于2017年8月8日談及是否宣布全國緊急狀態(tài)時表示“所有應(yīng)對選擇都擺在桌面上”。

行醫(yī)變成牟利營生

醫(yī)療騙保中，無良醫(yī)務(wù)人員扮演了極不光彩的角色。用塞申斯的話說，“這些醫(yī)務(wù)人員棄醫(yī)德于不顧，將個人貪欲凌駕于救死扶傷之上，對造成的災(zāi)難性后果置若罔聞。”塞申斯如此“出離憤怒”，確實是因為這些人通過濫開處方藥甚至假借病人之名開假賬單以騙取醫(yī)療保健和醫(yī)療補助達(dá)到了肆無忌憚的程度。

美國聯(lián)邦政府的相關(guān)規(guī)定是，全國性的報銷由醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心（CMS）負(fù)責(zé)監(jiān)管，具體運營方式則各有不同。醫(yī)療補助項目由各州自行管理，CMS只進(jìn)行監(jiān)督。部分州將醫(yī)療補助交由私營健康保險機構(gòu)辦理，還有些則直接向提供服務(wù)的醫(yī)院或醫(yī)生支付補貼，這樣，就有了可乘之機，無良醫(yī)務(wù)人員為非法獲利，便絞盡腦汁，想盡辦法。有些將患者根本沒有享受到的醫(yī)療服務(wù)和藥品寫進(jìn)賬單。在密歇根州破獲的一起案件中，六名醫(yī)生向患者開出的非必要的藥物總額居然超過1.64億美元。然后，其將假賬單寄給聯(lián)邦和州政府聯(lián)合出資的醫(yī)療補助部門。一家涉案的心理健康機構(gòu)通過所謂的心理治療課程，開出了6400萬美元的醫(yī)療賬單，這一療程采取的治療方式竟然只是不停地把患者從一個位置移動到另一個位置。

無良醫(yī)生最樂意濫開的處方藥是那些使人上癮的阿片類藥物。這也成了某些醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)和戒毒治療中心的“商機”，他們拿錢或購物卡、免費機票、賭場和脫衣舞夜總會入場券，甚至以毒品等為誘餌，忽悠癮君子前來“治療”，并偽造和虛報給這些患者進(jìn)行化驗和治療的醫(yī)療賬單，從而騙取保險公司和政府的相關(guān)經(jīng)費。

佛羅里達(dá)州是騙保的“重鎮(zhèn)”，濫用藥物甚至已經(jīng)成為棕櫚灘鎮(zhèn)最大的產(chǎn)業(yè)，每年“創(chuàng)收”超過10億美元。在那里，所謂的戒毒治療機構(gòu)遍地都是，棕櫚灘鎮(zhèn)這座統(tǒng)共16平方英里、 6.7萬人口的小城，就有800多家，其中一家戒毒中心便虛報了5800萬美元。

騙保已然成“產(chǎn)業(yè)鏈”

美國的醫(yī)療騙保儼然已成“產(chǎn)業(yè)鏈”：無良醫(yī)生“像發(fā)糖一樣”濫開藥物，牟取暴利。醫(yī)療診所和戒毒中心被稱為“藥片作坊”。同時，過量服用阿片類藥使越來越多人淪為癮君子，這些癮君子又迫切需要接受治療，戒除毒癮。于是，進(jìn)入戒毒中心或醫(yī)療診所，這些機構(gòu)則又“發(fā)糖一樣”開出使他們越發(fā)上癮的阿片類藥物……

邁克爾·希斯洛普就是這條“產(chǎn)業(yè)鏈”上的一個“病人中介”。他是波士頓人，曾經(jīng)是一名癮君子，在圈內(nèi)頗有名聲。2016年年初，他成立中介公司，沒多少時間，就安排了近60名馬薩諸塞的癮君子去佛羅里達(dá)接受毒癮治療。他透露，佛羅里達(dá)的戒毒中心會支付他傭金，每介紹一名患者可得500到1000美元不等，如果能夠“批發(fā)”，則賺得更多。他主要是“殺熟”，即客源主要來自熟人，有時也靠同行介紹，老鄉(xiāng)丹尼爾·克萊格特就給他介紹過15到25名患者，每人收取了1500美元。

希斯洛普負(fù)責(zé)拉“客戶”，保險一攤子業(yè)務(wù)則交給雇員伊麗莎白·穆尼。她通過與公司有合作關(guān)系的保險中介，讓患者加入“藍(lán)十字”計劃——一家聯(lián)邦醫(yī)療保險服務(wù)商提供的保險計劃，比政府醫(yī)療保險和醫(yī)療補助更加優(yōu)惠，對藥癮者在哪兒接受治療幾乎沒有限制，賠付額度也更高。

為順利加入保險計劃，穆尼在網(wǎng)上搜索一些賓夕法尼亞的戒毒中心作為患者的假冒住址，當(dāng)然也可以由患者填寫一個外州親戚的住址。穆尼“做這些工作”收入豐厚，周薪逾600美元。保險費通常由中介支付，期間，戒毒中心可以向保險公司索賠昂貴的戒毒費，每周動輒超過1萬美元。

克萊格特在波士頓吸毒圈也是個人物。他曾吸毒成癮，有1/4時間在監(jiān)獄度過。“戒毒產(chǎn)業(yè)”興起后，他搖身一變成了“企業(yè)家”，在馬薩諸塞開了好幾家戒毒機構(gòu)，生意做得風(fēng)生水起，自稱現(xiàn)在“每天都在幫助人”。

這么一個“產(chǎn)業(yè)鏈”除肥了相當(dāng)一些無良醫(yī)務(wù)人員和其他踏足這個“市場”的混混，許多“被幫助”的患者都遭了殃，或者毒癮更大，或者成了藥癮者，乃至冤死。冤死的桑安戈洛就是被希斯洛普忽悠到佛羅里達(dá)的。自詡“救星”的希斯洛普把推薦的佛羅里達(dá)戒毒中心描繪得像五星級酒店，還承諾一切免費，并承擔(dān)了桑安戈洛飛佛羅里達(dá)的機票，甚至保證戒毒期間為他提供煙錢。于是，希斯洛普來到佛羅里達(dá)一家名叫“湖邊港灣”的戒毒中心，最終是橫死街頭。

就是這樣，醫(yī)療診所尤其是所謂的戒毒中心與中介聯(lián)手，將患者忽悠進(jìn)來后，就把患者當(dāng)做“生意客戶”，這樣久而久之，無良醫(yī)務(wù)人員濫開使人上癮的阿片類藥也已上癮，這次被起訴的人中超過120人就有此等“嗜好”。據(jù)統(tǒng)計，2013年至2015年，美國人均使用阿片類藥的時間為17.4天，遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家。美國人口占全球5%，消耗的阿片類藥卻占到全球的80%。

阿片類藥被證實是頻繁出現(xiàn)藥物過量致命的幕后殺手。美國疾病控制和預(yù)防中心數(shù)據(jù)顯示，2015年包括處方用藥和海洛因在內(nèi)的阿片類藥物致全美3.3萬人死亡。媒體綜合各州的原始數(shù)據(jù)估計，2016年阿片類藥物過量致死人數(shù)可能超過5.9萬人，超過槍擊和交通事故致死人數(shù)的總和。專家則稱，這一數(shù)字還在攀升。美國成癮醫(yī)學(xué)會的統(tǒng)計也顯示，全國嗑藥上癮的有200萬至300萬之眾。

治標(biāo)并不解決問題

美國的醫(yī)療補助和醫(yī)療保險中存在的漏洞，屬于制度之殤，即導(dǎo)致了長期來保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成“利益共同體”，不僅使醫(yī)療服務(wù)價格一路攀升，更衍生出許多撈錢渠道、異變出許多“病人中介”這樣的“黑色產(chǎn)業(yè)”。自然，也使一些人鋌而走險。

媒體前不久就披露了一起家族式作案的典型案例。52歲的莉莉安·理查德森住在明尼蘇達(dá)，2012年時就因醫(yī)療詐騙罪被判刑，并禁止5年內(nèi)從事醫(yī)療救助工作，還被要求歸還6.5萬美元。然而，面對豐厚的“利潤”，理查德森并未收手，伙同親屬繼續(xù)行騙。她讓女兒、兩個姐姐、嫂子和兩名朋友運營五家新的家庭醫(yī)療保健中心。在她這個“老手”的帶領(lǐng)下，五家機構(gòu)成了日夜不停的“開單流水線”。

明尼蘇達(dá)州司法部長羅莉·斯旺森稱，這五家機構(gòu)從病人到雇員，大部分都是理查德森的家人或朋友，還有一部分是被承諾得到回扣臨時招來的人。目前，這一團伙因涉嫌騙取約750萬美元醫(yī)療補助資金，被司法機構(gòu)起訴。過去10年，美司法部下設(shè)的打擊醫(yī)保欺詐工作組已經(jīng)起訴3500人。不過，現(xiàn)在看來，似乎只是個開始。除了司法打擊，目前，佛羅里達(dá)、馬里蘭、弗吉尼亞、馬薩諸塞、亞利桑那、阿拉斯加州已啟動了類似緊急狀態(tài)的機制。

不過，美國輿論認(rèn)為，這只是治標(biāo)。解決醫(yī)療騙保問題，必須改變目前這種聯(lián)邦政府醫(yī)療保險系統(tǒng)缺乏整體設(shè)計的現(xiàn)狀，需精簡保險項目，削減服務(wù)主體，進(jìn)行真正深層次的改革。

如今，醫(yī)改已成為共和民主兩黨激烈“纏斗”最主要議題之一，7月28日，參議院否決了共和黨提出的醫(yī)保自由法案。自然，究竟是民主黨的醫(yī)改好，還是共和黨的醫(yī)保佳，誰也說不清。8月10日，媒體引述專家的看法認(rèn)為，美國發(fā)生的這一“慘狀”是經(jīng)濟和社會發(fā)展不平等的寫照，如果忽視背后的經(jīng)濟和社會因素，恐怕難以出臺有效的措施。

編輯：黃靈 yeshzhwu@foxmail.com