246例護理不良事件原因分析及護理對策

， ， ，，雪芹，

246例護理不良事件原因分析及護理對策

李靜，孫婷，謝暉，楊從艷，孫雪芹，唐啟壽

[目的]分析護理不良事件發生的原因，為制定相應的預防及管理措施提供依據。[方法]應用Reason模型對某三級甲等醫院各科室主動上報的246例護理不良事件進行回顧性分析。[結果]246例護理不良事件中，排名前3位的分別是非計劃性拔管(25.2%)、用藥錯誤(22.4%)及跌倒/墜床(15.0%)；其中跌倒/墜床造成損傷最嚴重。[結論]護理不良事件的發生是多種因素相互作用的結果，醫院除了加強對護士個人能力的培訓外，還要加強醫院安全文化的建設，完善相關規章制度，加強各部門的協調合作。

Reason模型；護理不良事件；原因；非計劃性拔管；用藥錯誤；跌倒；墜床；損傷

護理不良事件是指對病人造成非目的性的潛在傷害，損害其身體和心理，包括不可解釋的死亡、摔倒、壓瘡、藥物不良反應等[1-3]。Reason模型是英國曼切斯特大學的精神醫學教授James Reason于1990年在綜合了海因里希、舒赫曼等學者的相關理論基礎上，提出的事故分析模型。該模型提出后，經過不斷發展與完善于2000年形成最終版[4]。Reason模型最初主要用于航空、海運等領域的事故原因分析[5-6]，而后逐步被應用于醫療事故的原因分析中，并取得了良好效果。目前，國內將Reason模型用于護理不良事件原因分析的報道較少，本研究將運用此模型對某三級甲等醫院發生的不良事件進行分析，旨在探討不良事件發生的原因，為降低不良事件的發生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月—12月各科室主動上報至護理部的護理不良事件246例，并且于24 h內填寫護理不良事件上報表。納入標準：按照香港醫管局關于《不良事件管理方法》中不良事件分級標準[7]，損傷級別≥Ⅰ級的不良事件。排除標準：不良事件上報表各項信息填寫不齊全者。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 采用回顧性研究方法，對各科室主動上報的不良事件進行分析，包括病人的基本信息、不良事件的類別、發生班次等。應用Reason模型對護理不良事件進行原因分析。Reason模型認為，在一個組織中，事故的發生有4個層面的因素，組織影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的行為。在每層設置的防御體系分別被視為一片奶酪，防御體系上的缺陷由奶酪上的空洞代替，空洞并非一成不變，在某一時刻或某種條件下，奶酪上的空洞很有可能排列在同一直線上，這樣就形成了通道，危險因素通過通道、穿越防御體系，導致不良事件的發生[8]。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS16.0進行數據統計分析，以頻數、構成比等對一般資料進行描述，應用χ2檢驗對主要不良事件病人損傷結局進行分析。

2 結果

2.1 護理不良事件發生的類型(見表1)

表1 246例不良事件分類情況

2.2 護理不良事件分級結果(見表2)

表2 不良事件分級(n=246)

2.3 護理不良事件發生時間分布(見表3)

表3 不良事件發生時間(n=246)

2.4 主要不良事件類型、發生時間對病人損傷結局比較(見表4)

表4 主要不良事件類型、不良事件發生時間對病人損傷結局比較 例

兩兩比較顯示，非計劃性拔管與用藥錯誤對病人造成的傷害方面差異無統計學意義(χ2=1.718，P>0.05)。

3 討論

3.1 護理不良事件結果分析

3.1.1 非計劃性拔管為多發事件 表1研究顯示，護理不良事件排名前3位的分別是非計劃性拔管、用藥錯誤及跌倒/墜床，這與馮成梅等[7-9]的研究一致，與李遠珍等[10-11]的調查結果不同。這可能與醫院的管理方式、操作流程、培訓不同有關，也可能與醫院采取的分類標準不同有關。

3.1.2 跌倒/墜床損傷嚴重 對主要不良事件病人損傷結局比較結果顯示，三者比較差異有統計學意義，進一步比較發現，非計劃性拔管與用藥錯誤對病人造成的傷害方面差異無統計學意義(χ2=1.718，P>0.05)。國外也有研究顯示，上報的與藥物相關的不良事件中，有93%未造成傷害，有7%需要進行臨床觀察與干預；這與陳長英等[12]的研究結果存在差異，這可能與給藥的流程、監督、發現是否及時以及用藥的性質等因素有關。跌倒/墜床導致損傷嚴重，這與陳長英等[12]的研究結果相符。因此，在對不良事件的研究中不僅要關注事件的發生類型、原因分析，還應關注事件發生后造成的損傷，及時做好應對處理。

3.2 護理不良事件原因分析

3.2.1 不安全行為 是指在護理人員身上直接體現出來的與不良事件發生直接相關的行為，這種行為也被稱為顯性錯誤[13]。根據Reason模型，不安全行為分為失誤和違規。常見的失誤有：①看錯信息，如凌晨左右18床要求換液體，8床與18床液體靠近，且紅墨水看不清，誤把8床的液體換給了18床，后經家屬發現，及時糾正并道歉，該護士沒有認真進行三查七對，存在違規行為。②遺漏信息，如核對醫囑時未發現環磷酰胺0.2 g輸錯，醫囑改為0.2 g qod(隔日1次)，結果給病人多用1支；護士整理床單位時發現病人床單被尿液浸濕，只知道更換床單卻未查看原因，后來交接班時護士長發現是由于導尿管夾子關閉發生漏尿，這也是不安全行為的前兆，護士經驗、能力不足，未及時發現問題。③寫錯信息：如醫囑予頭孢地嗪皮試，護士在轉抄皮試時，將頭孢地嗪皮試寫成頭孢唑肟皮試，給患兒做皮試時，做的是頭孢唑肟皮試，后經另一名護士發現，與病人家屬溝通道歉并給患兒重新皮試；小夜班忙碌中，護士將33床病人姓名寫成32床，但用藥正確，后來由接班護士與家屬共同發現，及時更正。而小班手術病人較多，只有1名護士帶1名實習同學，也存在人力資源分配不合理。④忘記信息：如護生換完藥液后忘記簽字，該瓶液體已輸完，只能查找空瓶進行核對。⑤決策差錯：如在給病人進行透析時，由于護士業務不熟，經驗不足，沒能對出現的問題做出及時、正確的判斷，影響病人的治療效果。違規是指護理人員違反規章制度、操作流程、工作指南等行為，可分為偶然性違規和習慣性違規。如夜間交班時，小夜班與大夜班沒有進行化驗單的交接，導致病人第2天未抽血，違反了交接班制度；護士為病人留取傷口糜爛面分泌物時核對不仔細，留錯標本，違反了查對制度；護士在非搶救時執行口頭醫囑給病人抽血，結果醫生打錯條碼，導致抽血錯誤，違反了醫囑執行制度，上述行為屬于違規行為，而交接班制度、查對制度等都屬于護理工作中的基本制度，該行為應該是偶然性違規。臨床上，大多數科室存在讓實習同學單獨進行護理操作的現象，如讓護生單獨進行換液體、做皮試、輸液等操作，而護生并不具備單獨執行操作的資質與能力，因此，這一行為則屬于習慣性違規。

3.2.2 不安全行為前兆 主要包括：①超出能力極限，如實習同學單獨進行臨床操作，而無帶教老師陪同；讓低年資護士單獨分管危重病人。②護理人員精神狀態差，包括睡眠少或其他壓力引起的注意力不集中，也包括過分自信、不謙虛等不良態度和個性。如護士過于自信，認為自己與病人很熟悉，不會給病人換錯液體，未嚴格執行“三查七對”，同時與病人聊天交談，導致換錯液體。③溝通協調差，包括醫護、護護、護患之間的溝通不足。如醫生在更改醫囑后，醫囑本上未登記，電腦未輸入，也未告知責任護士，導致醫囑未及時處理；責任護士在執行過醫囑后未在輸液大卡上記錄，也未告知同組護士，導致醫囑重復執行；由于護士在給病人解釋費用清單時記錄不清，引起爭吵。④缺乏充分的準備，工作不在狀態，如護士在執行24:00治療時，操作中執行三查七對，第2天病人家屬對所輸液體提出疑問，再次核對醫囑、治療單、用后空瓶，發現錯把46床的藥液用在了4床。

3.2.3 不安全的監督 主要包括監督不充分、解決問題不及時、違規監督。如家屬防范意識、安全意識較差，擅自將昏迷躁動病人的約束帶松解，造成病人自行拔管；家屬對患兒看管不力，結果導致患兒墜床受傷、患兒走失；帶教老師讓同學單獨給病人注射胰島素，本該注射10 U，結果注射了6 U，上述行為則屬于不安全的監督。護士在交班時發現，由于病人出汗多致使固定胃管的膠布松脫，而護士未及時重新固定，致使胃管滑脫，此行為則屬于解決問題不及時。臨床上讓帶教老師陪同護生完成操作，不僅是給予護生指導，也是對護生進行有效監督，老師讓護生單獨執行操作屬于違規監督，多數科室存在這一現象，在沒有出現重大差錯事故之前，護士長及醫院管理者未引起足夠重視，其行為也屬于違規監督。

3.2.4 組織影響 組織管理因素不會直接導致不良事件的發生，但對于不良事件的發生具有最根本的影響，也具有普遍意義[13]，主要包括組織資源管理、組織氛圍和組織過程。組織資源管理包括對藥品、設備、人力資源等的管理。如醫院相關部門，沒有對冰箱、麻醉劑等儀器、設備做好定期檢查、維修工作，導致火災的發生。組織氛圍和組織過程，如醫院尚未構建形成安全文化氛圍，護士缺乏安全防范與風險意識，如單獨讓護生執行操作；規章制度不健全，工作流程不完善，如科室無關于換床的處理流程，電腦上病人床位已換，但是治療卻沒有更改，實習同學換液體時，發現病人已經輸完液于是將輸液管拔出，交接班時才發現，于是與病人溝通，重新輸入。

4 對策

護理不良事件的發生是多種因素相互作用的結果，為預防及減少不良事件的發生，因從多層次、多角度出發，各部門相互合作。

4.1 提升護士的業務素質和個人能力 臨床護士應提高護理核心制度的執行力，嚴格遵守規章制度、操作流程，特別是查對制度、安全用藥制度、分級護理制度、交接班制度、醫囑更改查對與執行流程等。有研究顯示，在臨床實踐中，護士對病人評估不全面，遺漏一些有價值的資料，易形成護理安全隱患[14]。故應加強對病人的評估及安全宣教，病人入院時及時進行全面評估，對高危病人做好跌倒/墜床、壓瘡的宣教及預防措施。對危重病人定時巡視，及時評估，預見可能出現的病情變化，做好應對措施。熟練掌握理論知識及技能操作，尤其是專科知識與技能，對突發狀況能夠正確判斷并及時處理。強化自身的責任意識，真正做到“慎獨”，高度的責任心是醫護人員工作的首要條件。加強自身職業道德、職業素養等方面的學習，真正意識到護理工作的重要性以及護理工作中所應承擔的責任，而不僅僅只是為了應付護理部的檢查。

4.2 完善硬件建設 加強與各部門間的溝通協作，確保臨床設備的安全?？剖覒訌妰x器、設備的管理，定期檢查、保養、維修，做好記錄。科室與后勤保障部門應相互配合，及時消除安全隱患。

4.3 加強管理，完善工作流程 管理者的管理不到位、工作流程有缺陷等，都會引發不良事件的發生，因此，醫院管理者應營造一個有序的醫院環境，加強安全文化建設。2002年Mustard就認為建立護理安全文化是評價護理質量和識別差錯事故的重要手段[10]。針對部分護士安全意識和風險防范意識薄弱，管理者做好安全文化建設與宣傳工作，如定期舉辦安全知識、相關法律知識等小講座，培養護士風險意識、防范意識、法律意識。護理部應制定完善的護理規章制度、工作流程，廣泛聽取護士意見，經過討論、整改再對制度、流程進行修訂，做好臨床視察與監督工作，確保護理核心制度落實到位；同時做好新入院護士與實習同學的崗前培訓，將溝通技巧等內容融入其中，提高醫護、護護、護患之間的溝通能力。護理管理者要關心護士的身心健康，各科室應合理配置護理人力資源，低年資與高年資護士合理搭配，合理排班，盡可能地保證護士的休息時間，使護士工作時處于良好狀態，從而保證工作質量及病人安全；做好新入院護士、實習同學的臨床帶教；根據科室特點完善相關的規章制度、操作流程；質控、安全、監控等小組要切實履行自身職責，針對薄弱環節做好監督與控制，發現問題應及時上報、討論、整改。

[1] Kagan I，Barnoy S.Organizational safety culture and medical error reporting by Israeli nurses[J].J Nurs Scholarsh，2013，45(3):273.

[2] Eslamian J，Taheri F，Bahrami M，etal.Assessing the nursing error rate and related factors from the view of nursing staff[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2010,15(Suppl 1):272.

[3] Crespin DJ,Modi AV,Wei D,etal.Repeat medication errors in nursing homes:contributing factors and their association with patient harm[J].Am J Geriatr Pharmacother,2010,8(3):258.

[4] Reason J.Human error:models and management[J].West J Med,2000,172(6):393.

[5] Pagán BJ,De Voogt AJ,Van Doorn RR.Ultralight aviation accident factors and latent failures:a 66-case study[J].Aviat Space Environ Med,2006,77(9):950.

[6] Ren J,Jenkinson I,Wang J,etal.A methodology to model casual relationships on offshore safety assesment focusing on human and organization factors[J].J Safety Res,2008,39(1):87.

[7] 馮成梅,林玉筠.護理不良事件的原因分析與對策研究[J].護士進修雜志，2014，29(12):1089-1091.

[8] 李艷，謝暉，孫婷，等.Reason模型及其在醫療領域中的應用現狀[J].解放軍護理雜志，2016，33(11)：29.

[9] 李克佳,胡建軍,于俊葉,等.SHEL模式在護理不良事件原因分析中的應用[J].護理管理雜志,2014,14(6):438-439.

[10] 李遠珍,何圣紅,章涇萍,等.125起護理不良事件歸因分析與管理對策[J].中華護理教育,2011,8(10):461-463.

[11] 張敏.338起臨床護理不良事件原因分析及管理對策[J].護理實踐與研究，2013，10(22)：66-67.

[12] 陳長英，曹小琴，劉長鳳，等.129例院內上報護理不良事件分析[J].中國護理管理，2011，11(12)：62.

[13] 孟憲東.人為因素輸血差錯的瑞士奶酪模型分析[J].華西醫學，2014，29(8)：1543.

[14] 左曉俠，榮加.護理不良事件原因分析及預防護理對策[J].護理實踐與研究，2014，11(3)：107.

Analysisofcausesof246nursingadverseeventsandnursingcountermeasures

LiJing，SunTing，XieHui，etal
(Bengbu Medical College，Anhui 233000 China)

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.029

1009-6493(2017)36-4688-04

蚌埠醫學院研究生科研創新計劃，編號：Byycx1525；校級人文重點研究基地項目(院字[2014]198號，編號：BYFK14135；蚌埠醫學院人文社科基金重點項目，編號：BYKY16105skZD。

李靜，碩士研究生在讀，單位：233000，蚌埠醫學院；孫婷、謝暉、孫雪芹(通訊作者)、唐啟壽單位：233000，蚌埠醫學院；楊從艷單位：233004，蚌埠醫學院第一附屬醫院。

信息李靜，孫婷，謝暉，等.246例護理不良事件原因分析及護理對策[J].護理研究，2017，31(36)：4688-4691.

2016-12-08；

2017-11-21)

(本文編輯 張建華)