子宮瘢痕妊娠的影像學特征及臨床治療

楊 斌，肖 梅，陳賽英，丁蓉蓉

子宮瘢痕妊娠的影像學特征及臨床治療

楊 斌1，肖 梅1，陳賽英1，丁蓉蓉2

目的分析子宮瘢痕妊娠的影像學特征及不同治療方法和療效。方法收集解放軍第81醫院2012-2015年收治的子宮瘢痕妊娠56例患者，分析其超聲和磁共振圖像特點、臨床表現及不同治療方法的療效。56例患者全部完成陰道彩超及磁共振檢查。結果56例中陰道彩超正確診斷50例，準確率89.2%，磁共振全部正確診斷，準確率100%。其中50例患者行甲氨喋呤聯合米非司酮治療、子宮動脈栓塞聯合甲氨蝶呤后行清宮術治療、超聲引導下清宮術；1例經子宮動脈栓塞后給予清宮術，術后7 d陰道大量出血，再次急診開腹子宮局部病灶切除治療；5例行開腹子宮病灶切除術。無一例行子宮切除術，所有患者均痊愈出院。結論早期影像學診斷對于子宮瘢痕妊娠診斷至關重要，超聲檢查是主要的診斷方法，磁共振更加準確，可以作為超聲診斷疑難時的有效補充。明確診斷后，需要盡早選擇合適的治療方案，避免嚴重的并發癥及子宮切除的風險。

子宮瘢痕妊娠；治療；陰道彩超；磁共振

子宮瘢痕妊娠(CSP)是指早期妊娠囊種植于子宮肌層原有的瘢痕處，發生率為1/1800～1/2216，占異位妊娠的6.1%[1]。近年來隨著剖宮產率的上升，其發病率也隨之上升[2]。早期診斷尤為重要，過去對該病的認識不足，多數子宮瘢痕妊娠被誤診為宮內妊娠而行人工流產或藥物流產術，導致大出血、子宮破裂，甚至危及孕婦的生命[3]。目前國內外對于此類疾病的治療方法多種多樣，至今尚無一種公認的最安全有效的治療方案。本文中我們對近年來我院收治的子宮瘢痕妊娠患者的影像學資料、臨床資料、治療方式及療效進行回顧分析，以期提高對CSP的早期診斷及治療水平，以減少嚴重并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集我院2012-2015年收治的子宮瘢痕妊娠56例患者，6例由外院誤診轉入。

1.2CSP診斷標準 CSP臨床表現多為停經伴陰道流血，檢查血β-HCG升高，均無特異性，臨床上主要由超聲明確診斷。參考以往文獻[4-5]提出的超聲對CSP的診斷標準，主要特征包括以下幾點：①妊娠囊著床于子宮前壁瘢痕附近的子宮肌層；②膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱(多數病例顯示肌壁厚度小于5 mm)或連續性中斷；③妊娠囊周圍有明顯的彩色多普勒血流特征，有滋養動脈血流的特征；脈沖多普勒呈高速低阻血流信號；④宮腔及宮頸管內無妊娠囊。對超聲診斷困難或有疑義的患者聯合磁共振進行確診。本研究56例患者全部完成陰道彩超及磁共振檢查。

1.3CSP治療方法 根據患者的病情選擇不同的治療方案如孕齡、陰道出血情況、超聲及磁共振檢查結果以及血β-HCG的水平。治療前均獲得患者的知情同意。

1.3.1甲氨蝶呤聯合米非司酮藥物保守治療 甲氨蝶呤肌注，50 mg/m2，單劑量肌肉注射；同時口服米非司酮，25 mg，2次/d，持續使用，并對血β-HCG水平進行監測，必要時清宮。

1.3.2超聲監測下直接清宮 利用超聲確定包塊的部位、大小，并觀察與子宮壁的關系，在B超定位下進行清宮。

1.3.3開腹行子宮瘢痕妊娠物清除及修補術 術中下推膀胱，在前壁瘢痕膨隆處局部注射稀釋后的垂體后葉素6 U，橫行切開子宮，以小頭卵圓鉗取出妊娠組織并搔刮宮腔，修剪下段瘢痕后間斷縫合，確切止血。

1.3.4子宮動脈栓塞術 患者平臥于DSA床上，常規消毒雙側腹股溝處，局部麻醉后行雙側股動脈穿刺直至子宮動脈，預先注入100 mg甲氨喋呤后選擇明膠海綿顆粒對雙側子宮動脈進行栓塞，DSA復查示兩側子宮動脈主干近端血流緩慢，孕胚染色消失。并對血β-HCG水平進行監測，栓塞48～72 h后經B超引導行清官術。

1.4療效評價 陰道流血得到控制，臨床癥狀及體征消失，血β-HCG值降至正常，超聲提示子宮下段切口瘢痕處病灶縮小或消失為治愈。

2 結 果

2.1一般資料 56例患者，年齡23～42歲，平均(34.9±3.2)歲；孕產次1～4次，平均(3.2±0.5)次；30例患者有1次剖宮產史，22例有2次剖宮產史，4例有3次剖宮產史。停經天數40～82 d，平均 (56．3±16．5)d，49例(87.5%)患者表現為少量陰道出血和(或)下腹痛。6例行手術治療，其中5例直接開腹行子宮局部病灶切除及修補術，1例經子宮動脈栓塞后給予清宮術，術后7 d陰道大量出血，再次急診開腹子宮局部病灶切除；10例行甲氨蝶呤肌肉注射聯合米非司酮治療；2例超聲引導下行清宮術；38例行子宮動脈栓塞術+清宮術。

2.2療效 56例中，無一例患者行子宮切除，子宮保留率達100%，均痊愈出院。

2.3隨訪 56例患者β-hCG降至正常時間4～6周，平均間隔時間 (20.1 ± 6.0) d，1個月后子宮附件B超提示子宮下段瘢痕處病灶明顯縮小或消失，1～3個月月經恢復正常，無異常的陰道流血、流液及腹痛，均治療成功。

2.4 影像學結果

2.4.1磁共振影像結果 經磁共振確診56例：包括單純孕囊型37例，孕囊呈類圓形、淚滴狀及亞鈴形，T1W1 上表現為低信號，T2W1上表現為邊界清楚囊狀高信號影，增強后T1W1上囊壁可見環形薄壁強化,見圖1a。另有不均質包塊型19例。部分包塊在T1W1上見不規則高信號出血，增強掃描在T1W1上見斑片、樹突狀強化。見圖1b、圖2a、圖3a。其中5例孕囊向子宮腔外生長，突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。

2.4.2超聲影像結果 經超聲確診的50例影像結果：單純孕囊型37例中完全型切口妊娠23例，其中19例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層≥5 mm,4例孕囊前緣距離子宮前壁漿膜層3～5 mm；部分型切口妊娠14例，孕囊距離切口瘢痕距離lt;2.5 mm。彩色多普勒示來自于子宮前壁下段切口處肌層的條索狀或環狀滋養血流。不均質包塊型13例，宮內及宮頸管內未見孕囊回聲，子宮前壁下段明顯膨隆，可見不均質混合性團塊回聲，與前壁切口處肌層分界不清，部分肌層消失，突向膀胱，多普勒血流信號呈高速低阻力型。見圖2b、圖3b。

a：單純孕囊型；b：不均質包塊型

圖1不同分型子宮瘢痕妊娠的磁共振圖像

a：MRI圖像顯示子宮腔下段及宮頸前壁不規則異常信號影；b：彩超圖像顯示宮頸前壁混雜回聲區

圖2子宮瘢痕妊娠突出于子宮輪廓外影像圖

a：MRI圖像顯示胎盤位于子宮下段前壁線狀低信號下方；b：彩超圖像顯示瘢痕妊娠

圖3子宮瘢痕妊娠胎盤植入肌層影像圖

3 討 論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是指受精卵、滋養葉細胞種植于剖宮產后的子宮瘢痕處。目前有關瘢痕妊娠的具體機制尚不清楚，普遍被接受的觀點主要有剖宮產時潛在的感染因素如胎膜早破、滯產等以及子宮切口縫合時切口上下緣對合不齊、縫合過密過緊導致局部缺血等因素引發子宮下段內膜基底層損傷、肌層連續性中斷、瘢痕部位形成裂痕甚至憩室，再次妊娠時，受精卵著床于缺損部位，滋養細胞直接侵入子宮肌層并不斷生長，侵蝕局部血管。子宮瘢痕妊娠的患者臨床上常表現為陰道流血、腹痛。當妊娠囊著床于瘢痕處的纖維組織后，可以向任何方向生長，如果向子宮前方，則會穿透子宮肌層，侵入膀胱，嚴重者可引起血腫出現，在妊娠早期即出現臨床癥狀。據報道，出現臨床癥狀的妊娠周數約為(7.5 ± 2.5周)[6]。本研究中患者平均妊娠周數為(8± 2.6)周。如果向宮腔內生長，常在妊娠晚期出現臨床癥狀，超聲檢查可顯示胎盤植入。盡管瘢痕妊娠很少見，但是近年來的發病率有逐年上升的趨勢，這主要歸功于逐年上漲的剖宮產率、醫師對疾病的認知度以及超聲診斷技術的提高。目前臨床上對于子宮瘢痕妊娠的診斷多采用超聲診斷，經濟、便捷、準確，故經陰道超聲檢查是最主要的手段[7]。本研究中經超聲確診50例，診斷率89.2%。超聲診斷主要表現為子宮增大，但宮腔及宮頸管內無妊娠的征象；子宮峽部瘢痕處一妊娠囊或混合性包塊，峽部增大，超聲示血流豐富。

雖然超聲診斷是目前子宮瘢痕妊娠診斷的首選影像學方法，但是超聲也存在一定的缺陷，如受患者因素(肥胖、腸脹氣)以及操作者技術水平等影響，而且超聲難以對肌層和宮旁組織進行全面評價。磁共振具有較高的組織分辨率及多方位成像等特點，能夠清晰地顯示妊娠囊大小、生長方式以及與漿膜面之間的距離等，可作為超聲診斷存在疑問或進一步確診時的補充手段，對于臨床治療方案選擇可以提供有價值的信息。

目前對于子宮瘢痕妊娠的治療尚無統一的指南，具體的治療方式取決于患者的癥狀、輔助檢查以及醫生的經驗治療。臨床治療方式包括觀察隨訪、全身或局部藥物保守治療、子宮動脈栓塞聯合刮宮術、經腹或腹腔鏡下病灶切除術以及全子宮切除。對于胚胎發育不良、血HCG不高或者胚胎發育良好，向宮腔內生長且迫切要求生育的患者，可以采用密切觀察的治療方式。對于繼續妊娠的患者，需告知即使妊娠早期無臨床癥狀出現，但在中晚期出現胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂等的風險較高[8-9]。

藥物保守治療包括米非司酮、米索、甲氨蝶呤以及中藥天花粉等，其中米非司酮和米索常用于胚胎發育不良、血HCG不高的患者以及栓塞術后輔助治療，作用在于促進宮縮以及妊娠殘留物的排出。甲氨蝶呤能夠抑制葉酸代謝和DNA合成，消除妊娠囊內細胞快速分裂，作為臨床治療子宮瘢痕妊娠的常用藥物。甲氨蝶呤可以通過肌內注射、靜脈給藥、子宮動脈灌注或超聲引導下直接注入囊胚治療瘢痕妊娠。在臨床上甲氨蝶呤多用于早期異位妊娠如輸卵管或宮頸早期妊娠保守治療。如妊娠周數小于9周、妊娠囊小于10 mm，血清β-HCG低于5000 mIU/mL，以及缺少心管搏動[10]。據報道，當β-HCG低于5000 mIU/mL時，甲氨蝶呤的有效治療濃度為50 mg/m2[11-12]。有學者認為目前臨床上全身應用甲氨蝶呤時療效欠佳主要在于孕囊周圍無血管的瘢痕組織以及其較短的半衰期，而孕囊腔內直接注射就可以避免上述缺點。但無論是全身治療還是局部腔內注射治療，都存在隨訪時間長,需補救性治療者易發生大出血的缺點。本研究中10例患者因β-HCGlt;3000 mIU/mL，超聲示孕囊lt;1 cm且患者強烈要求行保守治療，對其行甲氨蝶呤肌肉注射聯合米非司酮治療，均治愈。但是，如果有心管搏動、胚胎發育良好，超聲引導下局部腔內注射效果要優于全身用藥[13-14]。

子宮動脈栓塞術(UAE)最早是用于治療子宮肌瘤以及產后大出血，可以將患者的雙側子宮動脈栓塞，能夠有效地減少了子宮及胚胎組織周圍血供[15]。同時明膠海綿在栓塞子宮動脈主干的同時，不影響子宮動脈的毛細血管前動脈及毛細血管床的功能。明膠海綿短時間內被吸收后，不影響子宮和卵巢的長期血液供應。現臨床上多采用聯合刮宮術、甲氨蝶呤等方式治療子宮瘢痕妊娠，成功率高且具有減少大出血發生保留生育功能等優點[16-18]。本文中共有38例患者行UAE,術后聯合清宮,成功率為100%,無一例子宮切除。

手術治療通常是在發生大出血、血腫危害生命以及上述治療手段失敗的情況時采用的治療方式。腹腔鏡或宮腔鏡手術方式具有微創、住院時間段的優點，但如出現大出血、嚴重的血腫、子宮破裂可能甚至需要切除子宮時，通常選擇開腹手術方式。6例行手術治療，其中5例直接開腹行子宮局部病灶切除及修補術，1例經子宮動脈栓塞后給予清宮術，術后7天陰道大量出血，再次急診開腹子宮局部病灶切除。所有患者均痊愈出院。

子宮瘢痕妊娠的發生率近年來出現上升的趨勢，尤其是有多次剖宮產的患者。以往對這類疾病的認識不全，診斷時常常誤診成先兆流產或者宮頸妊娠，誤診率達20%。因此對于有剖宮產史再次妊娠的患者行超聲檢查時需要注意妊娠囊著床位置、與子宮瘢痕的距離以及是否有前置胎盤、胎盤植入等情況存在。陰道彩超檢查是目前比較可靠、準確率比較高的診斷方法。對于確診困難、無法明顯妊娠周圍病變組織情況的患者，磁共振檢查可以提供可靠有用的診斷信息而且對于后續的治療方案確定有很大的幫助。目前對于子宮瘢痕妊娠的治療無統一的方案，通常是多種方案聯合應用。早期診斷可以預防潛在的并發癥如大出血、子宮破裂等發生的風險，保留患者的生育能力。

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2017-04-11；

2017-06-03)

(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Imagingfeaturesandclinicaltreatmentoptionsofcesareanscarpregnancy

YANG Bin1，XIAO Mei1，CHEN Sai-ying1，DING Rong-rong2

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics，2.DepartmentofOutpatient,the81thHospitalofPLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)

ObjectiveImaging features and different treatment methods and therapeutic effects of Cesarean scar pregnancy (CSP) will be discussed.MethodsIn the 81th hospital of the PLA from 2012-2015, the clinical data of 56 patients with CSP were included into this study. The imaging features and treatment outcomes of these pregnancies were recorded. All of them were undergone transvaginal color Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging (MRI) examination.ResultsAmong these patients, 50 cases were correctly diagnosed by transvaginal color Doppler ultrasound, diagnostic accuracy was 89.2%, 56 cases were correctly diagnosed by MRI, diagnostic accuracy was 100%. 50 cases underwent successful termination by curettage with ultrasonic guidance, mifepristone combined methotrexate, a combination of uterine artery embolization and methotrexate and curettage. Five patients were cured by transabdominal excision of uterus lesion. One patient underwent curettage after the uterine artery embolization, but heavy vaginal bleeding occurred seven days later after the curettage. At last, she was cured by emergency excision of uterus lesion and part uterine horns. In this study, no patients had uterus resection.ConclusionEarly imaging recognition is critically important for CSP. Ultrasound is the main diagnostic choice. MRI can be used as an effective supplement for the diagnosis of ultrasound. The appropriate treatment should be taken as early as possible to minimize maternal complications and preserve future fertility.

Cesarean scar pregnancy; Treatment; Transvaginal color Doppler ultrasound; Magnetic Resonance Imaging

R711.74

A

1672-271X(2017)06-0595-05

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.009

210002 南京，解放軍第81醫院，1.婦產科，2.門診部

丁蓉蓉，E-mail:1471501720@qq.com

楊 斌，肖 梅，陳賽英,等.子宮瘢痕妊娠的影像學特征及臨床治療[J].東南國防醫藥，2017,19(6):595-599.