腹腔鏡子宮切除術兩種手術方式在基層醫院的臨床應用研究

朱晨燕，蔣松，萬晨東

（江蘇省宜興市第四人民醫院婦產科，江蘇 宜興 214207）

腹腔鏡子宮切除術兩種手術方式在基層醫院的臨床應用研究

朱晨燕，蔣松，萬晨東

（江蘇省宜興市第四人民醫院婦產科，江蘇 宜興 214207）

目的 探討腹腔鏡全子宮切除術（TLH）和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（LAVH）在基層醫院的臨床應用效果。方法 回顧性分析比較61例LAVH和60例TLH的基本資料、手術時間、出血量、排氣時間、住院時間及術后病率、并發癥發生率。結果 兩組均無中轉開腹手術。TLH組的手術時間（120.2±17.8）min顯著長于LAVH組(100.4±19.2)min，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），TLH組的出血量（120.4±14.3）mL顯著多于LAVH組（90.8±16.8）mL，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），TLH組和LAVH組并發癥發生率均3.3%，兩組比較差異無統計學意義。結論 基層醫院的婦產科醫生經過專業的腹腔鏡手術訓練，在熟練掌握腹腔鏡技術后，LAVH和TLH均能成功應用于臨床，并且LAVH相對TLH操作簡單、對腔鏡設備要求低而更占優勢。

腹腔鏡全子宮切除術；腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術；基層醫院；婦產科；對照

子宮是女性重要的生殖器官，在維持女性生殖功能、激素水平穩定等方面具有重要作用[1]。據2013中國居民健康與營養狀況調查結果，我國成年婦女群體子宮病變發生率高達13.5%[2]。子宮良性腫瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥等疾病經保守治療無效時，需行子宮切除術。目前全子宮切除術式分為經腹、經陰道和腹腔鏡三種操作途徑。隨著30余年來我國婦科內鏡技術的發展，腹腔鏡子宮切除術已經成為非脫垂子宮切除的主流術式，并逐步在基層醫院中開展。其主要術式包括兩種：腹腔鏡全子宮切除術（laparoscopic total hysterectomy，TLH）及腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）[3]。現將施行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術（LAVH）61例和腹腔鏡全子宮切除術（TLH）60例進行臨床回顧性分析，旨在探討兩種術式在基層醫院開展的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院2013年1月～2017年4月共施行LAVH 61例，TLH 60例。LAVH組年齡 38～69歲，平均（46.3±4.7）歲，子宮大小6～16孕周，平均（10.4±2.6）孕周，子宮切除術疾病類型：子宮平滑肌瘤27例，子宮腺肌癥17例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥11例，CINⅢ 4例，子宮內膜不典型增生2例；合并附件囊腫12例；既往手術史：剖宮產術3例，非剖宮產的腹盆腔手術史13例；內科合并癥：糖尿病1例，高血壓16例，貧血10例，甲減1例。TLH組年齡37～68歲，平均（45.7±5.4）歲，子宮大小7～16孕周，平均（9.6±3.5）孕周，子宮切除術疾病類型：子宮平滑肌瘤28例，子宮腺肌癥16例，子宮肌瘤合并子宮腺肌癥8例，CINⅢ 6例，子宮內膜不典型增生2例；合并附件囊腫13例；既往手術史：剖宮產術4例，非剖宮產的腹盆腔手術史13例；內科合并癥：糖尿病3例，高血壓11例，貧血11例，慢阻肺1例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義。術前所有病例均詳細詢問病史，行體格檢查、婦科檢查、B超檢查、宮頸細胞學檢查，并行常規術前檢查排除手術禁忌，有不規則陰道流血或B超提示內膜增厚者行分段診刮排除宮頸、內膜惡性病變，CINⅢ者術前行宮頸LEEP術，切下組織送病理檢查排除宮頸浸潤癌，合并內科疾病請內科會診治療病情穩定后再手術。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 術前常規準備，術中氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，留置導尿管。

1.2.1 LAVH組 在臍輪上緣橫行切開皮膚1 cm，穿刺直徑10 mm Trocar，置入腹腔鏡，氣腹壓力維持在12 mmHg，在腹腔鏡指引下分別在反麥氏點、麥氏點穿刺直徑5 mm的Trocar，在左腹直肌外緣平臍下1 cm穿刺直徑10 mm的Trocar（陰道內置簡易舉宮器）。鏡下探查腹盆腔情況。凝固切斷兩側子宮圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。合并附件囊腫者則作相應處理。打開子宮膀胱返折腹膜，銳鈍性分離膀胱宮頸間隙。轉陰式操作。鉗夾宮頸向外牽拉，環形宮頸陰道黏膜下注射稀釋的垂體后葉素注射液，環形切開宮頸陰道黏膜，銳鈍性分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙，剪開腹膜進入腹腔。分把鉗夾、切斷、縫扎兩側膀胱腳、宮骶韌帶，主韌帶，用卵巢固有韌帶鉤鉗勾出兩側子宮動靜脈，鉗夾、切斷、縫扎殘端并結扎加固，直接或對破子宮或先剝出肌瘤后取出子宮，檢查各殘端無活動性出血，對合腹膜及陰道黏膜，1-0微喬腸線連續全層鎖扣縫合，鏡下再次檢查各殘端有無出血、血腫及副損傷，并作相應處理，若無異常沖洗盆腔，結束手術。

1.2.2 TLH組 腹腔鏡穿刺點選擇及附件處理同LAVH組（陰道內置杯狀舉宮器）。打開子宮膀胱返折腹膜，銳鈍性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱達宮頸外口水平。分離暴露出兩側子宮血管，凝固切斷子宮動靜脈。凝固切斷骶韌帶、主韌帶，助手上推舉宮器，頂起陰道穹隆，單極電凝鉤沿舉宮杯上環邊緣環形切開陰道穹隆，游離子宮先留置在陰道內防止漏氣，1-0微喬腸線連續鎖扣縫合陰道殘端，子宮較小者直接經陰道取出，若子宮較大則對剖或先剝出肌瘤后取出。

術后1、3個月兩組患者門診復查，了解陰道殘端愈合及盆腔情況。

1.3 觀察指標 觀察兩組的手術時間、出血量、排氣時間、住院時間、術后病率（手術24 h后，連續2天2次，間隔6～8 h口表體溫≥38℃）及并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0進行統計學檢測，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中術后情況 兩組均無中轉開腹手術。TLH組的手術時間長于LAVH組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），TLH組的出血量多于LAVH組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組的排氣時間、住院時間、術后病率比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組術中、術后情況比較（x±s）Table 1 Two groups of surgery postoperative comparison(x±s)

2.2 兩組并發癥情況 兩組并發癥發生率差異無統計學意義，其中LAVH組發生膀胱損傷1例，術中出血600 mL 1例。TLH組術中出血（＞500 mL）2例，兩組患者均在術后1、3月復查，陰道殘端愈合良好，B超復查盆腔無明顯異常，見表2。

表2 兩組手術并發癥比較（n）Table 2 Comparison of operative complications between the two groups(n)

3 討論

全子宮切除術是婦科最常見的手術[4]。子宮切除術式選擇的順序是首選經陰道手術，次之腹腔鏡手術，最后選擇開腹手術[5]。陰式子宮切除術利用人體自然腔道，創傷小、恢復快，但是當子宮大、陰道緊、合并附件囊腫或有盆腔粘連時，陰式手術相對困難。而腹腔鏡手術，可以清楚看到盆腔情況，既保留了陰式手術的優點又解決了其局限性。其中LAVH將陰式手術和腹腔鏡手術相結合，先在腹腔鏡下檢查盆腔情況，處理附件及盆腔并存疾病，陰式操作完成后再次腹腔鏡檢查，及時發現盆腔殘端出血、副損傷，提高了手術安全性。TLH是完全在腹腔鏡下完成的子宮切除術，其過程和經腹全子宮切除相似，但需要手術醫生有更熟練的腔鏡手術技巧。NICHOLAS ELKINGTON認為應用LAVH是應用TLH前的一個訓練成長階段，TLH應是子宮良性疾病進行子宮切除的金標準，并且推測21世紀TLH將是子宮切除的主要術式[6]。

本研究探討了LAVH和TLH在基層醫院開展的可行性和安全性。本研究顯示TLH組的手術時間長于LAVH組，與文獻報道一致[7-9]。TLH組出血量多于LAVH組，與文獻報道不一致[10-11]。TLH手術各家報道不一，一些研究認為其實用性有很大局限性[12]。分析原因考慮TLH為新興技術[13]，基層醫院起步較晚，手術例數相對較少，手術醫師學習周期長，腹腔鏡下手術技巧不夠嫻熟，并受腹腔鏡器械設備等限制有關。兩組的住院天數、排氣時間、并發癥發生率比較差異無統計學意義。如果說LAVH只是陰式手術的改進，那么TLH是在LAVH基礎上進一步發展、手術難度進一步增加的術式。

在臨床工作中選擇手術途徑除了考慮手術途徑本身的優勢之外，還要重視手術并發癥，泌尿道、腸道或血管等周圍臟器損傷和術后腹腔內出血二次手術是子宮切除術的嚴重并發癥[14]。腹腔鏡子宮切除的并發癥主要為泌尿系損傷和大出血，醫生的手術經驗、手術難度、手術范圍及方式、助手的配合是腹腔鏡手術并發癥發生和嚴重程度的關鍵因素[15]。本研究中并發癥的發生率與方梓羽等[16]報道的一致。LAVH組發生膀胱損傷1例，患者既往有剖宮產手術史，膀胱宮頸間隙粘連致密，在分離膀胱反折腹膜時發生膀胱損傷，術中及時發現并行膀胱修補術，術后留置導尿管7天，痊愈出院。TLH組1例術中出血1 600 mL，該患者子宮大于孕12周，腹腔鏡下視野局限，手術難度較大，在處理宮旁血管時滲血較多，術中予及時輸血，術后恢復良好。為預防并發癥的發生，我們總結了以下幾點手術體會：①腹腔鏡手術不能完全代替傳統的開腹和陰式手術，術前應嚴格掌握適應證和禁忌證，仔細地做婦科檢查及B超，了解陰道條件，子宮大小，盆腔情況，作一全面的評估，對于陰道狹窄、牽拉宮頸時宮體固定活動度差，特殊部位肌瘤，盆腔粘連嚴重，子宮＞12周時應根據術者的手術熟練程度決定手術方案。②處理附件時，在距宮角1 cm處凝固切斷可明顯減少宮角部的出血。③LAVH環切陰道穹窿應深達宮頸筋膜層，在宮頸前后方向銳鈍性分離，當分離間隙出現疏松感，則可斷定分離層次正確，若宮頸較長的在分離膀胱宮頸間隙或直腸宮頸間隙時，不刻求一步到達返折腹膜或子宮直腸陷凹，此時可先斷離宮骶韌帶及部分主韌帶，使子宮位置逐漸下移，繼續分離宮頸前后間隙，再提起腹膜剪開，進入盆腔。④TLH在處理子宮動靜脈時，應盡可能將子宮血管充分游離后凝斷而減少出血。⑤子宮游離后，取出的方法，視肌瘤部位、子宮大小而定，若子宮較大可采取先剝出肌瘤，或對剖子宮后取出，切忌不要強行取出，而造成殘端線結滑脫出血或膀胱腸管損傷。

本研究中兩組共121例手術術中中轉開腹率為零，說明基層醫院的婦產科醫生經過專業的腹腔鏡訓練，在熟練掌握腹腔鏡技術后，LAVH和TLH均能成功應用于臨床。但對LAVH和TLH的選擇應根據患者病情、醫生的腹腔鏡操作熟練程度及醫院的設備等因素綜合考慮，為患者提供最佳的治療方案，以達到最好的治療效果。本研究提示可能在基層醫院因LAVH相對TLH操作簡單、對腔鏡設備要求低而更占優勢。

[1] 余碧雅,許寶端,黎偉嫦.腹腔鏡與陰式子宮切除術在基層醫院的應用[J].白求恩醫學雜志,2014,12(4):435-436.

[2] 王燕,吳鶯,李艷麗,等.超聲消融技術與腹腔鏡下病灶剔除聯合子宮動脈阻斷術治療子宮腺肌病的療效比較[J].重慶醫學,2014,43(2):139-141.

[3] 齊鳳麗,尹鳳香.兩種腹腔鏡下子宮切除術臨床對比分析[J].包頭醫學院學報,2015,31(2):64-65.

[4] Giraudet G,Niro J,Lucot JP,et al.Management of myoma：what is the place for hysterectomy and how to perform it[J].Presse Med,2013,42(7-8):1133-1137.

[5] 冷金花,王艷艷.婦科微創手術適應證及方法選擇的爭議[J].中國實用婦科和產科雜志,2007,23(8):580-581.

[6] NICHOLAS ELKINGTON,GREGORY CARIO,DAVID ROSEN,et al. Total laparoscopic hysterectomy: A tried and tested technique[J].Journal of Minim ally Invasive G ynecology,2005,12:267-274.

[7] 舒珊榮,羅新,帥翰林,等.三種途徑子宮切除術治療良性子宮疾病的比較[J].中國微創外科雜志,2014,14(7):591-593.

[8] 劉雨聲,張穎,段華,等.725例子宮肌瘤患者三種手術途徑行全子宮切除術的臨床情況分析[J].中國醫藥導報,2017,14(18)：113-116.

[9] 張佳.腹腔鏡全子宮切除術與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術的臨床比較[J].當代醫學,2017,23(10):81-82.

[10]張海清,李斌.腹腔鏡下全子宮切除與腹腔鏡輔助陰式子宮切除的比較[J].中國微創外科雜志,2013,13(3):258-261.

[11]周惠.腹腔鏡子宮切除術兩種手術方式的臨床對照研究[J].吉林醫學,2014,35(35):7782.

[12]Nogueira-Silva C,Santos-Ribeiro S,Barata S,et al.Total laparoscopic hysterectomy:retrospec-tive analysis of 262 cases[J].Acta Med Port,2014,27(1):73-81.

[13]Loring M,Morris SN,Isaacson KB,et al.Minimally inva-sive specialists and rates oflaparoscopic hysterectomy[J].JSLS,2015,19(1)：e2014.00221.

[14]Smith LH,Waetjen LE,Paik CK,et al.Trends in the safety of inpatient hysterectomy for benign conditions in Califonia,1991-2004[J]. Obstet Gynecol,2008,112：553-5561.

[15]陳美紅,張曉玲.腹腔鏡子宮切除術兩種手術方式療效的比較研究[J].實用婦產科雜志,2012,28(10)：886-887.

[16]方梓羽,曾定元.婦科腹腔鏡手術并發癥及相關因素分析[J].實用婦產科雜志,2013,29(4)：290-293.

Clinical application of Two kinds of laparoscopic hysterectomy in primary hospital

Zhu Chen-yan,Jiang Song,Wan Chen-dong

(Department of Gynecology，Yixing Fourth People's Hospital,Yixing,Jiangsu,214207,China)

Objective To explore the clinical application effect of Two kinds of laparoscopic hysterectomy in primary hospital.Methods The basic information,operation time,blood loss,exhaust time,days of hospitalization,postoperative morbidity,recovery status were compared between 60 cases of TLH and 61 cases of LAVH.Results The laparoscopic procedures were completed in two groups.The mean intraoperative blood loss，operation time of the TLH group were all significantly more than those of LAVH group[(120.4±14.3)min vs.(100.4±19.2)min;(120.4±14.3)mL vs.(90.8±16.8）mL].No significant difference was detected in the rate of complications between the two groups[3.3%(2/61)vs.3.3%(2/60)].Conclusion After professional laparoscopic surgery training,in mastery of laparoscopic technology,LAVH and TLH of Gynecologist in primary hospital can be successfully applied and LAVH more dominant than TLH.

Laparoscopic total hysterectomy;Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy;Primary hospital;Obstetrics and gynecology;Comparison

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.007

朱晨燕，E-mail：1017048271@qq.com