超聲引導下針刀治療研究進展

申毅鋒++周俏吟++李石良

[摘要] 超聲引導能廣泛運用于各部位的針刀松解、神經觸激及針刀聯合用藥注射等操作，在診斷準確性、操作安全性方面都有獨特的優勢。本文就超聲引導下針刀治療技術應用現狀及發展進行綜述，為臨床治療提供參考及依據。

[關鍵詞] 超聲；針刀；可視化

[中圖分類號] R246.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（c）-0055-04

Research progress of acupotomy treatment guided by ultrasound

SHEN Yifeng ZHOU Qiaoyin LI Shiliang

Department of Acupuncture and Moxibustion， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

[Abstract] Ultrasound-guided technique can be widely used in the operation of acupotomelysis， nerve stimulation and needle-knife combined with drug injection， which has special advantages in the diagnostic accuracy and operational safety. This paper reviews the application status and development of acupotomy treatment guided by ultrasound， so as to provide reference and basis for clinical treatment.

[Key words] Ultrasound； Acupotomy； Visualization

針刀是在非可視條件下對病變部位進行切割、剝離、疏通的閉合性手術，因此要求技術人員具有很深的解剖學知識和精湛的技術。傳統針刀為“盲刀”手術，由于人體結構復雜，術中可能會出現損傷神經、血管和器官的情況。針刀可視化研究是增強針刀操作安全性的最佳方法。隨著超聲技術的發展，將超聲引導與針刀治療結合，不僅能清晰觀察解剖結構以避開血管神經和臟器組織，還能分辨病變組織，輔助診斷和精確定位治療靶點，臨床價值極高。本文就超聲引導下針刀治療技術應用現狀進行綜述，為臨床治療提供參考依據。

1 超聲引導下針刀操作的優勢

傳統針刀手術憑借操作者經驗和手下“針感”以及患者術中感覺反饋來指導操作，操作者將針刀手術過程中遇到的針尖阻力與腦海中的解剖形態結合，以避開神經和血管并對目標組織進行松解[1]。這種操作方法對術者的醫學知識和技能要求高，并給針刀的療效評價、科研和教學都帶來了一定的困難。超聲引導下針刀操作與傳統針刀操作相比具有以下優勢[2]：超聲下可以看見神經、血管及肌肉等軟組織，減少誤傷血管和神經的危險；治療前進行超聲定位，治療過程中針刀松解過程實時可見，能提高松解靶點的準確性。張雷等[3]認為，高頻肌骨超聲在關節疾病的診治中能較好顯示關節腔結構，可以避免關節造影和關節鏡的創傷。丁宇等[4]認為關節活動受限但沒有明顯的壓痛點情況，以往只能通過體征來判斷可能的病變部位，但超聲能進行診斷上的補充，指導針刀操作及治療，該研究還報道了1例傳統針刀松解術后療效欠佳的臀肌攣縮癥，后通過超聲引導下針刀松解臀部低回聲病變區取得了較好的臨床療效。

2 超聲呈像研究

肌骨超聲是使用常規超聲診斷設備，通過超聲探頭對人體肌肉、軟組織及骨骼病變等疾病進行明確診斷的超聲檢查方法。一般探頭選用高頻線陣探頭（5.0～12.0 MHz），深部病變選擇低頻凸陣探頭（3.5～5.0 MHz）。肌骨超聲在尋找針刀定位與治療點上有獨特優勢，例如在超聲呈像中，在肌肉、肌腱有局灶性腫大或伴低回聲為炎癥；在肌肉、肌腱內有強回聲或部分后方伴聲影為鈣化或纖維化；肌肉或肌腱的邊緣完整，局部變薄或中斷為撕裂[5]。彩色超聲可通過液體流動來較好顯影血管形態或注射過程。超聲彈性成像是反映組織彈性特征的成像方式?；诮M織“彈性”和“硬度”的差異，經過外力加壓，機器通過彩色編碼的方式呈現組織硬度圖像，因組織的硬度改變與其內部病理密切相關，據此可以推斷某些病變的可能。蔣昭霞等[6]觀察到髕腱內瘢痕組織在二維超聲下顯示高密度強回聲，彈性超聲下顯示為藍色或藍綠色，經針刀治療后，二維超聲顯示低回聲，彈性超聲下測量彈性應變率明顯增高。王玉國等[7]在患者脛骨結節附著處的肌腱內采用彈性成像技術，根據顏色分析出組織的軟硬度不同進而區分出肌腱內的不同病理狀態，后進行針刀治療，發現應用彈性超聲對術前治療靶點進行定位能提高針刀治療的效果。

3 超聲引導方法

3.1 術前準備

可使用無菌耦合劑或5%碘伏作為超聲介質，局部麻醉可選擇在超聲引導下完成，超聲探頭涂上偶合劑后外套無菌手套[8]或以消毒處理的避孕套[9]，再進行后續針刀操作。有研究報道，探頭無菌保護膜用于超聲儀引導外周神經阻滯時，探頭無菌保護膜操作簡單，無菌嚴格，是一種對探頭的無菌化處理的較好方法[10]。

3.2 超聲引導方式

超聲引導下針刀操作有超聲定點定位和超聲實時監控兩種常見方式。超聲定點多由超聲科醫師操作確定病變部位和深度，進行體表標記并確定進針點和針刀方向，再進行針刀操作。如，蔣昭霞等[6]采用線陣探頭對髕腱進行縱斷面和橫斷面結合掃查，確定高密度強回聲區的體表位置及病變深度，治療醫生依據超聲醫生確定的部位和深度進行針刀治療。超聲實時監控是利用實時圖像確定解剖結構，對針刀的行進路線、位置等進行實時觀測，對病變區域的深度、切割松解程度進行實時反饋的一種操作方法，超聲操作一般由針刀操作者完成，此種技術方法對超聲圖像識別及引導下操作的熟練度要求高。如，鄧芳等[11]在超聲引導下針刀松解椎間孔外口治療神經根型頸椎病，使探頭長軸與頸椎椎體長軸垂直，麻醉后針刀采用平面內進針技術，超聲引導針尖到達橫突后結節骨面小幅度鏟切周邊肌束3～5下，超聲下實時調整針刀避開血管、神經到達椎間孔外口后下壁、神經根外下方，在該靶點沿骨緣切割2～3刀。endprint

3.3 超聲引導下針刀治療方案

目前超聲引導下針刀治療已廣泛用于各部位疾病的治療。通常先用超聲檢查確定病變區域，后在超聲探頭旁取一點，針刀平面內進針，針尖方向指向病變區域，參照超聲圖像下骨性解剖解構同時避開神經血管，深入到病變區域進行針刀松解。

3.3.1 頭頸部疾病 王建光等[12]在超聲引導下針刀治療神經根型頸椎病，為超聲即時引導和監測下進行針刀操作，對病變節段的上下棘間韌帶和兩側后關節的關節囊進行松解，對遇到的硬結或條索狀纖維化組織縱行切割。袁夢微[13]在超聲引導下利用針刀松解大椎、雙側天柱、雙側天髎等穴位處的軟組織治療頸型頸椎病。鄧芳等[11]利用超聲引導下針刀松解椎間孔外口治療神經根型頸椎病，先用超聲探頭定位需要治療的椎間孔，并找到最佳聲像圖后固定探頭進針，當圖像顯示針尖在椎間孔外口、神經根上方時，對該靶點進行縱向切割和橫向剝離2～3刀。

3.3.2 肩背部疾病 梁虹宇等[14]、郭鵲暉等[15]利用高頻超聲引導針刀治療肩周炎，根據超聲找出病灶，在超聲引導下用針刀在喙突處喙肱肌和肱二頭肌短頭附著點、岡上肌抵止端、肩峰下、岡下肌和小圓肌的抵止端進行松解，并對肩峰下滑囊做通透剝離。朱婷等[16]在超聲引導下行肩峰下滑囊、結節間溝注藥聯合針刀治療肩周炎，超聲引導下先在肩峰下滑囊、結節間溝的肱二頭肌長頭肌腱腱鞘內注入鎮痛復合液，后在超聲引導下將針刀置入肱二頭肌長頭肌腱病變處，使針刀順著肌腱走行作縱行疏通剝離。王麗彬等[8]、袁濱等[17]在超聲引導下用針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎，在超聲指引下將針刀進入肩袖鈣化病灶反復多次穿刺，后使用注射器注入生理鹽水稀釋、沖洗及負壓吸引。馮瑩等[18]治療鈣化性岡上肌腱炎，進行高頻超聲檢查后在超聲引導下運用針刀經皮穿刺對鈣化病灶進行搗碎、抽吸、灌洗治療。李多默等[19]在超聲引導下采用針刀治療肩胛上神經卡壓綜合征，超聲引導下將針刀從定位點皮膚表面垂直刺入，針刀緊貼骨面在肩胛上切跡內緣及岡盂切跡外緣進行松解。蘇暉等[20]利用高頻彩色多普勒超聲引導小針刀治療項背筋膜炎，先用彩色多普勒和能量多普勒超聲顯示病變區域，確定穿刺路徑，并做體表標記，再在實時超聲監控下剝離粘連部位，如有鈣化性肌筋膜炎針則對鈣化灶進行搗碎治療。

3.3.3 腰腿部疾病 任賀等[21]利用超聲引導下針刀治療第三腰椎橫突綜合征，超聲定位第三腰椎橫突，麻醉后平面內進針，將針刀刺入患側第三腰椎橫突尖端稍內側骨面，刀口線與脊柱平行，進行針刀松解。于紅艷[22]利用超聲引導下水針刀結合臭氧治療第三腰椎橫突綜合征，左手持超聲探頭在正中矢狀位圖像上找到第三腰椎橫突尖端，從腰椎第三橫突末端投影區垂直進水針刀，邊進針邊注藥，直至橫突末端，之后刀口與身體縱軸平行，到達骨面時橫行剝離數次，在針刀治療后注入臭氧。段海萍等[23]利用彩色多普勒超聲引導下針刀聯合封閉治療梨狀肌綜合征，利用超聲引導針刀到達靶目標，做扇形或橫向的針刀尖端擺動，斷離、松解縱向粘連的組織纖維，再向內偏30°～50°，分離松解坐骨神經3～4刀，再在超聲引導下進行梨狀肌的封閉注射治療。時宗庭等[24]在肌骨超聲引導下針刀治療退行性半月板病變，先進行肌骨超聲檢查半月板病變區域標記體表投影位置，如內側半月板膨出，則在肌骨超聲引導下，將混合治療液注入半月板病變區域及鄰近滑膜組織，再用針刀在病變區域進行切割松解，行周圍關節囊點樣松解治療。鐘霆緩[2]、衛元璋等[25]在超聲引導下針刀治療膝關節骨性關節炎，實時超聲引導下采用“縱疏橫剝法”選擇性松解脛側副韌帶、髕內側支持帶、髕韌帶、髕外側支持帶、腓側副韌帶及髂脛束、股四頭肌腱、髕上囊及鵝足部位的粘連和瘢痕。蔣昭霞等[26]利用超聲彈性成像對髕腱瘢痕組織進行靶點成像并指導針刀治療，利用彈性超聲進行病變區域的檢查后，針刀操作者根據超聲醫生定位刺入針刀，重復刺切直至靶向組織松軟。

3.3.4 肢體末端病 陳平等[27]在超聲引導下小針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，在超聲監視下選用4號針刀刺入腱鞘，由近端到遠端沿腱鞘長軸對腱鞘進行松解，同時觀察肌腱在鞘內的滑動，如順暢無嵌頓患者活動無受限，即松解成功。朱婷等[9]在超聲引導下針刀聯合藥物注射治療腕管綜合征，超聲引導下穿刺針尖至神經病變處的神經鞘膜周圍，注射治療混合液，然后在超聲引導下將針刀置入腕屈肌腱內側緣，探頭傾斜10°～20°，保持針刀與腕平面呈90°，針刀順肌腱走行向腕中間平推數下，動態觀察針刀剝離腕橫韌帶與腕屈肌腱間的粘連。段華等[28]在超聲引導下用小針刀治療跖筋膜炎，治療前超聲檢查跖筋膜的厚度、跖筋膜內部的回聲及鈣化灶，跟骨結節處增生骨刺等情況，在超聲實時監測下進針，針體與足跟底平面呈60°～80°角，到達跖筋膜的鈣化灶或肥厚跖筋膜處，順筋膜走行進行縱行疏通剝離，再將針刀到達骨刺尖部，進行剝離至骨刺鈍化后出針，使用超聲復查病變位置、施術部位血流信號確認無誤后，無菌輔料覆蓋。王斌[29]利用超聲引導下針刀松解治療骨化性肌炎，超聲監視將病變軟組織從骨面鏟離進行針刀松解。

4 療效及安全性

4.1 療效及治愈率觀察

袁夢微[13]觀察超聲引導下針刀軟組織松解治療頸型頸椎病的效果，治療組采用超聲引導下針刀治療，對照組采用非直視下針刀治療，治療組總有效率為89.6%，對照組為78.7%。該學者認為超聲引導可指導針刀進針，準確到達松解部位，并可根據超聲下探得的病變情況調整針刀松解力度，減少了非直視下松解的主觀性，從而提高治療有效率。其他臨床對照試驗的文獻[7-15，24-25，27]也報道了超聲引導下針刀治療的治愈率及療效高于傳統針刀操作的對照組。丁宇等[4]在對超聲引導下針刀治療脊柱關節病的對照研究中發現，腰椎間盤突出和頸椎間盤突出患者在針刀治療過程中是否應用超聲引導，對療效無明顯影響。而肩周炎和膝關節炎患者在針刀治療過程中應用超聲引導，可取得更加顯著療效。原因是超聲探查椎管內結構困難，超聲引導下針刀治療脊柱病仍選原協定施術部位，松解椎旁軟組織，比起傳統操作只不過是定位更準確、更安全。而在膝關節炎和肩周炎患者中，超聲能夠發現物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷，能改變憑借手感來定位病變位置及操作的過程。endprint

4.2 安全性觀察

鐘霆緩[2]觀察了超聲引導下針刀治療膝骨性關節炎的效果及不良反應發生率，認為超聲引導可減少患者對針刀的“畏針”心理，增加了對治療的信心，對于醫者方面，風險可控，操作簡單，值得推廣。段海萍等[23]利用彩色多普勒超聲引導下針刀聯合封閉治療梨狀肌綜合征，觀察到刺傷血管、觸碰到坐骨神經等不良反應發生率治療組（彩色多普勒超聲引導下針刀聯合封閉法）為6.67%，對照組（常規針刀聯合封閉法）為30%，差異有統計學意義（P < 0.05）。王建光等[12]在超聲引導下小針刀治療神經根型頸椎病的研究中觀察到，常規針刀組操作過程中3例患者出現治療局部腫脹，超聲引導下針刀組未見明顯不良反應。馬彥紅等[30]利用超聲引導技術結合針刀治療膝骨性關節炎，超聲引導組無血腫病例，神經損傷1例；而痛點定位組血腫5例，神經損傷3例，兩組并發癥比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。

4.3 其他觀察

神經觸激術的治療機制[31]是利用針刀觸激神經根鞘膜產生逃避反應，使神經根與周圍組織間粘連得以松解，伴隨全身應激反應分泌的內源性鎮痛物質增多及組織循環加強等作用，使神經根水腫及無菌炎癥消退。林瀚洋[32]觀察超聲引導下針刀神經觸激術治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，試驗組為超聲引導下針刀神經觸激治療，對照組為常規針刀神經觸激治療。試驗組一次性觸激操作成功數、總成功率高于對照組，觸激時長、操作時長低于對照組。說明超聲引導的針刀神經觸激成功率優于對照組，且觸激更準確，能明顯縮短操作時間。袁彩娣等[33]觀察到超聲定位臂叢神經觸激術與常規觸診定位法治療頸椎病相比，其一次成功率明顯提高，每例平均治療點減少，平均治療時間縮短，能在一定程度上減輕患者痛苦。

5 總結與展望

與傳統針刀操作相比，超聲引導不僅能通過診斷辨別病變組織來進行準確松解以增加臨床療效，更重要的是實時監控過程能很大程度地降低針刀操作中的風險，直達治療靶點避免損傷血管神經。推廣該技術可使針刀療法更有依據性及規范性。

現階段雖然超聲引導針刀治療已有初步臨床應用，但很多方面仍需要進一步摸索和完善。例如超聲引導過程中因超聲探頭需緊貼施術部位皮膚，只有針刀運行的軌跡與探頭掃描在同平面上才能清晰顯影，因此結合不同部位特征探討超聲探頭放置位置和針刀的操作入路設計尤為重要。同時超聲引導下針刀操作對術者的超聲圖像辨識、腦海中解剖結構與圖像轉化以及手眼配合熟練度方面都提出了較高要求。筆者認為可以通過在新鮮尸體進行超聲引導針刀操作，固定穿刺針刀后逐層解剖，對圖像各層結構進行對比，從而來驗證超聲目標圖像的準確性及針刀穿刺路徑的安全性，這是超聲引導的解剖學實證研究，即證明圖像中目標與其解剖結構的真實性，有助于超聲引導下針刀操作技術的規范與推廣。期待超聲引導技術進一步完善及與針刀的結合運用的發展，為針刀的臨床治療帶來新的活力。

[參考文獻]

[1] 劉巧媚，周丹，徐蕓，等.借助超聲輔助手段促進針刀治療可視化發展[J].湖北中醫藥大學學報，2016，18（4）：117-120.

[2] 鐘霆緩.超聲引導下針刀治療膝骨性關節炎的療效觀察研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2016.

[3] 張雷，王慶甫，殷岳杉，等.肌骨超聲觀察針刀治療膝骨關節炎軟組織變化[J].中國骨傷，2014，27（1）：17-20.

[4] 丁宇，王月香，石現.超聲引導下針刀治療脊柱關節病的對照研究[J].中國針灸，2013，33（11）：1028-1032.

[5] 琚麗華，胡衛東，王順興，等.肩周炎的超聲檢查及小針刀加微波聯合治療[J].實用醫技雜志，2006，13（8）：1316-1317.

[6] 蔣昭霞，王玉國，王自平，等.超聲定位下針刀治療髕腱腱病的初步研究[J].安徽中醫藥大學學報，2014，33（5）：49-51.

[7] 王玉國，林紅軍，蔣昭霞，等.彈性超聲在針刀治療脛骨結節骨軟骨炎靶點定位的應用價值[J].現代醫學，2015， 43（11）：1420-1423.

[8] 王麗彬，劉銳鋒.超聲引導下小針刀治療肩袖鈣化性肌腱炎的臨床觀察[J].內蒙古中醫藥，2016，35（8）：92-93.

[9] 朱婷，李加平，郭薔，等.超聲介導藥物聯合針刀治療腕管綜合征[J].中國介入影像與治療學，2014，11（11）：721-723.

[10] 金梅，孫可，楊慶國，等.探頭無菌保護膜用于超聲儀引導外周神經阻滯時的價值[J].中華麻醉學雜志，2017， 37（3）：344-347.

[11] 鄧芳，李慶華，羅穎，等.超聲引導下針刀松解治療神經根型頸椎病的療效觀察[J].浙江創傷外科，2016，21（2）：206-208.

[12] 王建光，謝淑燦，朱新杰，等.超聲引導下小針刀治療神經根型頸椎病的臨床研究[J].中醫藥導報，2014，20（7）：6-7.

[13] 袁夢微.超聲引導下針刀軟組織松解治療頸型頸椎病的療效觀察[D].福州：福建中醫藥大學，2015.

[14] 梁虹宇，江儒文，聶斌，等.高頻超聲引導小針刀治療肩周炎的臨床研究[J].黑龍江醫藥科學，2016，39（3）：132-133.

[15] 郭鵲暉，趙紅佳，游濤，等.超聲引導下小針刀治療肩周炎的臨床初探[J].福建醫藥雜志，2013，35（4）：111-113.

[16] 朱婷，李加平，孫宇，等.超聲引導下注藥聯合針刀治療肩周炎效果觀察[J].山東醫藥，2015，55（12）：86-87.

[17] 袁濱，吳意赟，馮瑩，等.超聲引導針刀穿刺負吸技術治療肩袖鈣化性肌腱炎臨床療效分析[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2014，34（11）：1558-1560.endprint

[18] 馮瑩，袁濱，孫魯寧，等.超聲引導下針刀經皮穿刺抽吸灌洗術治療鈣化性岡上肌腱炎11例臨床觀察[J].江蘇中醫藥，2015，47（2）：59-61.

[19] 李多默，向東東，喬晉琳，等.超聲引導下可視針刀治療肩胛上神經卡壓綜合征效果觀察[J].人民軍醫，2015， 58（4）：416-418.

[20] 蘇暉，李加平，熊艷.高頻彩色多普勒超聲引導小針刀治療項背筋膜炎的應用價值[J].中國醫學創新，2013， 10（1）：38-39.

[21] 任賀，張云山，喬晉琳.遠航期間超聲引導針刀治療第三腰椎橫突綜合征16例[J].人民軍醫，2015，58（6）：692-693.

[22] 于紅艷.超聲波引導下水針刀配合消炎鎮痛藥液+臭氧治療第三腰椎橫突綜合征的臨床研究[J].中外醫療，2017， 36（7）：175-177.

[23] 段海萍，董曉俊，鄭新華，等.彩色多普勒超聲引導下針刀聯合封閉治療梨狀肌綜合征30例[J].中國中醫骨傷科雜志，2017，25（5）：55-56.

[24] 時宗庭，王慶甫，于棟，等.肌骨超聲引導下針刀治療退行性半月板病變的療效觀察[J].中國骨傷，2017，30（4）：349-352.

[25] 衛元璋，劉福鼎，朱保國，等.超聲引導下針刀松解術聯合體外沖擊波治療膝骨關節炎[J].現代診斷與治療，2017， 28（1）：103-105.

[26] 蔣昭霞，王玉國，王自平.超聲彈性成像對針刀治療靶點的定位診斷價值[J].現代醫學，2015，43（5）：553-555.

[27] 陳平，肖德華，郭韌，等.超聲引導下小針刀治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的臨床觀察[J].中醫臨床研究，2017，9（21）：41-42.

[28] 段華，陳世寅.超聲引導下小針刀治療跖筋膜炎臨床療效觀察[J].中國骨傷，2016，29（12）：1092-1096.

[29] 王斌.超聲引導下針刀松解治療骨化性肌炎三例報道并文獻回顧[C]//中國康復醫學會運動療法專業委員會.中國康復醫學會運動療法專業委員會第九屆全國學術會議論文選編.中國康復醫學會運動療法專業委員會，2007：7.

[30] 馬彥紅，丁康.超聲引導技術在針刀治療膝骨性關節炎中的應用[J].北京醫學，2013，35（7）：545-547.

[31] 任旭飛，任月林.針刀神經觸激術治療腰椎間盤突出癥80例臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志，2013，8（7）：720-722，733.

[32] 林瀚洋.超聲引導下針刀神經觸激術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[D].福州：福建中醫藥大學，2016.

[33] 袁彩娣，范衛星，魯敏，等.超聲介導下近端入路臂叢神經觸激在針刀治療頸椎病中的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志，2014，16（1）：69-70.

（收稿日期：2017-08-03 本文編輯：張瑜杰）endprint