鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療頑固性鼻出血的效果分析

江澤斌

[摘要]目的 探討鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術在頑固性鼻出血患者中的應用效果。方法 選取2012年6月～2015年5月我院耳鼻喉科收治的102例頑固性鼻出血患者，按治療方法的不同分為A組（56例）和B組（46例）。A組采用出血點電凝加紗布填塞，B組采用鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療，比較兩組患者的止血時間、止血成功率、復發率、術后通氣功能及嗅覺功能以及發癥發生率。結果 B組患者的止血時間短于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組的止血成功率高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組的復發率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組的并發癥發生率為5.3%，B組的并發癥發生率為2.2%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），B組術后的鼻腔嗅覺功能評分、鼻通氣總阻力低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療頑固性鼻出血的效果肯定，止血徹底，成功率高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]鼻內鏡；蝶腭動脈；電凝；頑固性鼻出血

[中圖分類號] R765.23 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0096-04

[Abstract]Objective To explore the application effect of diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope in the treatment of intractable epistaxis.Methods From June 2012 and May 2015，102 patients with intractable epistaxis treated in our department were selected.According to different therapeutic methods，they were divided into group A （56 cases） and group B （46 cases）.Patients in group A were treated by diathermy combined with gauze packing，Patients in group B were treated by diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope.The hemostasis time，success rate of hemostasis，recurrence rate，postoperative ventilation function，olfactory function，and the incidence rate of complications were compared between the two groups.Results The hemostasis time in group B was shorter than that in group A，with significant difference （P<0.05）.The success rate of hemostasis in group B was higher than that in group A，with significant difference （P<0.05）.The recurrence rate in group B was lower than that in group A，with significant difference （P<0.05）.There was no significant differencein the incidence of complications between the two groups （P>0.05）.The postoperative nasal olfactory function score，the total resistance of nasal ventilation in group B was lower than that in group A，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Diathermy of the sphenopalatine artery under nasal endoscope in the treatment of intractable epistaxis is definite，which can completely stanch bleeding，with high success rate，it is worthy of clinical application and promotion.

[Key words]Nasal endoscope；Sphenopalatine artery；Diathermy；Intractable epistaxis

鼻出血是耳鼻喉科較為常見的疾病之一，其中頑固性鼻出血則是較為棘手的問題。由于出血點難以在短時間內準確找出，造成止血不及時，療效不滿意[1]。關于頑固性鼻出血，以往多認為出血來源于鼻中隔后段或鼻腔后部的Woodruff靜脈叢，治療方法多為后鼻孔填塞，嚴重者則給予頸外動脈或篩前動脈結扎，患者痛苦較大，且療效并不確切[2]。隨著近年來對頑固性鼻出血研究的不斷深入，關于其出血血管的認識有了改變，目前認為蝶腭動脈主干或其分支血管出血是導致頑固性鼻出血的重要原因[3]。本研究選取我院采用鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療的患者作為研究對象，現將治療效果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料endprint

選取2012年6月～2015年5月我院耳鼻喉科收治的102例頑固性鼻出血患者，所有患者均為單側鼻出血，近期均有鼻出血病史，且經多次常規鼻腔填塞治療難以控制癥狀。所有患者入院后均給予鼻部CT等影像學檢查及血液化驗檢查，除外鼻部外傷、腫瘤性疾病，除外血液系統疾病。將56例采用出血點電凝+后鼻腔填塞患者納入A組，其中男35例，女21例；年齡24～64歲，平均（44.6±11.7）歲；左側32例，右側出血25例；合并高血壓14例，合并糖尿病7例，合并腦血管疾病病史4例。將46例采用鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療患者納入B組，其中男29例，女17例；年齡26～67歲，平均（45.1±12.4）歲；左側26例，右側出血20例；合并高血壓10例，合并糖尿病4例，合并腦血管疾病病史3例。兩組患者的性別、年齡及基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者對研究內容知情同意。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉下實施手術，患者取仰臥位。全身麻醉成功后，將鼻腔填塞物緩慢撤出，并將鼻腔內分泌物及血跡徹底清理干凈。之后將含有1%丁卡因的腎上腺素棉片對鼻腔黏膜進行局部麻醉、收縮，1%利多卡因與腎上腺素混合注射液于中鼻甲的尾端前方行局部浸潤麻醉，麻醉滿意后，A組患者在鼻內鏡（STORZ鼻內鏡系統）直視下仔細檢查鼻腔黏膜找到出血點，用雙極電凝或單極電凝止血，止血后止血創面紗布填塞壓迫，72 h后取出填塞紗布。B組患者在鼻內鏡（STORZ鼻內鏡系統）直視下使用帶角度的手術刀于中鼻道后端、距離中鼻甲尾端10 mm、距離前鼻棘50 mm處的鼻腔外側壁做一弧形切口，切口上端盡可能靠近中鼻甲的附著處，切口需將黏骨膜至腭骨表面切透，避免切口太靠前，以避免切開上頜竇內壁的后囟切開進入竇腔（切開之前可通過吸引器輕輕碰觸，若由前向后之地逐漸變硬，則已達到腭骨前緣，可于此處切開）。之后使用帶有吸引器的Freer剝離子行黏骨膜下分離，并將黏骨膜瓣向后上方掀起，分離至中鼻甲附著處的黏骨膜即可找到篩嵴，此時使用粗面金剛石鉆或刮匙將篩嵴去除，再向后剝離中鼻甲尾端附近的黏骨膜，進而找到蝶腭孔及由此通過的神經血管束。此時再次使用剝離子結合探針將蝶腭動脈的各個分支進行充分游離，并用雙極電凝器將每支分支于距離根部約5 mm的遠心端夾持住，沿著血管走形方向將血管逐段電凝至完全閉鎖后剪斷，剪斷時保留蝶腭孔處斷端有0.4～0.5 cm長度，以防止回縮。仔細檢查無分支遺漏后，可將黏骨膜瓣復原，局部止血綾敷貼止血，小塊膨脹明膠海綿行中鼻道壓迫止血，不再填塞整個鼻腔。手術次日將膨脹海綿與止血綾取出。術后采用復方薄荷油鼻腔局部滴注以保護創面，同時給予廣譜抗生素靜脈滴注3～5 d預防感染。觀察無繼續出血后即可出院。

1.3術后隨訪

所有患者術后均獲得密切隨訪，隨訪時間至少12個月，平均（14.3±2.1）個月。

1.4觀察指標

比較兩組患者的止血時間、止血成功率、術后鼻嗅覺功能及鼻氣道總阻力、術后規律隨訪12個月，觀察并發癥發生情況及鼻出血復發情況。

1.5指標檢測

術后12周評價患者嗅覺功能及鼻氣道總阻力，嗅覺功能檢測采用ODOURNET型嗅覺儀（德國），鼻氣道總阻力測定采用Mastr PE210型前鼻壓測壓器（美國）。

1.6統計學方法

采用SPSS 11.5軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組止血時間的比較

A組的止血時間為（16.4±4.6）h，長于B組的止血時間為（1.2±0.4）h。B組患者的止血時間短于A組，差異有統計學意義（t=12.792，P=0.000）。

2.2兩組患者止血成功率、出血復發及并發癥發生率的比較

A組的止血成功率為91.0%，B組的止血成功率為100.0%，B組的止血成功率高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組的復發率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組術后發生鼻腔粘連3例，B組術后發生鼻腔粘連3例，兩組的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者術后鼻功能的比較

B組的術后鼻嗅覺功能評分、鼻通氣總阻力低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

鼻出血是耳鼻喉科較為常見的疾病，由于多為急診就診，初診時多難以明確出血點，而頑固性鼻出血由于出血點相對較深，定位更為困難[4]。鼻出血的治療關鍵即為出血點準確定位，方可準確進行止血治療。臨床對于鼻出血的治療，多采取凡士林紗布條填塞的方法暫時止血。該方法對于普通鼻出血可能奏效，但在抽除紗條時仍可導致再次出血，常需多次填塞治療，而后鼻腔填塞可造成患者呼吸通暢性受阻、全身缺氧、影響進食等，導致患者痛苦不堪，臨床應用受限較多[5-6]。對于難以自行停止的鼻出血，鼻孔填塞、激光、微波以及電凝等措施多可獲得治愈，而對于頑固性鼻出血患者，上述方法則難以徹底止血，保守治療成功率極低，多需手術治療[7]。手術治療方案主要有經上頜竇上頜動脈結扎、頸外動脈結扎以及篩前動脈結扎等，均在臨床取得了一定效果。隨著近年來介入技術的不斷發展，上頜動脈栓塞術在頑固性鼻出血治療中一度也得到了較為廣泛的應用，但由于治療過程中可導致栓子脫落誘發腦血管栓塞等較為嚴重的后果，臨床應用逐漸減少[8-9]。

多數頑固性鼻出血的出血點均位于鼻腔后部，出血的責任血管多為蝶腭動脈[10]。蝶腭動脈是上頜動脈在翼腭窩內的終末分支，是鼻腔后段的主要供血血管。蝶腭動脈經蝶腭孔進入鼻腔，之后分為兩個分支（鼻中隔后動脈與鼻腔后外側動脈）[11]，其中鼻中隔后動脈于鼻中隔后部再次分為上下兩支，其上支沿著鼻中隔向前走行，與篩前動脈、篩后動脈以及鼻中隔后動脈的下支相吻合；其下支則分布在鼻底部與鼻中隔的后下部，為該處提供血液供應。鼻腔后外側動脈也再行分支，分為上、中、下鼻甲支以及囟門支，上述分支均為功能性鼻內鏡手術時需常規處理的血管。蝶腭動脈進入鼻腔的位置為蝶腭孔，蝶腭孔由此成為鼻內鏡下蝶腭動脈封閉手術時尋找蝶腭動脈的重要解剖標志。蝶腭孔是翼腭窩與鼻腔的骨性通道，由腭骨和蝶骨組成，位于鼻腔外側后上方，而其中85%～90%位于中鼻道與上鼻道之間，其余少部分位于上鼻道。蝶腭孔術中定位的重要標志為篩骨嵴，篩骨嵴是位于腭骨垂直板上的一個骨性隆起，是中鼻甲后段的附著點，與蝶腭孔關系密切，多緊鄰蝶腭孔前方，但也存在解剖變異現象，這需要在術中定位蝶腭動脈時充分考慮到。主要變異包括同時存在多個蝶腭孔副孔，可位于上鼻道上方，且并不是所有蝶腭動脈均在鼻腔分支，部分可在翼腭窩分支[12-13]，術中需注意這些變異，并根據具體情況靈活處理。endprint

筆者采用鼻內鏡直視下蝶腭動脈電凝術治療46例頑固性鼻出血患者，患者的止血時間及止血成功率均優與紗布填塞組，而術后鼻腔的通氣功能及嗅覺功能評分也要優與對照組，術后并發癥的發生率同對照組無顯著差異，提示鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療頑固性鼻出血效果確切，治療成功率高，手術安全可靠，且對術后患者鼻通氣功能影響較小，同時不影響相關神經功能，不引起局部感覺障礙。蝶腭動脈是上頜動脈的一個終末分支，鼻中隔的后半部分，鼻腔外側壁的上、中、下鼻甲鼻腔黏膜均由該動脈供血，而相關研究也顯示，頑固性鼻出血部位多位于鼻腔后部，而該部位出血多數因該動脈破裂所致，因此將蝶腭動脈作為頑固性鼻出血手術治療的首選血管[14-15]。在與局部電凝聯合鼻腔填塞的患者比較發現，蝶腭動脈電凝術止血成功率更高，止血更為迅速，責任血管凝閉后復發率低，而且術后并發癥同局部電凝無顯著差異，術后鼻通氣總阻力及嗅覺功能要優與局部電凝聯合鼻腔填塞的患者，其可能與鼻腔填塞后對鼻腔黏膜的損傷有關。

綜上所述，鼻內鏡下蝶腭動脈電凝術治療頑固性鼻出血的效果顯著，止血徹底，成功率高，術后并發癥少，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-07-07 本文編輯：祁海文）endprint