持續輸注艾司洛爾對腹腔鏡膽囊切除術雷米芬太尼麻醉誘導后患者痛覺過敏的影響

彭娟　周艷　王寧平

[摘要]目的 觀察分析持續輸注艾司洛爾對腹腔鏡膽囊切除術雷米芬太尼麻醉誘導后患者痛覺過敏的影響。方法 選取2015年2月～2016年4月于本院擇期行腹腔鏡膽囊切除術的88例患者，根據入院時間順序分為研究組與對照組，每組44例。對照組患者于麻醉誘導前靜脈注射生理鹽水，持續輸注至拔除氣管導管即刻，研究組患者給予等量艾司洛爾持續輸注。記錄比較兩組患者的體征變化、雷米芬太尼的用量和氣管拔管時間及術后不良反應情況。結果 對照組氣管插管時（T1）、拔除氣管導管時（T3）的平均動脈壓與心率均明顯高于麻醉誘導前（T0），差異有統計學意義（P<0.05）。研究組在T1、T3時的平均動脈壓與心率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組在術后2、6、12、24 h各個時間點的VSA評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的術中氣管拔管時間和雷米芬太尼的用量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的術后惡心嘔吐發生率（4.55%）明顯低于對照組（25.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期給予艾司洛爾可安全有效地減輕雷米芬太尼麻醉后誘發的痛覺過敏，減少術中雷米芬太尼的用量，維持患者血流動力學穩定，降低惡心嘔吐發生率。

[關鍵詞]艾司洛爾；腹腔鏡膽囊切除術；雷米芬太尼；痛覺過敏

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0108-04

[Abstract]Objective To observe and analyze the effect of continuous infusion of Esmolol on hyperalgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy after induction of anesthesia with Remifentanil.Methods 88 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy in our hospital from February 2015 to April 2016 were selected.According to the admission order，the patients were divided into the study group and the control group，with 44 patients in each group.The patients in the control group were given intravenous injection of normal saline before induction of anesthesia and the infusion was continued until the immediate time point of removing the tracheal tube.Patients in the study group were given equal amounts of Esmolol for continuous infusion.The changes of signs，the dosage of Remifentanil，tracheal extubation time and postoperative adverse reactions were recorded and compared between the two groups.Results MAP and HR at the time of tracheal intubation （T1） and at the time of extubation （T3） were significantly higher than those before anesthesia induction （T0） in the control group，with significant difference （P<0.05）.The MAP and HR in the study group at T1 and T3 were significantly lower than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The VSA scores in the study group at 2，6，12，24 h after surgery were significantly lower than those in the control group，with significant difference （P<0.05）.The time of tracheal extubation and the dosage of Remifentanil in the study group were significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of postoperative nausea and vomiting in the study group was （4.55%），which was significantly lower than that in the control group （25.00%），and the differences were significant （P<0.05）.Conclusion Perioperative administration of Esmolol in the patients undergoing laparoscopic cholecystectomy can safely and effectively reduce the hyperalgesia induced by Remifentanil anesthesia induction.The dosage of Remifentanil is reduced intraoperatively，hemodynamic stability in patients is maintained，and the incidence rate of nausea and vomiting is lowered.endprint

[Key words]Esmolol；Laparoscopic cholecystectomy；Remif- entanil；Hyperalgesia

有大量研究顯示，阿片類藥物在產生鎮痛作用的同時，還可以誘發機體產生痛覺過敏和耐受[1-3]。雷米芬太尼是一種新型超短效的阿片類藥物，由于其半衰期較短，可更快、更易地誘發痛覺過敏[4]。艾司洛爾是一種新型的β腎上腺受體阻滯劑，起效快，半衰期短，臨床常用于控制圍術期心血管應激反應[5]。目前有研究顯示，艾司洛爾可以與多種鎮靜和鎮痛藥物發揮協同作用，減少術中麻醉藥物的需求，降低術后疼痛程度和惡心嘔吐等不良反應發生率[6]。鑒于艾司洛爾對雷米芬太尼誘發的術后痛覺過敏的關鍵作用，本研究擬對此進行探究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年4月于本院擇期行腹腔鏡膽囊切除術的88例患者作為研究對象，根據入院時間順序分為研究組與對照組，每組44例。研究組中，男25例，女19例；年齡24～64歲，平均（37.28±4.82）歲。對照組中，男24例，女20例；年齡23～66歲，平均（36.82±5.16）歲。納入標準：①美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；②患者家屬均了解研究內容和目的，明確治療風險，愿意簽署知情同意書，并經我院醫學倫理委員會審核通過。排除標準：①不符合上述納入標準者；②合并心腦血管、肝腎肺及造血系統等原發疾病、原發免疫缺陷疾?。虎叟R床資料不完整；④合并精神、神經疾病；⑤不能配合本次研究完成評估結果者；⑥術前服用過血管活性藥物或α、β受體阻滯劑及鈣通道阻斷劑；⑦對本次研究藥物存在藥物禁忌證或變態反應。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所選患者均給予術前用藥，入手術室后，開放靜脈通路，局部麻醉下左橈動脈穿刺置管以備采集動脈血樣，監測有創動脈壓、脈搏、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導前研究組給予艾司洛爾[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準字 H20066757]0.5 mg/kg靜脈注射，對照組給予生理鹽水10 ml靜脈注射。兩組患者麻醉誘導均給予靜脈注射依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H32022379）0.2 mg/kg、靶控輸注舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054172）4 μg/kg、靶控輸注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字 J20080023）1.5 mg/kg、靜脈注射阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字 H20061298）0.5 mg/kg，繼以雷米芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H42022076）0.05～2.00 μg/（kg·min）靜脈泵注。麻醉誘導后，行氣管插管，接麻醉機行機控通氣，維持呼吸末二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mmHg。麻醉維持均吸入體積比1.5%的七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字 H20080681），根據腦狀態指數（CSI）、收縮壓（SBP）及心率（HR）變化調整雷米芬太尼的泵注速度，維持CSI在40～60，心率在55～90次/min，SBP在90～150 mmHg，每間隔40 min，靜脈注射阿曲庫銨5 μg/（kg·min）維持肌肉松弛。腹腔沖洗時不再追加阿曲庫銨，縫皮時停用所有麻醉藥物和艾司洛爾。研究組在麻醉誘導時靜脈注射艾司洛爾0.3 mg/kg，以30 μg/（kg·min）持續輸注至拔除氣管導管即刻，對照組給予等量生理鹽水持續輸注作為空白對照。

1.3觀察指標

①術中連續監測患者心電圖、有創動脈血壓、脈搏、SpO2、PaCO2及BIS值，記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、氣管插管時（T1）、氣管插管10 min后（T2）、拔除氣管導管時（T3）、氣管導管拔除10 min后（T4）各時間點的平均動脈壓（MAP）和HR，計算術中雷米芬太尼的用量和氣管拔管時間，同時記錄術后惡心、嘔吐的發生情況。②疼痛視覺模擬（VAS）[7]評分：管床醫師在紙上面劃一條10 cm長的橫線，橫線的一端用0作標記，表示無痛；另一端為用10作標記，表示劇痛；兩者之間部分用1～9作標記，分別表示不同程度的疼痛。然后讓患者根據自我疼痛感覺在橫線上作1個記號，表示疼痛的程度，分別于術后2、6、12、24 h進行VAS評分的評估。

1.4統計學分析

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者不同時間點MAP和HR的比較

兩組患者T2、T4時的MAP、HR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究組T1、T3時的MAP、HR與T0時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組T1、T3時的MAP與HR均明顯高于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組T1、T3時的MAP與HR均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后不同時間點VSA評分的比較

研究組術后2、6、12、24 h時間點的VSA評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術中相關指標及不良反應發生情況的比較

研究組的術中氣管拔管時間短于對照組，雷米芬太尼用量少于對照組，術后不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

在圍術期，手術創傷、術中出血、術后疼痛等都會引起強烈的應激反應，強度大且持續時間長的應激反應會對機體造成嚴重的病理損傷，影響手術治療效果[8]。目前臨床除了椎管內麻醉和局部神經阻滯兩種麻醉方式可以完全阻斷傷害性刺激的傳導通路，降低應激反應以外，在全身麻醉藥物中，阿片類藥物是術中抗傷害性刺激和術后治療疼痛最有效的藥物。雷米芬太尼是一種新型超短效的阿片類藥物，具有起效迅速、作用可控性好的特點，廣泛應用于臨床麻醉。但阿片類藥物除了產生鎮痛作用之外，還能夠激活體內的促傷害機制，誘發痛覺過敏。有研究顯示，阿片類藥物痛覺過敏的發生與阿片類藥物的作用時間、使用量及藥物種類等有著密切關系[9]。雷米芬太尼誘發的痛覺過敏是中樞性敏感，表現為術后疼痛程度增加、術后首次需要鎮痛藥時間縮短和術后鎮痛藥物需求量增加[10]。endprint

近年來，國內外對于雷米芬太尼引起痛覺過敏的機制研究不多，但已有研究大都認為N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）激活是引起中樞性敏感的關鍵環節[11-12]。有學者通過研究證實，β腎上腺受體阻滯劑有對抗中樞神經系統NMDA受體的作用，對使用阿片類藥物后誘發的痛覺敏感有預防作用[13]。艾司洛爾是一種新型的β腎上腺受體阻滯劑，現已廣泛應用于臨床麻醉的圍術期，是麻醉醫師控制手術期應激反應、保護心血管系統較好的用藥選擇[14-15]。本次研究在固定七氟醚吸入濃度的基礎上，根據術中出現的不同刺激強度調節雷米芬太尼泵注速度，維持麻醉效果，同時在麻醉誘導時靜脈注射艾司洛爾持續輸注至拔除氣管導管即刻，結果顯示，研究組各時間點的VAS評分均低于對照組，提示應用艾司洛爾可以減輕術后疼痛程度，有效抑制雷米芬太尼誘發的痛覺過敏。在氣管插管時和氣管拔管時，研究組的MAP和HR明顯低于對照組，提示應用艾司洛爾可以有效地保持術后血流動力學穩定，減輕中樞腎上腺素能對傷害性刺激的反應。同時本研究還顯示，研究組術中雷米芬太尼的用量明顯低于對照組，且術后惡心嘔吐的發生率明顯小于對照組，提示使用艾司洛爾可以發揮與麻醉藥物的協同作用，阻斷海馬β腎上腺素受體的活化在傷害性感受中的作用，明顯減少術中雷米芬太尼的用量，降低術后惡心嘔吐的發生率。

綜上所述，圍術期持續靜脈輸注β腎上腺受體阻滯劑艾司洛爾可以減輕術后疼痛程度，有效抑制雷米芬太尼誘發的痛覺過敏，同時可以減輕患者術中雷米芬太尼的使用劑量，維持術后血流動力學穩定，避免了發生惡心嘔吐等不良反應的潛在風險，值得臨床應用。

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（收稿日期：2017-08-21 本文編輯：祁海文）endprint