鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術的臨床應用價值

徐鵬　程殷瀟　岳承

【摘要】 目的：探討鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術的臨床應用價值。方法：回顧分析18例鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者的臨床資料，所有患者均行鼻內鏡下腫瘤切除術，其中8例術后采用放化療等綜合治療。結果：術后鼻內鏡及影像學檢查證實18例腫瘤全部切除。術后隨訪1～6年，14例無復發，1例發生全身轉移，3例局部復發。結論：鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術切實可行，具有重要臨床應用價值。

【關鍵詞】 鼻內鏡手術； 鼻腫瘤； 鼻竇腫瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）31-0001-03

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value of endoscopic surgery for sinonasal malignancy.Method：18 patients with sinonasal malignancy were retrospectively analyzed.They were operated by endoscopic surgery；8 patients received comprehensive treatment of radiotherapy and/or chemotherapy after surgery.Result：Tumors were completely removed in 18 patients with the follow-up time ranged from 1 to 6 years.14 patients showed no recurrence during the follow-up period，1 patient was systemic metastasis，and 3 patients showed recurrence.Conclusion：Endoscopic surgery is an effective method for sinonasal malignancy，has an significant clinical value.

【Key words】 Endoscopic surgery； Nose neoplasms； Paranasal sinus neoplasms

First-authors address：Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，China

鼻內鏡技術廣泛用于鼻-鼻竇炎性疾病的診療當中，隨著手術器械及技術的進步，鼻內鏡手術已成為治療鼻腔鼻竇良性腫瘤的有效方法，但其在鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術治療中的應用價值，目前仍存有爭議[1-4]。筆者所在科室自2010年1月-2016年6月選擇18例患者進行了鼻內鏡下腫瘤切除術，現結合臨床資料探討鼻內鏡在鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例患者，男10例，女8例，年齡32～90歲，中位年齡57.1歲。主要臨床表現為原因不明鼻塞、鼻出血、膿血涕、頭痛和嗅覺減退等。所有患者術前活檢或術中快速冰凍切片明確診斷，經鼻竇CT、MRI或PET-CT結合鼻內鏡明確腫瘤范圍，均行鼻內鏡下腫瘤切除。根據病理分別敘述如下。

1.2 方法

1.2.1 鱗狀細胞癌 共4例，男1例，女3例；年齡43～65歲。按UICC（2002）分級：T1級1例，T2級3例。鼻內鏡下將鼻腔內腫瘤切除，盡可能擴大術野暴露腫瘤邊緣，依次切除腫瘤及鄰近篩竇、中鼻甲等結構，暴露篩頂及紙樣板。4例患者術后3～4周放療，劑量55～60 Gy。隨訪期內4例患者均未復發。

1.2.2 腺樣囊性癌 共3例，男1例，女2例；年齡40～59歲。按UICC（2002）分級：T1級1例，T2級1例，T4級1例。術中將腫瘤及鄰近組織徹底切除，包括中鼻甲、篩竇及鼻咽組織，暴露紙樣板、篩頂及鼻咽部，將術腔擴大成一個大腔。術后T1、T2級患者未行進一步治療，隨訪期內均未復發。T4級患者術后予紫杉醇+DDP方案化療2個療程，再行60 Gy放療，隨訪33個月復發，再次化療。

1.2.3 惡性黑色素瘤 共3例，男2例，女1例；年齡67～90歲。按Ballantyne分期，3例均為I期。術中將腫瘤及鄰近中鼻甲、篩竇、上頜竇口組織徹底切除，擴大上頜竇口，暴露紙樣板及篩頂。術后1例行55 Gy放療，隨訪22個月后復發；另兩例未行進一步治療，1例隨訪期內未見復發，1例隨訪6個月后復發；復發病例予進一步化療。

1.2.4 嗅神經母細胞瘤 共2例，男1例，40歲，女1例，49歲。按Kadish分期，A期1例，B期1例。術中將腫瘤及鄰近鼻中隔、上鼻甲、中鼻甲、篩竇組織徹底切除，完全暴露篩頂。術后2例均行55Gy放療，A期患者隨訪期內未見復發，B期患者隨訪20個月后全身轉移，復發后予化療。

1.2.5 鼻中隔腫瘤 共6例，漿細胞瘤1例，黏液表皮樣癌1例，滑膜肉瘤1例，低分化癌2例，乳頭狀腺癌1例。6例腫瘤根部均位于鼻中隔，術中先以吸割鉆切除鼻腔內腫瘤組織，擴大術腔，暴露腫瘤基底部，距腫瘤根部邊緣1 cm將腫瘤、鼻中隔粘膜及軟骨一并切除，形成鼻中隔穿孔，因腫瘤切除時安全緣足夠大，腫瘤分期較早，術后未行進一步治療，隨訪期內6例患者均未見復發。

2 結果

術中出血量100～500 ml，術中無嚴重并發癥及死亡病例發生。術后抗生素治療1周，48～72 h撤除鼻腔填塞物。術后結合CT、MRI、PET/CT等影像學檢查及鼻內鏡復查證實18例患者腫瘤全部切除。endprint

術后隨訪1～6年，隨訪期內3例復發，1例發生全身轉移，其余14例無復發。

3 討論

鼻腔鼻竇惡性腫瘤治療需根據患者病情應用手術、放療及化療等制定合適的個性化綜合治療方案，手術是綜合治療最重要的環節。傳統手術包括上頜竇根治術、鼻側切開術及面正中掀翻、顱面聯合徑路手術等，可獲得良好的手術視野，使腫瘤基本上徹底切除，然而對隱蔽細微病變的觀察與處理欠佳、鼻面部的正常解剖結構的損傷較大，術后面部留下瘢痕，嚴重影響患者術后生活質量[1]。鼻內鏡技術自20世紀90年代開始運用于鼻腔鼻竇良性腫瘤的手術治療，現已成為其首選治療方法。由于鼻內鏡手術具有觀察精細、損傷小、術后恢復快及可提高患者術后生存質量等優點，隨著手術微創的需求、鼻內鏡技術的精進和手術器械的發展，鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術得以快速發展，但對手術適應癥、治療范圍及手術治療效果仍有爭議。

Roxbury等[2]研究認為鼻內鏡鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術適應癥為腫瘤累及鼻腔、副鼻竇及前顱底，手術禁忌癥為腫瘤侵犯顱內、眶內、硬腭、鼻骨及皮膚軟組織。中華醫學會在總結國內外大量學者研究成果后認為鼻內鏡手術適應癥包括腫瘤累及鼻中隔、鼻腔、副鼻竇、顱底及眶內，需鼻內鏡聯合徑路手術的包括腫瘤侵犯上頜竇前壁骨質及皮下組織、上頜竇下壁骨質或牙槽骨、額竇后壁、額部皮膚、眼眶。鼻內鏡手術禁忌癥為腫瘤侵犯頸靜脈孔區、顳下窩及顱內外溝通腫瘤、腫瘤廣泛侵犯顱底，術后顱底重建困難病例[3]。本研究中，腫瘤范圍主要累及鼻中隔、鼻腔外側壁、篩竇及蝶竇，無顱內及眶內累及病例，鼻內鏡手術可完全切除腫瘤，且術后修復較容易。結合其他學者研究，我們認為開展鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術應根據科室的手術能力來選擇合適病例，病變切除及修復應在可控范圍內，對手術病例的選擇應謹慎，避免嚴重手術并發癥的發生，不可盲目追求微創手術，而未能完全切除腫瘤，影響患者預后。

傳統腫瘤切除術要求整塊切除及保證安全邊界，然而由于鼻腔鼻竇三維解剖的復雜性，腫瘤整塊切除往往比較困難。Snyderman等[4]研究認為，腫瘤切除需對其侵犯區域完全切除，并非整塊切除，重點是獲得安全切緣。傳統開放式手術中，當腫瘤與大血管或神經關系密切時，如蝶竇外壁或眶尖等區域，很難做到整塊切除。鼻內鏡具有良好的照明，對局部組織有放大觀察的能力，術中可在直視下清晰觀察病變進行手術，更有利于腫瘤安全邊界的確定。冉騫等[5]對49例晚期鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術研究認為，鼻內鏡下精確切除是其外科治療的良好術式，術后患者生存率滿意，并發癥少。岳偉[6]研究認為鼻內鏡手術經正常鼻腔鼻竇解剖通道進行，保留了鼻腔生理功能，損傷小，術后復查便利，可降低術后并發癥的發生率，能提高患者術后的生活質量。結合本研究，筆者認為對于鼻腔鼻竇惡性腫瘤，在明確腫瘤侵犯范圍后，如能確保鼻內鏡手術切除可獲得安全邊界，并能在鼻內鏡下行手術區域的功能重建，鼻內鏡手術可作為首選。

對于鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術的預后，國內外學者的研究結論基本一致。Nicolai等[7]通過對184例鼻腔鼻竇及顱底惡性腫瘤患者研究發現，134例鼻內鏡手術患者5年生存率為91.4%，而傳統手術為58.8%，且預后與腫瘤分期及腫瘤的組織學類型有關。Hanna等[8]報道120例鼻腔鼻竇惡性腫瘤病例，93例行鼻內鏡手術，27例行傳統開放手術，5年生存率分別為87%和80%，兩組對比差異無統計學意義。葉宇東等[9]報道43例鼻內鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術的5年生存率為65.1%，且TNM分期是影響預后的獨立因素。Higgins等[10]通過一項系統分析比較鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內鏡手術與傳統手術的區別，研究發現兩者在早期腫瘤的局部控制率（89.5%、77.2%）及5年生存率（87.4%、76.8%）差異均無統計學意義。據此可見，鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻內鏡手術與傳統手術的預后基本一致。

本組病例術后隨訪1～6年，隨訪期內3例復發，1例發生全身轉移，其余14例無復發，取得較好的治療效果。因本組病例數較少，且病理類型分散，未行生存率分析。正如Nicolai等[11]認為目前鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床研究最大的困難是其病理類型的復雜性，而不同病理類型對預后存在影響，于海玲等[12]研究亦發現對于不同惡性程度及病理類型的鼻腔鼻竇惡性腫瘤，鼻內鏡手術需慎重選擇。因此對于不同的病理類型需增大樣本數量進行研究，才能更好地選擇合適的治療方案，提高患者的治療效果。

總之，準確的術前病情評估，嚴格把握手術適應癥，充分發揮鼻內鏡手術觀察精細、創傷小、并發癥少、恢復快等優勢，可明顯提高患者生活質量，在鼻腔鼻竇惡性腫瘤治療中具有重要價值。隨著科技的發展，廣角高清內鏡及手術導航系統的發展，微創手術是未來外科的發展方向，如何擴大鼻內鏡手術的適應癥，提高患者術后生活質量是未來的研究方向。本研究病例數較少，病理類型分散，對于不同病理類型手術是否影響預后仍需進一步加大病例數進行研究，加強術后隨訪工作，不斷總結經驗，以便更全面地評估鼻內鏡手術在鼻腔鼻竇惡性腫瘤治療中的臨床應用價值。

參考文獻

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（收稿日期：2017-07-24）endprint