螺旋CT在多鏡聯(lián)合微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術治療復雜結石中的應用研究

于管天　廖松柏　于永剛

【摘要】 目的：探討螺旋CT在多鏡聯(lián)合微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術治療復雜結石中的應用價值。方法：根據(jù)彩超及腹部平片，在初步判斷行多鏡聯(lián)合微創(chuàng)經皮腎鏡碎石術的患者中選出多發(fā)、手術難度相似、結石密度相近、結石負荷預計可一期碎石的鑄型或鹿角形結石患者174例，隨機分成2組。試驗組行螺旋CT三維重建，對照組僅行普通CT。比較分析經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）碎石成功率、一期清石率、二期碎石率、總清石率、手術時間、住院時間、血紅蛋白下降等指標變化。結果：試驗組一期清石率（93.1%）、總清石率（95.4%）高于對照組（71.3%、83.9%），二期清石率（2.3%）低于對照組（12.6%），差異均有統(tǒng)計學意義（字2=14.170、6.197、6.734，P=0.000、0.013、0.009）；兩組患者PCNL碎石率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。試驗組手術時間、住院時間均短于對照組，血紅蛋白降低程度低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=4.121、2.316、3.482，P=0.001、0.032、0.012）。結論：螺旋CT可形象直觀地顯示集合系統(tǒng)的解剖結構、結石分布、結石密度，有利于指導選擇合適的鏡種碎石，提高一期凈石率。

【關鍵詞】 螺旋CT； 多鏡聯(lián)合； 復雜結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.005 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0010-03

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of spiral CT in the treatment of complex calculi with multi mirror combined minimally invasive lithotripsy.Method：174 patients underwent multiple endoscopic minimally invasive lithotripsy，multiple operation difficulty，similar stones of similar density，stone burden was expected to be a stone mould or staghorn calculi patients as the research object，randomly divided into 2 groups.The experimental group underwent spiral CT three-dimensional reconstruction，while the control group only received routine CT.The success rate of PCNL lithotripsy，the rate of one-stage lithotripsy，the rate of two-stage lithotripsy，total stone removal rate，operation time，hospitalization time and hemoglobin descent were compared and analyzed.Result： The rate of clear stone in the first stage of the test group was 93.1%，the total clear stone rate was 95.4%，higher than those of the control group （71.3%， 83.9%），the second stage was 2.3%，lower than the control group（12.6%），the differences were statistically significant （字2=14.170，6.197，6.734，P=0.000，0.013，0.009）.There was no significant difference between PCNL gravel rate of the two groups（P>0.05）.The operation time of the experimental group was shorter than that of the control group，the hospitalization time was shorter than that of the control group，and the hemoglobin reduction was less than that of the control group，the difference was statistically significant（t=4.121，2.316，3.482，P=0.001，0.032，0.012）.Conclusion：Spiral CT can display the anatomical structure，stone distribution and stone density of the collection system visually and intuitively，which is helpful to guide the selection of suitable kinds of crushed stones and improve the rate of one-stage stone removal.

【Key words】 Spiral CT； Multi mirror combined； Complex calculi

First-authors address：The 181st Hospital of PLA，Guilin 541002，Chinaendprint

上尿路結石的治療中最棘手的情況是分布散、容積大的復雜性結石。面對此類患者，單鏡種手術極有限。隨著腔內技術的發(fā)展，多鏡聯(lián)合逐漸成為治療復雜性腎結石的一種常規(guī)手術方式。設計和建立良好的碎石取石方案，是預防、降低手術并發(fā)癥，提高一期碎石率的前提。本文探討了螺旋CT在多鏡聯(lián)合微創(chuàng)碎石治療復雜結石中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2014年1月-2016年12月收治的174例復雜結石患者為研究對象。納入標準：成年患者，結石多發(fā)，直徑4.0～7.0 cm，預計可一期取石、CT測量結石密度800～1300 Hu、均為輕度腎積水。排除標準：既往有泌尿系結石手術史；中、重度腎積水；髓質海綿腎臟；馬蹄腎；術前重度感染；取斜仰截石位困難。所選患者中男115例，女59例，平均年齡（45.23±12.37）歲，將其隨機分成2組，各87例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測量方法 試驗組術前行腎臟平掃、上尿路增強及CTA檢查，掃描范圍為上腹部及中腹部，上到膈頂下到髂前上棘。圖像后期處理，使上尿路成像，并顯示腎臟的三維立體圖像，圖像保留肋骨、腎臟、毛細血管網?？梢允故中g醫(yī)生從任意角度觀察腎盂腎盞結構、結石立體結構和分布、結石密度、結石與集合系統(tǒng)、血管的關系、腎臟與肋骨的關系。對照組僅行普通CT檢查。由固定的4名副主任醫(yī)師，研究設定穿刺路線，選擇合適的鏡種。因為多鏡聯(lián)合中，以經皮腎鏡為主要的碎石、取石方式。所以本著腎鏡與絕大多數(shù)結石成鈍角的原則，設計通道的部位、數(shù)目、大小，預測術中腎鏡可能的碎石效果及結石殘余的具體部位。根據(jù)殘余結石與穿刺通道的角度，選擇輸尿管軟鏡、膀胱軟鏡碎石。

1.2.2 手術方法 全身麻醉后取斜仰截石位。術前由固定的4位副主任醫(yī)師，設計穿刺通道。根據(jù)術前設計方案，如有先行輸尿管軟鏡檢查的適應證，則先行軟鏡檢查、碎石、或引導經皮腎穿刺。所有患者穿刺前先用彩超觀察結石數(shù)目、位置、大小、積水情況，決定是否調整穿刺路線。試驗組結合CTU、CTA等影像資料，仔細了解所選擇穿刺途徑中血流分布情況，在無血管區(qū)選擇目標腎盞。穿刺過程中，軟鏡可在目標腎盞內指導穿刺針的位置，基本做到穹窿部出針。經皮腎通道置入腎鏡先完成碎石、取石，至視野干凈后，使用C臂機行術中監(jiān)測。如有殘留結石則先經穿刺通道硬鏡尋找，如仍無法找到，采用可曲式腔鏡繼續(xù)尋找。如無結石殘留結石，則記錄對比術前三維重建影像，再結合彩超、C臂機及使用軟鏡仔細尋找腎小盞內碎石。根據(jù)殘余結石所在腎盞位置、負荷多少，選擇輸尿管軟鏡或經穿刺通道膀胱軟鏡碎石，必要時穿刺第二通道，盡量將殘余結石取凈。所有患者術后常規(guī)放置雙J管及造瘺管。

1.3 觀察指標及評定標準

觀察所有患者PCNL碎石成功率、一期清石率、二期清石率、總清石率、手術時間、住院時間、血紅蛋白下降情況。清石成功的標準為PCNL單通道內所有結石均被清除，總清石率=一期清石率+二期清石率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計分析軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者PCNL碎石成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；試驗組一期清石率、總清石率高于對照組，二期清石率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；試驗組手術時間及住院時間明顯短于對照組，血紅蛋白下降低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。試驗組無患者輸血，對照組有6例患者輸血。對照組總共有11例患者行二期碎石術，其中7例因PCNL剩余結石多，軟鏡碎石負荷大，導致手術時間久行二期手術；4例因出血影響視野行二期碎石術，試驗組有2例因為是陰性結石導致結石殘留行二期碎石術。

3 討論

隨著醫(yī)學影像及腔內技術的發(fā)展，精準化概念逐漸普及。面對以多發(fā)、鑄型、集合系統(tǒng)畸形為特點的復雜性腎結石，單鏡種碎石存在極限，無法取得理想的一期凈石率[1-3]。在絕大多數(shù)情況下，PCNL單通道可治療鹿角形、鑄型結石[4]。經單通道治療鹿角形結石關鍵是穿刺通道的位置，并輔以各種硬性和可曲式內鏡及各種各樣的體內碎石器械[5]。多鏡聯(lián)合逐漸出現(xiàn)并成為常規(guī)手術。聯(lián)合使用軟鏡及經皮腎鏡碎石治療復雜腎結石，發(fā)揮了各自的優(yōu)點，避免了各自的缺點[6]。但多鏡聯(lián)合的良好搭配，除了對鏡種結構的熟悉及熟練操作外、更重要的是術前對腎結石的復雜程度、集合系統(tǒng)的解剖情況、腎血流分布的全面客觀了解。螺旋CT可最大程度的提供患者結石及腎臟的信息，為選擇合適的手術方案提供依據(jù)。

現(xiàn)將螺旋CT的應用體會總結如下：一、統(tǒng)觀全局、整體把握。（1）螺旋CT的三維重建、動態(tài)旋轉可多方位多角度地觀察結石立體結構和分布，對手術的復雜程度有一個直觀的展現(xiàn)，評估是否選擇多鏡聯(lián)合。（2）術前更多細節(jié)的把握，指導手術體位特別是手術器械的準備，可使術中不確定性的因素降到最低，整個治療過程可處于主動[7]。二、指導多鏡聯(lián)合的配合。（1）指導皮腎通道的設計及建立：在絕大多數(shù)情況下，PCNL單通道可治療鹿角形、鑄型結石。經單通道治療鹿角形結石關鍵是穿刺通道的位置，再輔以各種硬性和可曲式內鏡及各種各樣的體內碎石器械，一期取石率更高[8]。多鏡聯(lián)合中，經皮腎鏡占主要地位。其主要的作用包括經通道碎石、維持腎盂低壓及沖取碎石。經皮腎通道的建立有賴于精準的影像學圖像[9]。腎臟的三維重建及CTA可使術者充分了解結石立體結構和分布、結石與集合系統(tǒng)的關系、腎臟與周圍臟器的關系、腎臟的血流分布[10]。清晰顯示結石的主體部分與腎小盞內結石的位置關系，以及前后組腎盞相對位置，進而可以設計出最佳目標腎盞和穿刺時的角度與深度，做到精準穿刺，避免術中及術后繼發(fā)性大出血。試驗組患者無大出血出現(xiàn)。但對照組有6例患者因出血多進行輸血。設計通道時盡量選擇與各部分成鈍角的穿刺徑線。（2）測量結石所在腎盞長軸與經皮腎造瘺通道及腎盂間的夾角，指導選擇哪種軟鏡：①測量IPA角。IPA測量方法見文獻[11]。IPA角>30°，清石率92.5%，IPA角<30°，清石率38.5%[12]。如下盞殘留結石密度高、負荷大，考慮到軟鏡的損耗大，則優(yōu)先選擇經皮穿刺通道膀胱軟鏡碎石，必要時穿刺第二通道。②腎盞盞頸均較寬，則優(yōu)先選擇經皮穿刺通道膀胱軟鏡碎石。在本次試驗中，兩組患者分別行螺旋CT三維重建和普通CT，研究發(fā)現(xiàn)。試驗組PCNL碎石成功率（77.1%）高于對照組（41.4%），兩組患者的總清石率無明顯差異，試驗組的一期清石率（93.2%）高于對照組（71.3%），但對照組的二期碎石率（12.6%）高于試驗組（2.3.%），且試驗組手術時間、住院時間短于對照組，血紅蛋白降低少于對照組，本研究結果也證實了上述觀點。endprint

總之，此項技術在直觀顯示復雜結石的空間結構及指導多鏡聯(lián)合方面的優(yōu)點是顯而易見的，提高了復雜性結石清除率和手術安全性。

參考文獻

[1]郭峰，高興華，張龍洋.單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

[2]張祥，許天源，王曉晶，等.機器人輔助腹腔鏡手術治療復雜性腎結石的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（11）：842-846.

[3]陳洪波，江克華，胡曉暉，等.微通道經皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡治療馬蹄腎腎結石療效分析[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2015，4（5）：274-276.

[4]邢兆輝.聯(lián)合微通道及標準單通道PCNL治療糖尿病鹿角形腎結石療效分析[J].糖尿病新世界，2016，19（11）：52-53.

[5]王銳，門曉煒，劉曉麗.B超引導下單通道經皮腎鏡鈥激光碎石術聯(lián)合體外沖擊波碎石治療鹿角形結石療效分析[J].臨床外科雜志，2012，20（2）：133-134.

[6]唐浩，陳松寧，楊水華.經皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：341-343.

[7]謝敖文，方馳華，潘家輝，等.CT三維重建對肝膽管結石成因分析及手術抉擇的應用價值研究[J].湘南學院學報（醫(yī)學版），2012，14（1）：4-8.

[8]王銳，門曉煒，劉曉麗.B超引導下單通道經皮腎鏡鈥激光碎石術聯(lián)合體外沖擊波碎石治療鹿角形結石療效分析[J].臨床外科雜志，2012，20（2）：133-134.

[9]段波，陳斌，劉榮福，等.B超引導經皮腎鏡取石術218例的體會[J].中國介入影像與治療學，2012，9（6）：438-441.

[10]蘇雁峰，李宋榮，史向民，等.CT三維重建聯(lián)合腎臟血管造影在經皮腎鏡取石術治療鹿角形腎結石中的應用研究[EB/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2012，6（4）：263-265.

[11]葉利洪，李雨林，李王堅，等.腎下盞解剖結構對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎下盞結石療效的影響[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（1）：24-27.

[12]李鈞，肖荊，陳恒潤，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療兒童和嬰幼兒上尿路結石：單中心92例經驗總結[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（11）：851-854.

（收稿日期：2017-07-10）endprint