纖維膽道鏡在治療膽道術后肝膽管殘余結石中的應用體會

陳麟

【摘要】 目的：探討纖維膽道鏡在膽道術后肝膽管殘余結石治療中的臨床應用價值和治療體會。方法：回顧性分析筆者所在醫院自2007年4月-2015年12月肝膽結石經手術治療患者的臨床資料，分析術后應用纖維膽道鏡經竇道取石的取凈率及并發癥。結果：683例患者中，術后膽管殘余結石431例，殘石率約63%。采用術后纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石后，397例患者全部取凈結石，取凈率92%。對患者在術前采用肌肉注射“鹽酸哌替啶”鎮痛處理，可以緩解嘔吐癥狀。合并膽道出血，使用去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗控制。結論：纖維膽道鏡通過T型管形成的竇道可基本清除肝膽管殘余結石。

【關鍵詞】 纖維膽道鏡； 竇道； 肝膽管殘余結石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0014-03

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application value and treatment experience of fiber choledochoscope in the treatment of hepatic duct residual calculi after biliary tract surgery.Method：Since April 2007 to December 2007，the clinical data of patients after biliary tract surgery were collected.Fiber choledochoscope was used through sinus tract to take out of calculi.Retrospective analysis was used to calculate the rate of clearance rate net and complications.Result：During 683 patients，431 cases had residual calculi in hepatic duct after surgery.The rate of residual calculi was about 63%.Fiber choledochoscope was used in the treatment of residual calculi in hepatic duct，397 patients residual calculi were toke out，and the rate was 92%.Muscle injection of pethidine hydrochloride could relieve the symptoms of vomiting. Flushing of saline with norepinephrine was use to control bleeding of biliary tract.Conclusion：Fiber choledochoscope could basically remove the residual calculi in hepatic duct though via T tube fistula.

【Key words】 Fiber choledochoscope； Sinus tract； Residual calculi in biliary tract

First-authors address：The First Hospital of Jianyang in Nanping City，Nanping 354200，China

肝膽管結石為外科常見病、多發病，且多合并肝膽管狹窄等并發癥。目前，手術治療為肝內膽管結石的主要治療方法，但是膽道術后患者肝膽管內多殘余結石，如何更好地清除肝膽管殘余結石，減少并發癥的發生，降低患者的痛苦是目前臨床需要攻克的難題。此次研究，選用纖維膽道鏡通過T型管形成的竇道清除膽道術后肝患者膽管殘余結石，分析術后的取凈率及并發癥，探討纖維膽道鏡在膽道術后肝膽管殘余結石治療中的臨床應用價值，為今后的臨床工作提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院自2007年4月-2015年12月共收治手術治療（包括術中結合膽道鏡取石）膽管結石患者683例，術后經B超、T管造影和CT等檢查發現膽管殘余結石患者431例。有殘余結石患者均接受膽道鏡取石，其中男285例，女146例，年齡22～83歲，平均52歲。

膽道殘余結石分布部位：肝內外膽管結石102例，肝外膽管52例，肝內膽管277例（其中膽腸吻合術后肝內膽管殘余結石8例），單純左肝內膽管結石104 例，單純右肝內膽管結石78 例，左右肝內膽管均有結石者95例。合并有肝內膽管狹窄140例，其中管狀狹窄117例，膜狀狹窄23例。6例患者行膽道鏡取石中發現竇道破裂，1例患者出現竇道十二指腸瘺，在導絲引導下重置引流管，2周后復查膽道鏡見竇道破裂口修復，再次膽道鏡取石治療。

1.2 治療方法

所有膽道術后行T管造影、B超或CT提示有膽管殘留結石的患者，均在膽道手術后6-8周進行膽道鏡取石治療，老年患者、術后低蛋白的患者選擇術后8周進行。術前通過T管造影、B超或CT了解患者肝內外膽管的解剖和結石的分布情況。治療前排除患者合并嚴重心肺功能障礙，凝血功能障礙，嚴重感染，嚴重肝腎功能障礙等。治療時拔出原T型引流管，常規消毒鋪巾，使用0lympus CHF-P60膽道鏡進入竇道，檢查竇道壁無破損，循竇道進入肝外膽管（膽腸吻合術后患者通過空腸盲襻找到膽腸吻合口），鏡身進入膽管后，依次檢查肝外膽管、Oddi括約肌、肝內膽管，逐級檢查肝內膽管，檢查過程中使用生理鹽水持續滴注沖洗膽道，保持鏡下視野清晰，尋找到結石后，用取石網籃進行取石，鑄型結石或較大的結石用碎石器進行碎石后，再用取石網籃逐一取出。每次膽道鏡治療結束前需再次檢查膽總管，以防術中遺落結石阻塞膽總管。結束后重置T管引流以保證竇道通暢，術后開放引流管12～24 h后夾閉，待下次膽道鏡檢查。對于較難進入的Ⅲ、IV級膽管，結合術前肝臟CT片或T管造影平片了解該肝段是否有結石存留，同時術中注意觀察膽管內有無彗星征[1-2]，以此來判斷其內有無結石存留，如懷疑有結石，則通過球囊擴張的方法擴張可疑膽管，膽道鏡進入探查取石。膽道探查發現有合并膽管狹窄致鏡身無法通過者，膜狀狹窄用活檢鉗撕開或用膽道鏡擴張，效果不佳者利用球囊擴張器（直徑6 mm或8 mm）進行擴張，合并管狀狹窄的患者，利用球囊擴張器擴張狹窄膽管（擴張時間10 min）后，用取石網籃取出結石。合并膽管狹窄的患者在結石清除后，筆者使用一次性引流袋的引流管剪取制成膽道支持管，在導絲引導下置入肝內膽管狹窄處進行支撐，支撐時間3～6個月，膽道鏡復查狹窄處擴張良好后拔管。在取石后期，膽道內常常殘留大量的碎屑狀結石，對此類結石使用取石網難以套住且容易漏網。應用北京大學第一醫院研制的“膽鏡碎石吸附器”將碎石屑吸出取凈[3-4]。可反復多次取石，每次取石時間間隔至少為5～7 d。經膽道鏡檢查肝內外膽管內無明顯結石殘留患者，需重置引流管3 d，同時口服中成藥利膽治療，3 d后復查T管造影、B超或CT，確診膽管內無結石殘留后拔除T管。所有患者術前不用禁食，術中不用麻醉，術后就能正常飲食活動。endprint

2 結果

2.1 治療結果

683例行手術治療的膽管結石患者，術后膽管殘余結石431例，殘石率約63%，采用術后纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石（取石次數1～3次者94例，3～6次者284例，6次以上者53例），其中397例患者術后經膽管造影、B超或CT復查證實未發現結石，全部結石取凈，取凈率92%。有22例患者，因經濟原因中途放棄取石。12位合并嚴重肝硬化的患者，膽道鏡術中見肝內膽管管腔較細，彈性減低，Ⅲ級以上膽管膽道鏡均無法進入，擴張時患者對疼痛耐受性差，放棄取石。

2.2 合并癥

本組無嚴重合并癥，2007年4月-2008年12月共有5例患者在膽道鏡治療過程中伴有嘔吐癥狀，筆者在后期的膽道鏡治療中注意控制沖洗液的流速及沖洗量后，此并發癥得以改善。在膽管的球囊擴張治療中患者普遍存在疼痛，但基本能耐受，2014年7月后，對需要球囊擴張的患者，筆者在術前采用肌肉注射“鹽酸哌替啶”鎮痛處理，患者擴張疼痛有明顯改善，15例在球囊擴張過程中出現嘔吐癥狀，可自行緩解，2例疼痛無法耐受者采用靜脈復合麻醉后進行膽道鏡下球囊擴張治療。

8例在膽道鏡下碎石過程中出現膽道出血現象，使用去甲腎上腺素1支加生理鹽水500 ml進行鏡下沖洗，出血得以控制。無死亡病例。

3 討論

肝膽管結石是臨床上較難解決的問題。其基本病理改變是肝內膽管擴張與狹窄，膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質損害[5]。所以，對當前肝膽管結石的外科治療應著眼于去除病變，解除梗阻、通暢引流、恢復膽道的正常生理功能。臨床病理學研究表明，肝膽管狹窄是肝內膽管結石常見的并發癥，有30%～40%患者合并肝膽管狹窄。在治療肝內膽管結石的同時，對肝膽管狹窄予以充分矯正，則是外科治療成敗的主要原因[6-8]。在筆者統計的膽道鏡取石患者中約32%患者合并有肝內膽管狹窄，部分病例不但一支膽管有一處或多處狹窄，而是多支膽管有多處狹窄。在膽道鏡的直視下可以看到膽管狹窄程度不一，細小者狀如針眼，僅能通過網棍，其狹窄段的長度也不盡相同，多數病例為膜狀狹窄。這些狹窄開口狹小，四周與管壁由薄膜相連，將膽石牢牢地兜住在膽管內， 形成膽管梗阻、發炎、化膿，如此結石→梗阻→炎癥→狹窄→結石反復發作，互為因果，構成了肝內結石的病理特點[9-10]。目前基層醫院對于膽管結石大多數采取單純手術治療，包括膽道探查+T型管引流術，但因為術中無法取凈肝內膽管結石，術后肝內膽管殘余結石再次阻塞膽總管，導致反復膽管炎，嚴重者發展為肝硬化，中毒性休克等，需要再次或者反復多次手術[11]。為了減少術后膽道梗阻，又采用膽管空腸Roux-y吻合，希望肝內殘余結石能通過通暢的吻合口進入腸道，但肝內結石常與膽管的炎性狹窄同時存在，因此結果與預想的不符，而且因為手術破壞了Oddi括約肌的功能，降低了膽管內壓力，同時增加了膽道逆行感染的機會[12]。肝葉、肝段切除對于局限性肝內膽管結石療效好，但對于結石分布廣泛、肝臟貯備功能差等因素的患者，手術方法很難一次性清除結石。基層醫院的肝葉、肝段切除大多數處理左肝內結石，對于右肝結石，尤其是右肝后葉的結石，因手術條件和技術、經驗原因，處理較為困難。因此，基層醫院單憑外科手術治療肝內結石，術后殘余結石發生在所難免。聯合術后纖維膽道鏡取石， 大大提高了膽道鏡取石成功率，膽道鏡取石收效快，安全易行，并且無嚴重合并癥和死亡率[13]。但為了更好的進行術后膽道鏡取石，需注意：（1）膽道手術中放置T管行腹壁固定時，T管在腹腔內的部分盡量取短、取直，避免形成又長又彎的竇道，有利于術后膽道鏡進入。（2）T管于肝外膽管之間呈90°左右的夾角，避免角度過大影響術后膽道鏡操作。（3）術中發現竇道破裂時，及時中止膽道鏡操作，在導絲引導下重新置入直型引流管，待2周后膽道鏡復查竇道修復情況，修復后繼續行膽道鏡。（4）術后膽道鏡取石過程中如不能一次性取凈結石，要避免取石時間太長，筆者控制取石時間15～90 min，在術中發現竇道緊縮時，隨時結束，避免重置T管困難。（5）術后發現重置T管困難時，在導絲引導下置入直型引流管。（6）未取凈結石患者需注意保護好T管，避免滑脫，如無意滑脫需盡量24 h內重置引流管，保證竇道通暢。（7）取石過程中利用氣囊擴張狹窄膽管時，持續擴張時保持8～10 min，時間過短易導致膽道出血。（8）筆者科室建議患者術后定期隨訪復查，2年內每3個月～半年復查B超一次，2年后每半年復查B超一次，針對膽道鏡探查發現Oddi括約肌松弛（膽道鏡可通過Oddi括約肌）的患者，在膽道鏡術后每月服用利膽排石類的中成藥4～5 d，2年內未見結石復發可停藥。定期復查中發現膽管內復發結石者，則聯合中醫科采用中草藥進行利膽、排石治療，在結石形成初期，結石較松軟，排石效果好。

參考文獻

[1]張寶善.肝內膽管“彗星征”的臨床評價[J].中國實用外科雜志，1997，17（2）：1822-1831.

[2]陳安良，馬國平，劉英普，等.術中膽管鏡應用532例分析[J].中國綜合臨床，2015，31（5）：446-447.

[3]張寶善.術后肝膽管殘石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志，2005，13（7）：406-407.

[4]林美舉，楊玉龍，張洪威，等.膽囊頸部/頸管嵌頓結石微創治療的探索[J].中國內鏡雜志，2011，17（6）：607-610，614.

[5]李鑫，陳金明，劉中華，等.肝膽管結石合并肝膽管癌的臨床特征探析[J].中國繼續醫學教育，2016，8（31）：143-145.

[6]周寧新，萬濤.肝膽管結石病的外科治療決策[J].中國實用外科雜志，2004，24（2）：69-70.

[7]沈俊，白劍峰.膽道鏡在治療術后肝內外膽管殘余結石中的應用[J].安徽醫學，2015，17（9）：1118-1120.

[8]甄曉銘.肝膽管結石并膽管狹窄手術治療的30例臨床分析[EB/OL].世界最新醫學信息文摘（電子版），2014，12（11）：74.

[9]李立祥，歐松柏，許麗，等.膽道鏡在難治性膽管殘余結石中的應用[J].肝膽外科雜志，2015，23（5）：341-343.

[10]戴毅，雷英，任亦星，等.術后膽道鏡治療膽道困難結石（附74例分析）[J].肝膽外科雜志，2014，22（1）：39-41.

[11]吳田方，岑榮飛，黃時界，等.纖維膽道鏡下治療膽管殘余結石取石失敗原因及改進[J].中國保健營養，2016，26（9）：360.

[12]王偉.吻合器膽管空腸Roux-Y吻合36例臨床觀察[J].基層醫學論壇，2014，18（19）：2497-2498.

[13]代勁松，鄧志波，顏登高，等.膽道術后殘余結石261例診療體會[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（4）：318-320.

（收稿日期：2017-07-12）endprint