鈥激光聯合電切鏡治療尿道狹窄的臨床研究

彭偉　李輝明　魏世平

【摘要】 目的：探討鈥激光聯合電切鏡治療尿道狹窄的臨床效果。方法：選取46例尿道狹窄患者，隨機分成兩組，治療組（鈥激光聯合電切鏡組）24例，對照組（冷刀組）22例。隨訪10～24個月，比較兩組患者的手術時間、術后尿道擴張時間、再次手術例數及患者對治療的滿意度。結果：治療組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；治療組術后尿道擴張時間、再次手術例數及患者對治療滿意度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：鈥激光聯合電切鏡是一種治療尿道狹窄的療效更好、安全可靠的方法，優勢明顯，值得在臨床上推廣和應用。

【關鍵詞】 尿道狹窄； 鈥激光； 等離子電切； 冷刀

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0041-03

尿道狹窄為泌尿外科臨床的常見病癥，男性多見，主要癥狀為排尿困難，初始排尿費力、排尿時間延長、尿液分叉，癥狀嚴重時出現尿失禁，甚至尿潴留等，嚴重影響患者日常生活。目前治療尿道狹窄方法多樣，而腔內手術可以在直視下進行，具有創傷小、恢復快、可反復應用、手術成功率高等優點，已成為當下尿道狹窄的首選治療方式[1-3]。腔內手術亦有多種方式，目前收集筆者所在醫院2009年5月-2016年3月46例男性住院患者，使用鈥激光聯合電切鏡、冷刀內切開等方式治療尿道狹窄，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組（鈥激光聯合電切鏡組）24例，年齡18～79歲，平均（39.2±7.8）歲，病程3個月～12年，平均（4.6±1.1）年；狹窄發生部位：球部及膜部15例，前列腺部3例，陰莖部6例；致病原因：外傷性狹窄16例，前列腺手術后狹窄5例，留置尿管后炎癥引起狹窄3例；狹窄長度：0.4～2.3 cm，平均（1.2±0.5）cm。對照組（冷刀組）22例，年齡16～78歲，平均（38.5±7.6）歲，病程4個月～13年，平均（4.8±1.2）年；狹窄發生部位：球部及膜部13例，前列腺部3例，陰莖部6例；致病原因：外傷性狹窄15例，前列腺手術后狹窄5例，留置尿管后炎癥引起狹窄2例；狹窄長度：0.3～2.2 cm，平均（1.2±0.4）cm。兩組患者年齡、病程、狹窄發生部位、致病原因及狹窄長度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。所有患者均經排尿期尿道造影、逆行尿道造影、尿道膀胱鏡等檢查證實尿道狹窄。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 取截石位，采用連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，美國科醫人鈥激光機，英國佳樂公司經尿道電切系統，Wolf F9.8輸尿管硬鏡。直視下將輸尿管硬鏡插入尿道，直至狹窄段遠端，確認狹窄后再將F4輸尿管導管或斑馬導絲插入狹窄孔，在斑馬導絲或輸尿管導管引導下，沿正常黏膜緩慢進入，直至膀胱。前尿道狹窄者，選擇截石位5點～7點為重點切割位置，避免損傷陰莖海綿體，進而引發大出血，切開后行尿道擴張，一般不采用電切；后尿道狹窄者，選擇截石位11點～1點處重點切開，避免損傷直腸，切開后輸尿管鏡進入膀胱，改用F24電切鏡，進一步切除瘢痕組織，修平尿道內腔，徹底止血，檢查無活動性出血，定期擴張尿道。退鏡后留置20～24號硅膠尿管3個月以上，每月更換尿管一次。

1.2.2 對照組 22例患者手術部位及麻醉方式同治療組，選用德國Wolf冷刀，在電視系統監測直視下，將尿道內切鏡置入尿管狹窄遠端，生理鹽水持續低壓沖洗，保持手術視野清晰，便于操作。仔細觀察尿道狹窄部位，找到狹窄小孔后，正確區分正常尿道和假道，經尿道內切鏡將F4輸尿管導管或斑馬導絲插入，直至膀胱內，作為引導。在前尿道，使用冷刀于6點處限于瘢痕內往返短距離切割，直至瘢痕組織與正常尿道組織狹窄環完全松解；而對于后尿道，則在12點處切割瘢痕，直至狹窄部位敞開，若敞開效果欠佳，再做9點處、12點處等多點放射狀切開。對于尿道狹窄完全閉鎖，經尿道狹窄部位打通隧道，擴張后再行冷刀切開狹窄環。

1.3 觀察指標

手術時間、術后尿道擴張時間、再次手術比例及患者對治療滿意度。其中，術后3個月復查經排尿期尿道造影或逆行尿道造影，若檢查結果不理想，且患者最大尿流率小于15 ml/s，伴有排尿困難、排尿延遲、尿線變細、尿后滴瀝等癥狀，則應考慮再次手術。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組比較，治療組手術時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）；而術后尿道擴張時間、再次手術率及對治療滿意度均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

尿道狹窄是泌尿系統常見病，就臨床發生情況來看，由于男性尿道特殊的解剖結構與其尿道功能的特異性，故患者絕大部分為男性；就其發病原因來看，是由于多種原因引起尿路上皮或其下的尿道海綿體形成瘢痕，從而引起尿道腔變小，使尿道內阻力增加，進而出現排尿困難、排尿延遲、尿后滴瀝等；或由于外傷，導致尿道分離，進而在分離處出現纖維化，使尿道管腔完全閉鎖，最后出現尿潴留的一類疾病。根據致病因素的不同，可將尿道狹窄分為先天性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄三種類型[4]。目前治療方法多樣，包括定期尿道擴張、開放性尿道吻合術、尿道內冷刀內切開、鈥激光內切開及經尿道等離子電切術等，各有優缺點。定期尿道擴張，操作簡單，易于掌握，但是治療成功率低，對于尿道嚴重狹窄者，單純尿道擴張，收效甚微，故目前臨床工作者普遍建議，定期尿道擴張作為開放手術或腔內手術前后的輔助治療，不宜作為主要治療方法[5]。開放手術具有較高的長期成功率[6]，但開放手術難暴露，難吻合，損傷大，且并發癥較多，其中術后患者出現勃起功能障礙更是導致患者滿意度不高的原因之一，其發生率為35%～58%[7]，故此類手術方式適合多次腔內手術均失敗、尿道狹窄段較長或者復雜程度較高的患者。近些年來，腔內手術由于創傷小、恢復快、并發癥少等優點，已廣泛應用于治療尿道狹窄。endprint

鈥激光治療尿道狹窄，作為一種新型治療方法，對生物組織的穿透度有0.4 mm，熱損失區域在0.5～1.0 mm，具有光線細小、止血方便及切割精確等特點[8-9]。使用鈥激光對尿道狹窄患者進行手術治療，激光的熱量不會向狹窄周圍組織進行擴散，故不會出現較大的損傷現象，且手術進行過程中，視野清晰，可以對狹窄部位的瘢痕組織進行精確切割[10]，周圍組織不易出現感染，止血容易，術后可以迅速恢復，并發癥較少出現，但是由于自身性能限制，很難徹底切除瘢痕組織，遠期療效不佳。電切技術應用于臨床后，對于尿道狹窄患者，可以對狹窄部位瘢痕組織進行迅速切割，徹底切除，且創面平整[11-12]，同時也有利于縮短尿道黏膜上皮形成的時間；然而，電切手術溫度較高，容易對周圍組織產生熱損傷，從而出現纖維的瘢痕組織，在手術之后，再次復發。本組研究采用鈥激光聯合等離子電切術治療尿道狹窄，是結合了兩種腔鏡技術的特點，進行優勢互補。術中先用鈥激光切通擴大狹窄段，使電切鏡電極得以順利通過狹窄段，快速切除瘢痕組織，后用鈥激光精細切割，并修復創面、止血，保證了手術的順利進行。

冷刀內切作為腔內手術，在開展初期取得一定的成效，但普遍存在高復發率和高二次手術率的情況，本組研究再次手術率約31.8%，與文獻[13]國外相關報道比較接近，究其原因，大概有兩個方面，一是尿道膀胱鏡具有更粗的鏡體結構，切割難以通過狹窄環，且切開后有相對較多的出血，影響手術視野，導致切除不徹底；二是不能對瘢痕進行修復處理，進而誘發瘢痕組織的過度增生，從而導致尿道再次狹窄。

綜上所述，與冷刀組比較，鈥激光聯合等離子電切治療尿道狹窄，具有術后尿道擴張時間少，再次手術率低，患者術后滿意度高等，是一種簡單、安全、有效的方法，值得在臨床上推廣和應用。

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（收稿日期：2017-07-13）endprint