新生兒溶血性高膽紅素血癥的臨床評價

劉琛　毛曉丹　林鴻星

【摘要】 目的：探討新生兒同種免疫引起的溶血性高膽紅素血癥與不明原因高膽紅素血癥各項臨床和實驗室參數之間的差異，為新生兒溶血性高膽紅素血癥提供快速、便捷的輔助診斷。方法：本研究納入了167例新生兒高膽紅素血癥患者，通過血型和溶血三項試驗結果，將其分為溶血性高膽紅素血癥（同種免疫組，61例）和不明原因高膽紅素血癥（非特異組，106例）；并進行紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血細胞比容（HCT）、網織紅細胞數（RET）、血清膽紅素（TBIL）和轉氨酶檢測；記錄高膽紅素血癥出現日齡和黃疸持續時間。結果：本研究發現同種免疫組的RBC、HGB和HCT顯著低于非特異組（P=0.000），而RET卻明顯高于該組（P=0.000），同時高膽紅素血癥出現日齡較非特異組更早（P=0.000），且黃疸持續時間更長（P=0.000）。結論：同種免疫組案例的實驗室檢測結果描繪出了高膽紅素血癥的溶血機制。這些案例具有早期發生高膽紅素血癥且持續時間長的特征。血液學參數和血型是簡單快速的診斷方法，并且可輔助診斷新生兒高膽紅素血癥的病因。

【關鍵詞】 新生兒溶血癥； 高膽紅素血癥； 血紅蛋白； 網織紅細胞計數； 轉氨酶

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0045-03

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期的常見疾病，是新生兒出生后第一周入院治療的主要原因[1]，其病因復雜多樣，常見的有：感染、新生兒溶血癥、G-6-PD缺乏癥等，其中新生兒溶血癥（haemolytic disease of newborn，HDN）是由于母嬰血型不相容，母體的IgG抗體經過胎盤進入胎兒血液循環導致胎兒紅細胞破壞所引發的同種免疫性溶血性疾病[2]，如未及時得到有效的治療，可進展為新生兒膽紅素腦病，嚴重威脅患兒的生命健康，并且HDN和重度高膽紅素血癥的協同作用可加強膽紅素誘發的神經毒性[3-4]。因此，及早鑒別診斷HDN，并進行積極有效的治療，對于提高患兒的生命健康質量顯得尤為重要。

本研究旨在調查由于同種免疫引起的溶血性高膽紅素血癥與臨床和實驗室參數之間的關系，以放散試驗陽性者判定為同種免疫性溶血陽性患者，并將結果與不明病因引發的高膽紅素血癥進行比較，以明確高膽紅素血癥的溶血機制，避免高膽紅素血癥所引發的神經毒性，為HDN的早期快速診斷提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年1-6月在筆者所在醫院就診的新生兒高膽紅素血癥患者作為研究對象，入選標準：胎齡37～42周，日齡0～14 d，符合高膽紅素血癥的診斷標準[5]，并排除了乙肝表面抗原陽性及診斷為其他肝病的患者、被確診為G-6-PD缺陷癥的患者及感染、腦損傷等可引起高膽紅素血癥的病患。將母嬰血型不相容且放散試驗陽性患者判定為同種免疫組，放散試驗陰性且無導致高膽紅素血癥的明確病因的患者歸為非特異組。

1.2 方法

全血細胞計數運用SysmexXE-5000自動化血液分析儀；血清總膽紅素和轉氨酶利用全自動生化分析儀CI16200獲得；血型鑒定和溶血三項試驗檢測則通過西班牙WADiana DG-57全自動血型分析儀進行。

1.3 觀察指標

檢測紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血細胞比容（HCT）、網織紅細胞數（RET）、血清膽紅素（TBIL）和轉氨酶水平，包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）和-谷氨酰轉肽酶（GGT）；并記錄發生高膽紅素血癥時的日齡（高膽血紅素癥出現日齡）和黃疸持續時間。

1.4 統計學處理

運用統計軟件SPSS 17.0進行統計分析。分類變量用絕對值和率（%）表示，采用字2檢驗；而定量變量用（x±s）、中位數（M）和百分位數（P25，P75）表示，組間關于各參數的均數差異性分析采用t檢驗和曼-惠特尼秩和檢驗進行，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新生兒溶血癥患者所占比例

本研究由167例新生兒高膽紅素血癥患者組成，見表1。其中同種免疫組男27例，女34例，胎齡（39.38±1.03）周，出生體重（3370±347）g，非特異組男54例，女52例，胎齡（39.34±1.08）周，

出生體重（3300±346）g，兩組患者性別、胎齡、出生體重等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有臨床可比性。

2.2 兩組血液學參數對比

同種免疫組RBC、HGB、HCT顯著低于非特異組，而RET顯著高于非特異組，差異有統計學意義（P=0.000），見表2。

2.3 兩組間轉氨酶對比

同種免疫組與非特異組肝轉氨酶ALT、AST、GGT水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組血清膽紅素水平、高膽出現日齡及黃疸持續時間對比

兩組血清膽紅素水平比較，差異無統計學意義（P=0.775），但同種免疫組比非特異組的高膽紅素血癥出現日齡早，且黃疸持續時間長，差異有統計學意義（P=0.000），見表4。

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是高發于新生兒時期的臨床疾病，低水平的膽紅素表現為抗氧化劑，而高水平的膽紅素則常扮演神經毒素的角色。如未得到及時有效的治療常會進展為重度高膽紅素血癥，引發一系列臨床損害，極高水平的未結合膽紅素濃度，可越過血腦屏障，導致核黃疸，后者可造成死亡，徐動性腦癱，感覺神經性耳聾及發育遲緩[6]。通常由進行性加重的高膽紅素血癥進展為膽紅素腦病的進程是極為迅速且毫無預兆的。因此，高膽紅素血癥嚴重威脅了患兒的生命健康，應引起臨床重視，早期發現并干預，提高患兒的健康質量。HDN是公認的引發高膽紅素血癥的重要病因，雖然不是位列首位，但是被認定為是35周或者以上新生兒發生重度高膽紅素血癥和膽紅素神經毒性的重要危險因子，即更傾向于發生核黃疸。因此，美國兒科學會（AAP）推薦HDN患者比非溶血癥陽性的高膽紅素血癥患者更早進行光療介入，并使用更低的血清膽紅素閾值，以避免膽紅素毒性的急性臨床表現。endprint

本研究旨在調查由于同種免疫引起的溶血性高膽紅素血癥與各項臨床和實驗室參數之間的關系。筆者證實了兩組間相關實驗室參數統計學上有顯著差異。本研究未收錄任何G-6-PD缺陷癥的溶血性病例。雖然G-6-PD缺陷癥相關的新生兒高膽紅素血癥在傳統上也認為是由于溶血引起的，但是關鍵要素是由于基因突變，而導致膽紅素未在肝臟進行充分結合，故將其排除在外[7]。筆者研究發現同種免疫組的RBC、HGB和HCT均數明顯低于非特異組（P<0.05），RET則明顯更高（P<0.05），與此前其他學者關于這方面的研究結果一致[8]。這證實了本組患者高膽的主要原因就是溶血反應，由于母嬰ABO/Rh血型不相容引發同種免疫性溶血時，母體所產生的免疫性抗體會越過胎盤屏障進入胎兒體內，導致胎兒紅細胞被破壞，使得血清膽紅素水平升高，此為新生兒重度高紅素血癥的最常見原因之一[9]。生化指標方面，兩組血清膽紅素、ALT、AST和GGT水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。即兩組血清膽紅素升高程度無顯著差異，雖然升高水平未見顯著差異，但同種免疫組高膽紅素血癥出現日齡明顯更早（P<0.05），而且黃疸持續的時間也明顯更長（P<0.05），這也在文獻[10]研究中得到了印證。HDN發生于胎兒期和新生兒期，胎兒期發生溶血所生成的膽紅素能迅速在母體的肝臟進行代謝，故在患兒剛出生時常不表現為皮膚黃疸，但由于溶血在出生后仍存在，而新生兒代謝膽紅素的能力相對不足，故高水平的血清膽紅素常出現于24～48 h以內。同時免疫性抗體未被清除之前，會持續致敏胎兒紅細胞，并被巨噬細胞識別、清除而導致溶血，因此臨床治療中黃疸常表現為消退復又出現的現象，導致黃疸治療療程延長。故臨床應密切關注和控制HDN的發生，爭取及早發現，并及時進行積極有效的治療。ALT、AST和GGT是臨床常用于聯合監測肝功能損害的指標，是反應肝細胞損傷的靈敏指標，主要是用于急慢性肝炎時反應肝細胞損傷和活動性監測，而本文中兩組患者為不同病因造成了高膽紅素血癥這一相同結果，系血清膽紅素生成增加和（或）清除障礙膽汁淤積造成肝臟功能損傷，因此在區別高膽病因方面未見有指導意義。鑒于重度高膽紅素血癥在臨床的高發，以及合并HDN所引發的嚴重危害，學者們一直致力于研究能早期鑒別HDN的方法，有文獻研究表明，用臍血進行溶血三項檢測檢出率高于外周血，可以預測HDN的發生[11]；同時在分子水平的探索也有先例，有學者推薦可將CD144+內皮微粒標志物作為HDN的篩查標記物[12]。早期篩查母親血型并對有可能發生母嬰血型不相容的新生兒及早進行血型檢測，同時進行HDN知識的普及均對HDN的早期監控有重要意義。

綜上所述，同種免疫組的實驗室檢測結果印證了高膽紅素血癥的溶血機制。本組患者有早期發生高膽紅素血癥的重大風險，并適合進行長期神經發育隨訪。血液學參數與血型是幫助新生兒高膽紅素血癥病因診斷簡單易行的方式。

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（收稿日期：2017-07-17）endprint