顯微鏡輔助下頸前路減壓椎間Cage植骨融合鈦板內固定治療無骨折脫位型脊髓損傷

林院　徐杰　鄭武

【摘要】 目的：觀察頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯合鈦板內固定治療無骨折脫位型脊髓損傷的效果。方法：2013年2月-2017年2月，46例無骨折脫位型脊髓損傷患者均采用頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯合鈦板內固定進行治療。結果：46例患者手術時間60～150 min，平均110 min，術中出血30～100 ml，平均60 ml。術前JOA評分為（7.36±1.20）分，末次隨訪為（13.25±1.21）分，改善率為89.87%。根據JOA改善率，優26例，良16例，可4例，優良率達91.3%。術后3～12個月復查拍X線片顯示內固定物位置良好、無松動斷裂等征象；融合椎體間未出現前后滑移，且骨性融合良好。結論：頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯合鈦板內固定治療無骨折脫位型脊髓損傷，具有減壓充分、固定牢靠、融合率高等優點，是治療無骨折脫位型頸脊髓損傷較為理想的術式之一。

【關鍵詞】 顯微鏡； 頸椎； 脊髓損傷； 無骨折脫位

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.093 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0187-02

無骨折脫位頸脊髓損傷（SCIWORSFD），指頸脊髓損傷癥狀明顯，但影像學上未發現明顯的頸椎骨折和脫位，具有較高的致殘率、致死率[1-2]。隨著人們對CSCIWORSFD認識的深入，早期微創手術治療受到越來越多的重視[3]。文獻[4]報道，有關學者在20世紀60年代首次在顯微鏡輔助下進行脊柱外科手術，達到了術野更加立體清新、減壓更加精細化，創傷更小的目的。筆者研究于2013年2月-2017年2月在顯微鏡輔助下頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯合鈦板內固定治療的46例無骨折脫位型脊髓損傷患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年2月-2017年2月，筆者所在科共收治無骨折脫位型頸脊髓損傷患者46例，其中男28例，女18例，年齡23～69歲，平均43歲。其中交通事故傷19例，高處墜落傷11例，摔傷9例，運動傷7例。傷后入院時間為1～120 h，入院時JOA評分2～10分。46例未合并頸椎骨折或結核、腫瘤；未出現嚴重的骨質疏松；頸部軟組織未出現感染等。在傷后3周內，46例患者均根據損傷情況在顯微鏡輔助下頸前路減壓椎間Cage植骨融合聯合鈦板內固定治療。46例患者術前均行頸椎X線、CT和MRI檢查。

1.2 手術方法

氣管插管全麻成功，C臂機確認節段后，常規消毒鋪巾。于右側頸部取一長約40 mm橫切口，逐層進入，鈍性分離內臟鞘與血管鞘之間的軟組織，暴露椎前間隙，將椎前筋膜縱行切開，暴露頸椎體前緣。于鄰近椎體前方各置針1枚便于撐開，將椎間盤前方纖維環切開，摘除髄核，將椎間隙適度地撐開。咬除頸椎前緣骨贅及部分咬除上位椎體的前下緣后，將顯微鏡引入輔助操作：刮匙清理殘余的椎間盤，刮除上下軟骨終板，切除后縱韌帶，探查椎間孔、椎體后緣，利用磨鉆磨除部分增生鉤椎關節及椎體后緣全部增生骨贅，顯露神經根及硬膜囊，上下兩側充分擴大神經根管。徹底減壓后，神經鉤探查確認神經根管通暢，無硬膜囊卡壓，鏡下確認脊髓搏動恢復，脊髓膨脹后，結束顯微鏡下操作。在減壓的椎間隙內安裝填充有自體骨粒的大小適宜Cage，盡量使其低于椎體前緣，拆除椎間撐開器，安放前路鈦板。C臂機透視下確認內固定物裝置位置滿意，頸椎弧度及椎體高度恢復良好，反復沖洗切口，放置引流片引流，逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標

統計患者手術時間、出血量，術前、末次隨訪時的JOA評分，以及改善率、優良率。

2 結果

46例患者手術時間60～150 min，平均110 min；術中出血30～100 ml，平均60 ml。術前JOA評分為（7.36±1.20）分，末次隨訪為（13.25±1.21）分，改善率為89.87%。根據JOA改善率，優26例，良16例，可4例，優良率達91.3%。術后引流量30～80 ml，平均50 ml，術后24～48 h拔除引流管，5～7 d拆線，患者術后24 h可帶頸托下地活動。其中，3例出現吞咽時有輕度的異物感，術后隨訪癥狀消失；1例因間隙病變的患者術后出現聲音嘶啞，考慮術中喉返神經過度牽拉所致，術后1個月恢復。所有患者術后進行5～53個月（平均32個月）的隨訪。術后3～12個月復查拍X線片顯示內固定物位置良好、無松動斷裂等征象；融合椎體間未出現前后滑移，且骨性融合良好；典型病例：患者為男，64歲，見圖1。

3 討論

SCIWORSFD作為頸脊髓損傷的一種特殊類型[5-6]，在我國中老年人SCIWORSFD的發生率不斷增加，達頸段脊髓損傷的20%～30%。SCIWORSFD損傷機制包括屈曲-壓縮-過伸性損傷、過伸性損傷、缺血性損傷及縱行牽拉性損傷，其中以過伸損傷較為多見，致傷過程中產生的“揮鞭樣”運動使頸椎椎體間出現不同程度的脫位又復位，造成椎管內出血甚或頸髓損傷[2，7]。李強等[7]認為患者頸椎多有先天性或退變性椎管狹窄、椎管儲備空間狹小 （如頸椎間盤突出、骨贅形成、椎體后緣增生、后縱韌帶鈣化或骨化、黃韌帶肥厚褶皺或骨化及頸椎不穩等）等病理基礎，致使頸脊髓在椎管內可移動空間減少或消失。本組48例患者從X線、CT及MRI中可看出多伴有頸椎間盤突出、骨贅形成、椎體后緣增生、后縱韌帶鈣化或骨化、黃韌帶肥厚褶皺或骨化及頸椎不穩等基礎疾病。

手術治療SCIWORSFD的目的是解除壓迫、擴大頸椎管容積、減輕脊髓水腫、恢復脊髓形態，從而徹底減壓，并最大限度地改善脊髓血供，將繼發性頸脊髓損傷發生的可能性降到最低，為SCIWORSFD患者的神經功能恢復爭取最有利的條件[8-9]。即使引起SCIWORSFD的外力相對較輕，但其癥狀重，多表現為不完全脊髓損傷，因其影像學上未發現明顯的骨折和脫位，易被誤診為脊髓震蕩或脊髓休克，從而錯過最佳治療時機。為維持頸椎生理曲度的穩定性，頸椎手術的基本原則是對短節段退變性頸椎管狹窄、椎間盤突出、脫出或單獨后縱韌帶骨化等壓迫造成脊髓腹側受壓的患者采用頸前路手術，目前這已成為單或雙節段SCIWORSFD的首選治療方法[1，10]。文獻[11-13]研究表明，在顯微鏡輔助下行頸前路手術具有術中充分減壓，術后緩解疼痛明顯、恢復快，神經功能恢復顯著及手術創傷小等優點。endprint

參考文獻

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（收稿日期：2017-07-28）endprint