探討微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效

李濤

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 濟(jì)源 459000）

探討微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床療效

李濤

（河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 濟(jì)源 459000）

目的探討微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果。方法選取該院收治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者120例為研究樣本，以便利抽樣法分為微通道組和標(biāo)準(zhǔn)通道組，每組患者各60例，對兩組患者臨床療效進(jìn)行觀察對比。結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)通道組患者手術(shù)時(shí)間為（85.27±10.93）min，明顯短于微通道組患者的（91.35±12.65）min（P ＜0.05）；微通道組患者結(jié)石清除率、液體灌注量分別為93.33%（56/60）、（33.76±9.24）（V/L），明顯高于標(biāo)準(zhǔn)通道組的78.33%（47/60）、（28.57±9.43）（V/L）（P ＜0.05）；微通道組患者術(shù)后VAS評分、下床活動(dòng)時(shí)間和高熱發(fā)生率分別為（3.38±0.22）分、（31.79±3.21）h和10.00%（6/60），明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組患者的（5.22±0.18）分、（44.07±4.03）h和25.00%（15/60）（P ＜0.05）。結(jié)論采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，微通道取石則可有效提高結(jié)石清除率，改善術(shù)后疼痛、發(fā)熱癥狀，且臨床效果顯著。

微通道；標(biāo)準(zhǔn)通道；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石

復(fù)雜性腎結(jié)石以鹿角型、馬蹄型以及合并感染等多種類型的結(jié)石為主，目前微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是公認(rèn)的有效術(shù)式，從手術(shù)通道來看，微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兩者在操作方式、通道大小、手術(shù)時(shí)間和預(yù)后效果等方面各有優(yōu)劣，采取何種術(shù)式更為有效安全是目前臨床研究的重點(diǎn)[1]。本次研究基于以上背景，對微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果進(jìn)行了觀察，希望能為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月‐2016年6月收治的120例復(fù)雜性腎結(jié)石患者為研究對象，將其以便利抽樣法分為微通道組與標(biāo)準(zhǔn)通道組，每組患者各60例。微通道組患者，男34例，女26例；年齡30～57歲，中位年齡41.07歲；病程7個(gè)月 ～6 年（2.45±1.05）年；45例單側(cè)結(jié)石，15例雙側(cè)結(jié)石。標(biāo)準(zhǔn)通道組患者，男35例，女25例；年齡28～58歲，中位年齡41.25歲；病程8個(gè)月～6年（2.48±1.02）年；47例單側(cè)結(jié)石，13例雙側(cè)結(jié)石。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者接受治療前均簽署《手術(shù)研究知情同意書》，且此次研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均為多發(fā)性結(jié)石或鹿角型結(jié)石，最大直徑≥2.5 cm；②排除合并其他泌尿系結(jié)石、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)禁忌證、心肝腎功能障礙以及手術(shù)耐受性差的患者。

1.2 方法

兩組患者均取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉后進(jìn)行輸尿管鏡常規(guī)檢查，進(jìn)入腎盂后留置斑馬導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲置入F 7輸尿管導(dǎo)管，更換體位為俯臥位，在患者身軀腹部下方墊軟枕，使腰背保持同一平面；以C臂機(jī)確定結(jié)石位置后選擇穿刺目標(biāo)腎盞，在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注水進(jìn)行腎盂擴(kuò)張，穿刺點(diǎn)選在12肋下或11肋間腋后線左右處。

微通道組：穿刺成功后置入3.5 F斑馬導(dǎo)絲，并以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至16 F，留置Pell-way針鞘建立腎鏡通道，導(dǎo)入腎鏡后對Pell-way位置進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)通道將Wolf 8/9.8 F輸尿管鏡置入腎集合系統(tǒng)，同時(shí)配合持續(xù)灌注生理鹽水，邊沖洗邊尋找結(jié)石，以氣壓膽道碎石取石。

標(biāo)準(zhǔn)通道組：穿刺成功后先將3.5 F斑馬導(dǎo)絲置入到輸尿管或安全位置，然后借助金屬套疊式擴(kuò)張器擴(kuò)張到22 F，以Wolf 20.8 F腎鏡觀察，在生理鹽水灌注配合下碎石取石。

兩組患者取石后以X線檢查，明確是否有結(jié)石殘留；術(shù)后留置雙J管或腎造瘺管，7 d后復(fù)查，若無結(jié)石殘留，或殘留結(jié)石最大直徑＜4 mm，則可在引流液清亮后拔管，若殘留結(jié)石直徑≥2 cm則需進(jìn)行二期取石。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、液體灌注量、術(shù)后覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score,VAS）評分、下床活動(dòng)時(shí)間以及高熱發(fā)生率進(jìn)行比較；VAS評分在患者術(shù)后1 d以視覺模擬系統(tǒng)進(jìn)行評分，0分為無痛，10分為劇痛難以忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。大部分計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；中位年齡組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

標(biāo)準(zhǔn)通道組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于微通道組患者，微通道組患者液體灌注量明顯高于標(biāo)準(zhǔn)通道組患者，微通道組患者術(shù)后VAS評分、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組患者，兩組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、液體灌注量、術(shù)后VAS評分、下床活動(dòng)時(shí)間和高熱發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；微通道組患者結(jié)石清除率為93.33%（56/60），明顯高于標(biāo)準(zhǔn)通道組的78.33%（P ＜0.05）；微通道組患者高熱發(fā)生率為10.00%（6/60），明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組患者的25.00%（15/60）（P ＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者臨床療效情況比較 （±s）

表1 兩組患者臨床療效情況比較 （±s）

下床活動(dòng)時(shí)間/h 結(jié)石清除率/% 高熱發(fā)生率/%標(biāo)準(zhǔn)通道組 60 85.27±10.93 28.57±9.43 5.22±0.18 44.07±4.03 78.33 25.00微通道組 60 91.35±12.65 33.76±9.24 3.38±0.22 31.79±3.21 93.33 10.00 χ2/t值 2.817 3.045 50.140 18.462 5.551 4.675 P值 0.006 0.003 0.000 0.000 0.018 0.031組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 液體灌注量/(V/L)術(shù)后VAS評分/分

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床定義為部分或完全鹿角型結(jié)石，或伴隨腎臟解剖結(jié)構(gòu)和功能異常的多發(fā)性結(jié)石。腎結(jié)石的復(fù)雜性通常由以下因素決定：①結(jié)石形狀、大小及其腎內(nèi)分布情況；②腎功能異常；③泌尿系感染；④腎集合系統(tǒng)解剖異常[2]。作為臨床常見的泌尿系疾病，多發(fā)性腎結(jié)石會(huì)對患者日常生活造成嚴(yán)重影響，例如身體活動(dòng)增加時(shí)有隱痛、鈍痛或多陣發(fā)性腰腹部刀割樣劇烈疼痛。因此采取合適的手術(shù)療法是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。

近年來隨著碎石技術(shù)和腎鏡技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)因其具備微創(chuàng)、結(jié)石清除率高、預(yù)后良好的優(yōu)勢，在臨床得到了廣泛應(yīng)用[4]。本次研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)通道組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于微通道組患者，微通道組患者結(jié)石清除率、液體灌注量明顯高于標(biāo)準(zhǔn)通道組患者，微通道組患者術(shù)后VAS評分、下床活動(dòng)時(shí)間和高熱發(fā)生率均明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組患者。原因分析為：①與標(biāo)準(zhǔn)通道取石相比，微通道取石通道更小，僅為F 16～18，手術(shù)出血少，且對腎實(shí)質(zhì)的損傷輕微，手術(shù)安全性高，因此術(shù)后疼痛評分更低，患者恢復(fù)更快[5]；但微通道取石需將結(jié)石充分粉碎后經(jīng)通道沖出，因此手術(shù)時(shí)間更長，而標(biāo)準(zhǔn)通道取石則可借助負(fù)壓吸引，邊碎石邊吸出結(jié)石，因此手術(shù)時(shí)間更短[6]。②在結(jié)石清除率方面，微通道取石使用了更為精細(xì)靈活的輸尿管鏡，可進(jìn)入狹窄的腎盂中碎石取石，因此對復(fù)雜且多發(fā)性的腎結(jié)石具有較好的結(jié)石清除率。③無論是標(biāo)準(zhǔn)通道或是微通道，均屬于侵入性操作，對結(jié)石周邊的腎盞組織造成的損傷無法避免，會(huì)導(dǎo)致出血和發(fā)熱等術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，但本次研究結(jié)果表明微通道取石術(shù)后高熱發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)通道，這可能與穿刺部位選取合理，腎皮質(zhì)損傷小等因素有關(guān)[7]。④為了保證術(shù)野清晰，微通道取石所需的灌注液需求量更多，短期內(nèi)將大量生理鹽水灌注到腎盞內(nèi)時(shí)會(huì)導(dǎo)致壓力激增，影響腎功能，且灌注液大量吸收后會(huì)導(dǎo)致血氧能力降低和離子紊亂，導(dǎo)致臟器低灌注和酸堿失衡等并發(fā)癥[8]，因此在灌注時(shí)需重視并采取措施避免這些并發(fā)癥。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，微通道取石則可有效提高結(jié)石清除率，改善術(shù)后疼痛、發(fā)熱癥狀，臨床效果顯著。

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10.19338/j.issn.1672-2019.2017.10.029

2017-07-18

（劉東京 編輯）