尿液檢測指標(biāo)在膿毒癥合并急性腎損傷治療中的應(yīng)用

汪 軍 ，姚 迪 , 李 麗

尿液檢測指標(biāo)在膿毒癥合并急性腎損傷治療中的應(yīng)用

汪 軍1，姚 迪1, 李 麗2

目的探討分析尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin，uNGAL）和尿腎損傷分子-1（urinary kidney injury moleeule-1，uKim-1）表達(dá)水平在治療合并急性腎損傷膿毒癥過程中的診斷價值，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。方法回顧性分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院2014-11至2017-02收治的124例合并急性腎損傷膿毒癥患者臨床資料，按照治療方法分為A組（常規(guī)治療組，n=62）和B組[早期連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）標(biāo)準(zhǔn)化治療組，n=62]，同時選取同時期健康人群為對照組（n=30）。收集尿液樣本，檢測兩組0 h、12 h、24 h、48 h及對照組0 h的uNGAL、uKim-1水平。結(jié)果A、B兩組0 h的uNGAL、uKim-1水平均高于對照組同時間點uNGAL、uKim-1值，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)過治療，A組 uKim-1 水平，B兩組的uNGAL和uKim-1水平與同組0 h比較，均有不同程度的改善（P＜0.05）；B組12 h、24 h、48 h的uNGAL，48 h的uKim-1值明顯低于A組相同時間點值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期CRRT標(biāo)準(zhǔn)化治療能改善機(jī)體uNGAL和uKim-1水平，提示uNGAL和uKim-1可作為評價臨床治療合并急性腎損傷膿毒癥效果的重要生物指標(biāo)。

尿液檢測；尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白；尿腎損傷分子-1；急性腎損傷；膿毒癥

膿毒癥通常是由感染引起的，表現(xiàn)為全身的綜合性炎性反應(yīng)，常會引發(fā)急性腎實質(zhì)損傷，即急性腎損傷。在臨床危重癥病例中，合并急性腎損傷膿毒癥的發(fā)病率高、危害大，是較多發(fā)的合并癥，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致昏迷休克、臟器功能衰竭等，是住院患者最主要的死亡原因之一。相比較非急性腎損傷膿毒癥，急性腎損傷膿毒癥患者通常預(yù)后恢復(fù)較差，院內(nèi)病死率高達(dá)30%～50%[1]，且腎組織受損臨床癥狀越嚴(yán)重，病死率也越高。近年來，醫(yī)學(xué)研究致力于尋找更敏感、更早期、更準(zhǔn)確的診斷急性腎損傷膿毒癥的生物指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療。隨著對發(fā)病機(jī)制的深入研究，尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，uNGAL）及尿腎損傷分子-1（urinary kidney injury moleeule-1，uKim-1）作為可早期、靈敏、非損傷性反映急性腎損傷膿毒癥的生物學(xué)標(biāo)記物被發(fā)現(xiàn)[2]。本研究分析了急性腎損傷膿毒癥患者經(jīng)過不同方法治療后48 h內(nèi)的uNGAL及uKim-1的表達(dá)水平，以期為臨床診斷及治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料 回顧性分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院2014-11至2017-02收治的124例合并急性腎損傷膿毒癥患者臨床資料，按照治療方法分為A組（常規(guī)治療組，n=62）和B組[早期連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）標(biāo)準(zhǔn)化治療組，n=62]，同時選取同時期的健康人群為對照組（n=30）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥診斷過程符合2001年國際膿毒癥定義會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸頻率＞20次/min，或動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）＜32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）外周血白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟細(xì)胞＞10%。具有上述2項以上即可診斷為膿毒癥。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎損傷診斷過程符合急性腎臟協(xié)會網(wǎng)絡(luò)協(xié)作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥26.5 mmol/L（0.3 mg/dl）或超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7 d之內(nèi)，或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml/（kg·h）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不滿18歲者；（2）本身已有較嚴(yán)重的腎實質(zhì)性損傷者；（3）人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性者；（4）處在孕期、哺乳期者；（5）存在原發(fā)性免疫系統(tǒng)疾病，低血容量休克、甲狀腺疾病者，腫瘤、惡性血液系統(tǒng)疾病、中性粒細(xì)胞減少癥者；（6）患者本人或其家屬不同意參與本次研究、拒絕簽署知情同意書，或治療期間放棄治療者[5]。

1.4方法

1.4.1治療方法 A組采用常規(guī)治療，給予患者早期敏感抗生素、液體復(fù)蘇、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)化胰島素及血管活性藥物等規(guī)范濃度治療，并避免使用腎臟毒性藥物。

B組給予早期CRRT標(biāo)準(zhǔn)化治療，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用連續(xù)性靜-靜脈血液慮過透析方式（continuous veno-venous hemodia filtration, CVVHDF），血濾機(jī)（PRISMA）及濾器（AN69），采用改進(jìn)Port等的配方，前后進(jìn)行稀釋，置換量設(shè)置為25～35 ml/（kg·min），血流量設(shè)置為100～300 ml/min，治療持續(xù)時間24 h。

1.4.2樣本采集及檢測 兩組患者在確診后0 h、12 h、24 h、48 h及對照組0 h分別采集新鮮中段尿5 ml置乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）抗凝管中。置4℃低溫離心機(jī)內(nèi)，離心（3000 r/min，15 min，半徑100 mm），取上清，轉(zhuǎn)入離心（eppendorf，EP）管內(nèi)，-20℃冷凍保存。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫分析法對尿液標(biāo)本中的uKim-1及uNGAL進(jìn)行檢測，所有檢測操作嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以x±s表示，組間比較單因素方差分析進(jìn)行，隨時間變化的指標(biāo)檢測水平比較采用重復(fù)測量方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以雙側(cè)P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 所選患者年齡21～80歲，兩組在性別、年齡、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、連續(xù)性器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分基本資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。選擇自愿參加研究的健康人群30名作為對照組，年齡20～82歲，見表1。

表1 兩組合并急性腎損傷膿毒癥患者與健康人群一般資料比較 （x±s）

2.2兩組uNGAL值比較 對不同時間點兩組uNGAL值進(jìn)行方差齊性檢驗，符合方差齊性，重復(fù)測量方差分析顯示：時間與處理因素之間的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=23.641，P＜0.001）；對三組 0 h uNGAL值進(jìn)行單因素方差分析（F=5986.811，P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較顯示，A組和B組0 h uNGAL值較對照組同時間點均明顯升高（P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗提示，B組治療后12 h、24 h、48 h uNGAL值較A組同時間點降低更為顯著（P＜0.001，表2）。

2.3兩組uKim-1值比較 對不同時間點兩組uKim-1值進(jìn)行方差齊性檢驗，符合方差齊性，重復(fù)測量方差分析顯示：時間與處理因素之間的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=48.637，P＜0.001）；對三組0 h uKim-1值進(jìn)行單因素方差分析（F=1064.246，P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較顯示，A組和B組0 h uKim-1值較對照組同時間點均明顯升高（P＜0.001）。經(jīng)LSD-t檢驗提示，B組治療后48 h uKim-1值較A組同時間點降低更為顯著（P＜0.001，表2）。

表2 兩組合并急性腎損傷膿毒癥患者及健康人群的uNGAL及uKim-1值比較（pg/ml，x±s）

3 討 論

腎臟作為人體重要的代謝器官，一旦受到損傷將直接危及到人體的健康甚至生命。在膿毒癥人群中，急性腎損傷發(fā)生率隨膿毒癥的逐漸加重而增加[6,7]。流行病學(xué)研究顯示，急性腎損傷膿毒癥患者中，損傷期占16.3%，腎衰竭期占9.6%，而非急性腎損傷膿毒癥患者中，這一比例分別為12.6%和5.0%[8]。由于本癥屬較危重病情，給患者和家人帶來經(jīng)濟(jì)和精神上的巨大壓力，如能在腎損傷早期發(fā)現(xiàn)病變，就能在很大程度上控制并逆轉(zhuǎn)病情，將損傷降到最低，減輕患者家庭的負(fù)擔(dān)，提高其生存質(zhì)量[9]。當(dāng)前，臨床上對急性腎損傷膿毒癥的困惑在于早期腎損傷評價指標(biāo)不足，診斷標(biāo)準(zhǔn)滯后，不足以滿足臨床診療的需要，因此，用于早期急性腎損傷診斷生物標(biāo)志物陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。

尿液檢測在治療合并急性腎損傷膿毒癥療效評價中具有操作簡單、價格經(jīng)濟(jì)、患者依從性高等優(yōu)點，但其檢測精準(zhǔn)性尚需進(jìn)一步研究。有報道顯示，NGAL是一種從被激活的中性粒細(xì)胞上清液中分離出來的多肽[10]，在機(jī)體健康的條件下，在腎臟、肺、胃和大腸中表達(dá)水平不顯著；當(dāng)上皮細(xì)胞受損時表達(dá)水平會上升。uNGAL主要來源于遠(yuǎn)端的腎上皮細(xì)胞，當(dāng)腎上皮細(xì)胞受損時會大量表達(dá)，直接進(jìn)入尿液，檢測尿液中uNGAL對診療腎損傷及治療用藥有重要意義[11,12]。uKim-1是一種Ⅰ型跨膜蛋白，在正常組織中不表達(dá)或表達(dá)微弱，而在缺血再灌注損傷的腎組織中有明顯表達(dá)[13]。研究發(fā)現(xiàn)，在小管損傷后，uKim-1會持續(xù)顯著表達(dá)，并能大量釋放到尿液中，因此檢測尿液中的uKim-1水平可間接評價腎臟損傷情況，指導(dǎo)臨床診斷及治療[14-16]。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過治療，兩組的機(jī)體狀況均有改善，且早期CRRT標(biāo)準(zhǔn)化治療組的治療效果更加明顯，提示采用早期CRRT標(biāo)準(zhǔn)化治療能較好的改善合并急性腎損傷膿毒癥患者的機(jī)體狀態(tài)，通過檢測尿液中uNGAL、uKim-1的表達(dá)水平，結(jié)合傳統(tǒng)的生物診療指標(biāo)，能更好地診斷腎組織受損程度，為指導(dǎo)臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。以上結(jié)果與陳富生[17]的研究結(jié)果相一致。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)早期CRRT標(biāo)準(zhǔn)化治療能改善機(jī)體uNGAL和uKim-1水平，提示uNGAL和uKim-1可作為評價臨床治療合并急性腎損傷膿毒癥效果的重要生物指標(biāo)。

[1]徐大民,楊 莉.膿毒癥相關(guān)急性腎損傷[J].中國實用內(nèi)科雜志 , 2016，36（6）: 441-444.

[2]王海波,李克鵬.膿毒癥急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志, 2013, 15（6）：114-117. DOI：10.3969/j.issn.1672-9463.2013.06.045.

[3]Vanmassenhove J，Glorieux G，Hoste E，et al.Urinary output andfractional excretion of sodium and urea as indicators of transient versus intrinsic acute kidney injury during early sepsis [J]. Crit Care，2013，17（5）：R234.DOI：10.1186/cc13057.

[4]Lai T S，Wang C Y，Pan S C，et al. Risk of developing severe sepsisafter acute kidney injury: a population-based cohort study [J]. Crit Care，2013, 17（5）：R231. DOI：10.1186/cc13054.

[5]Xu X，Nie S，Liu Z，et al. Epidemiology and clinical correlates of aki inchinese hospitalized adults [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2015，10（9）：1510-1518. DOI：10.2215/CJN.02140215.

[6]Wasung M E，Chawla L S，Madero M. Biomarkers of renal function，which and when [J]. Clin Chim Acta，2015，438: 350-357. DOI：10.1016/j.cca.2014.08.039.

[7]尹 路，邵義明.膿毒癥急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展 [J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（18）：2731-2733. DOI：10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0991.

[8]Tu Y. Urinary netrin-1 and KIM-1 as early biomarkers for septicacute kidney injury [J]. Ren Fail，2014，36（10）：1559-1563. DOI：10.3109/0886022X.2014.949764.

[9]何 捷，李 達(dá)，嚴(yán)一核.尿腎損傷分子-1診斷膿毒癥急性腎損傷的價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014, 30（1）：87-89. DOI：10.3969/j.issn.1006-5725.2014.01.030.

[10]丁 峰. 膿毒癥合并急性腎損傷的治療[J]. 中國血液凈化 , 2010，9（7）：352-356. DOI：10.3969/j.issn.167 1-4091.2010.07.002.

[11]陳玉紅, 鄭 明, 李 斌, 等. 不同連續(xù)性腎臟替代治療模式及其劑量對膿毒癥合并急性腎損傷患者溶質(zhì)清除效果的研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2016, 19（18）：2145-2150. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.18.007.

[12]吳家玉，熊冠澤，丁福全，等. 血清胱抑素C和尿NGAL聯(lián)合檢測在急性腎損傷病情評估及預(yù)后中的價值[J]. 中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2014，35（1）:152-155. DOI: 1672-3554(2014)0l-0152-05.

[13]朱麗麗, 師東武.中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白及白細(xì)胞介素-18在膿毒癥所致急性腎損傷中的早期診斷價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2016, 28（8）：718-722. DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2016.08.010.

[14]金獻(xiàn)冠, 徐建國, 楊燕陽,等. 尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白檢測對膿毒癥急性腎損傷患者選擇連續(xù)性腎臟替代治療時機(jī)的參考價值[J].中國基層醫(yī)藥，2016, 23（9）：1295-1298. DOI：10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2016.09.005.

[15]何再明，吳 穎，黨宗彥，等. 尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白在膿毒癥患者急性腎損傷中的臨床價值 [J]. 臨床急診雜志 , 2017（4）：263-269. DOI：10.13201/j.issn.1009-5918.2017.04.007.

[16]牛開亞，楊 帆，楊曉燕,等.尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白和尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白用于診斷嚴(yán)重膿毒癥患者急性腎損傷[J].臨床薈萃，2015（5）：536-539. DOI：10.3969/j.issn.1004-583X.2015.05.015.

[17]陳富生. 尿液標(biāo)本中新型生物學(xué)指標(biāo)在評價膿毒癥急性腎損傷治療效果中的應(yīng)用價值[J].臨床醫(yī)學(xué), 2017,37（1）：44-46. DOI：10.19528/j.issn.1003-3548.2017.01.019.

Application of the urine test index in the treatment of acute renal injury complicated with sepsis

WANG Jun1, YAO Di1, and LI Li2. 1. Department of Clinical Laboratory, The First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China; 2.Department of Basic Immunology, Changchun University of Traditional Chinese Medicine, Changchun 130000, China

LI Li, E-mail：26609578@qq.com

ObjectiveThe objective of this study was to investigate the value of urinary neutrophil gelatinase associated lipocalin(uNGAL) and urinary kidney injury molecule-1 (uKim-1) expression level in the diagnosis of acute kidney injury complicated with sepsis and to provide clinical guidance for treatment.MethodsA total of 124 cases with acute kidney injury sepsis treated in The First Hospital of Jilin University between November 2014 and February 2017 were retrospectively analyzed. Based on the methods of treatment, they were divided into group A (conventional treatment group) and group B (early continuous renal replacement therapy standardized treatment group),with 62 cases in each group. The control group was comprised of 30 healthy individuals. The urine samples were collected. The level of uNGAL and uKim-1 of two groups at the time point of 0 h, 12 h, 24 h, 48 h and of the control group at the time point of 0 h were analyzed.ResultsThe uNGAL and uKim-1 levels at the time point of 0 h of A and B groups were higher than that of the control group (P＜0.05);after treatment, uKim-1 levels of group A, the uNGAL and uKim-1 levels of group B were improved to different degree compared to the level at 0 h within their own group (P＜0.05); the uNGAL level of group B at the time point of 12 h, 48 h, 24 h, and the uKim-1 level of group A at the time point of 0 h was lower than that of group A at the same time point, and the differences were statistically significant (P＜0.05).ConclusionsEarly Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) standardization treatment can improve the uNGAL and uKim-1 levels, thus uNGAL and uKim-1 can be used as biological indicators to evaluate the treatment effectiveness of sepsis associated with acute kidney injury.

R459.7；R692

Key wordsurine test; urine neutrophil gelatinase associated carrier protein; urinary and renal injury molecule -1; acute kidney injury; sepsis

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.11.003

1. 130021 長春，吉林省吉林大學(xué)第一醫(yī)院檢驗科；2. 130000，吉林省長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)免疫教研室

李 麗，E-mail：26609578@qq.com

（2017-09-04收稿2017-10-02修回）

（本文編輯 孫秀明）

中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會與《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》聯(lián)合主辦數(shù)字化野戰(zhàn)衛(wèi)勤創(chuàng)新技術(shù)裝備會

2017-03-24，2017數(shù)字化野戰(zhàn)衛(wèi)勤創(chuàng)新技術(shù)裝備應(yīng)用研討會在北京國家會議中心舉行。本次研討會圍繞“國家十三五緊急醫(yī)學(xué)救援規(guī)劃解讀”“衛(wèi)勤裝備模塊化集成化設(shè)計研究”“緊急醫(yī)學(xué)救援裝備的現(xiàn)狀與發(fā)展思考”等內(nèi)容進(jìn)行交流與探討。會議由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會與《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》聯(lián)合主辦。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生裝備研究所伍瑞昌教授主持會議。中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會副會長王東升在會上致開幕詞。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院軍事醫(yī)學(xué)臨床檢驗教研室主任鄭峻松教授做了題為“移動檢驗醫(yī)學(xué)”的報告，指出即時檢驗技術(shù)的發(fā)展成熟催生了移動檢驗醫(yī)學(xué)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化技術(shù)，更加催生了遠(yuǎn)程移動檢驗。今天，我國醫(yī)學(xué)正轉(zhuǎn)變?yōu)橐苿俞t(yī)學(xué)和大數(shù)據(jù)時代醫(yī)學(xué)。伍瑞昌教授做了題為“衛(wèi)勤裝備模塊化與集成化研究”的報告，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)勤裝備的模塊化，指具體執(zhí)行特定勤務(wù)功能和接口結(jié)構(gòu)的通用獨立實體單元，可以通過接口和其他獨立實體單元按照一定規(guī)則相互連接和聯(lián)系而構(gòu)成更加復(fù)雜的裝備系統(tǒng)。此外，天津武警后勤學(xué)院武警部隊救援醫(yī)學(xué)研究所樊豪軍教授做了題為“武警救援醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)介紹”；海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院吳國平教授做了題為“緊急醫(yī)學(xué)救援的現(xiàn)狀與發(fā)展思考”的報告；軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生裝備研究所陳鋒副研究員做了題為“危重戰(zhàn)傷傷情智能辨識與干預(yù)決策”的報告；空軍航空醫(yī)學(xué)研究所李法林副主任做了題為“空中緊急醫(yī)學(xué)救援裝備的探索與研究”的報告；海軍醫(yī)學(xué)研究所胡家慶研究員做了題為“海上醫(yī)療后送裝備發(fā)展新趨勢”的報告。參加研討會的代表約70余人，會議是在第二十九屆國際醫(yī)療儀器設(shè)備展覽會期間舉辦，與會代表聯(lián)系會議主題，還參觀了展覽會展示的相關(guān)儀器設(shè)備。

（王志翔）