重癥急性胰腺炎術后結腸瘺的病因分析

陳 果 ，胡偉明 ，劉顯軍 ，王清卿 ，趙 越 ，溫章虎 ，鄭 鑫 ，王 皓

重癥急性胰腺炎術后結腸瘺的病因分析

陳 果1，胡偉明2，劉顯軍1，王清卿1，趙 越1，溫章虎1，鄭 鑫1，王 皓1

目的探討重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）術后并發結腸瘺的病因。方法對武警成都醫院2006-02至2016-02收治的89例SAP術后患者進行回顧性研究，對比分析術前有無胰外侵犯、感染類型、不同手術時機、術后不同引流方式對SAP術后結腸瘺發生率的影響，探討術后結腸瘺的預防和治療措施。結果89例SAP術后患者中16例發生了結腸瘺，發生率為18.0%。單因素分析結果顯示，胰外侵犯、細菌培養、手術時機和引流方式均對重癥急性胰腺炎患者術后結腸瘺的發生有影響，且差異具有統計學意義（P＜0.05）；而性別因素對結腸瘺發生率無影響，差異無統計學意義。多因素分析得出胰外侵犯、細菌培養、手術時機、引流方式為SAP 術后患者結腸瘺的獨立相關因素。結論SAP術前發生胰外侵犯、術中細菌培養陽性應引起重視，積極做好防治。確診SAP后適當延后手術時機，可減少結腸瘺的發生；術后采用胰床引流術、后腰部引流術能減少結腸瘺的發生。

胰腺炎；外科手術；結腸瘺

近年來急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的發病率有上升趨勢，是占用醫療資源及醫療費用最高的疾病之一[1-3]。大多數情況下，AP病情較輕，具有自限性，但有15%～25%的AP會發展為伴隨胰腺實質或（和）胰周組織壞死的重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[4]，且存在14%～25%的病死率[5]。胰瘺、腸瘺、出血是SAP術后常見的并發癥，其中在各種腸瘺中，結腸瘺最難處理。文獻[6-8]表明，SAP術后結腸瘺的發生率為10%～44%，常發生于橫結腸。研究表明，患者SAP術后無結腸瘺組器官衰竭的發生率為31%，而發生結腸瘺后器官衰竭的發生率則上升至51%，全身炎性反應綜合征在無結腸瘺組的發生率為42%，在結腸瘺組的發生率則高達68%[9]。因此，加強對SAP術后結腸瘺發生、發展規律的研究，早期發現、正確及時干預，對患者的早日康復和醫療資源的有效利用具有重要作用。本研究回顧性分析了武警成都醫院收治的89例SAP術后患者資料，探討了術后結腸瘺的預防和治療措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料 選取我院在2006-02至2016-02外一科收治的明確診斷為SAP患者89例，其中男49例，女40例，年齡21～77歲，中位年齡45歲。將其按照術前有無胰外侵犯[有胰外侵犯（n=63）、無胰外侵犯（n=26）]，細菌培養[陽性（n=59）、陰性（n=30）]，手術時機的選擇[早期手術（n=30）、后期手術（n=59，＞2周）]，術后引流管的處理方式[胰床引流術（n=10）、開放蝶式引流術（n=21）、后腰部引流術（n=58）]進行分組。

1.2納入與排除標準 納入標準：（1）術前明確診斷為感染壞死性胰腺炎者，其診斷依據為患者出現膿毒血癥表現、計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查胰腺出現氣泡征、細針穿刺抽吸物或經皮導管引流（percutaneous catheter drainage, PCD）找到真菌或細菌[10]；（2）確診SAP后行“開放壞死組織清除術”者。排除標準：術前已發生結腸瘺者。

1.3結腸瘺診斷標準 參考羅中堯等[11]對SAP術后結腸瘺的診斷標準：（1）腹部腫塊和直腸出血；（2）腹部腫塊減小和肛門排膿；（3）手術創口或引流管內出現膿樣液體、糞便樣或空腸造瘺管內滴入未消化的營養液樣物質；（4）雖經合適的大劑量抗生素治療，仍然發生不明原因的反復高熱和革蘭氏陰性桿菌感染的全身中毒癥狀。

1.4方法 對89例SAP術后患者進行回顧性研究，分析術前有無胰外侵犯、細菌培養、手術時機、術后引流方式對結腸瘺發生的影響。

1.5統計學處理 采用 SPSS 20.0 軟件對數據資料進行統計分析，計數資料采用頻數和率表示，組間比較采用Personχ2檢驗，采用logistic逐步多元回歸分析篩選出重癥急性胰腺炎術后結腸瘺病因的相關因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 89例SAP術后患者中16例發生結腸瘺，發生率為18.0%。發生結腸瘺患者中男10例，女6例。1例因SAP術后感染致多器官功能衰竭而死亡，15例經保守治療或再次手術后治愈。統計結腸瘺發生的部位：4例為橫結腸瘺，10例為結腸脾曲瘺，2例為降結腸瘺。以上腸瘺均發生于術后2周內。

2.2 SAP患者術后結腸瘺相關因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，胰外侵犯、細菌培養、手術時機和引流方式均對重癥急性胰腺炎患者術后結腸瘺的發生有影響，見表1。

表1 89例重癥急性胰腺炎患者術后結腸瘺相關因素的單因素分析

2.3 SAP患者術后結腸瘺相關因素的多因素分析 將單因素分析有統計學意義的上述4項變量納入logistics多因素分析，以是否發生結腸瘺為因變量，以單因素分析中有統計意義的因素為自變量，得出有無胰外侵犯、術中細菌培養結果、手術時機、引流方式為SAP術后患者結腸瘺的獨立相關因素，見表2。

表2 89例重癥急性胰腺炎患者術后結腸瘺相關因素的多因素分析

3 討 論

結腸瘺是一種SAP術后消化道瘺，其致死性強，嚴重影響其預后。因此，及時有效地防治SAP所致的結腸瘺對改善SAP患者預后意義重大。本研究結腸瘺相關因素的單因素分析和logistics多因素分析顯示，SAP術后結腸瘺的發生受多種因素共同影響。解剖上，結腸脾曲靠近胰腺體尾部，SAP發生胰外侵犯時，結腸脾曲最先受到侵犯，成為膿腫壁的一個組成部分。另外，由于結腸壁血液供應較差，大多數位于血管終末支，當受到炎性反應刺激時，更易導致腸壁痙攣、水腫，系膜血管痙攣或形成血栓，最終造成局部腸壁微循環障礙，出現缺血、壞死，最后導致腸道穿孔，形成結腸瘺。SAP手術過程中，一般需切斷脾結腸韌帶和胃結腸韌帶，相關韌帶的離斷會減少結腸血供，并且在手術清除壞死組織時，由于不清楚解剖，存在誤傷結腸壁的可能[12]。所以SAP患者若術前有胰外侵犯，且發生有菌性壞死后往往會造成嚴重的腸管血液循環損傷，結腸瘺的發生率將大大增加。在本研究中，SAP術前有胰外侵犯結腸瘺發生率較無胰外侵犯結腸瘺發生率顯著增高，也證實了這一點。

對于手術時機的選擇，目前公認的還是適當延遲手術時間[13]。研究顯示，在SAP的早期行開腹手術病死率高達65%，隨機數據表明在SAP發生后至少12 d行開腹手術治療可使術后病死率降至27%，在部分治療機構甚至能降到10%～20%[14]。但感染性壞死若不及時處理可能會導致膿毒血癥，甚至多器官功能障礙綜合征。壞死合并感染對于SAP的延遲手術原則目前國內外認識比較一致，胰腺壞死清除時間盡量延遲到發病后3～4周，待壞死組織與正常組織界限清楚，壞死組織包裹成熟后再行手術[15]。分析本研究的統計資料發現，早期手術結腸瘺發生率較后期手術高。這可能與早期手術時壞死組織與正常組織界限不清，容易引起副損傷，且無法徹底清除壞死組織有關。

引流管的選擇、放置不當，壓迫局部腸壁，可能導致結腸局部出現缺血、壞死甚至穿孔。綜合各種引流方式：開放蝶式引流術便于進一步清除壞死組織，但往往易導致腸管損傷；胰床引流術、后腰部引流術及灌洗，引流效果更為確切，對腸管損傷小，有效地降低了殘余感染發生率，降低再手術風險。本研究收治的患者中，術后行胰床引流術結腸瘺發生率相比行開放蝶式引流結腸瘺發生率、后腰部引流術結腸瘺發生率要低。以上表明，合理的選擇引流方式對SAP術后的康復具有積極的作用。

綜上所述，術中發現結腸瘺與術后發現結腸瘺有著不同的處理方法。若術中發現結腸壁損傷或存在血運障礙時，需直接行腸切除腸吻合術，并在近端造瘺。而術后發現結腸瘺，若感染癥狀不明顯，且引流通暢，則無需早期手術，可予以充分引流、合理營養支持維持正氮平衡并輔以生長抑素[16]，瘺口部分能夠自愈。這是因為，胰腺炎后結腸瘺多屬于感染累及或血管栓塞導致的，瘺口較小，所以存在自愈的可能[17]。對于術后3～6個月瘺口仍不能自愈的，則應實施手術。若結腸瘺患者表現為全腹膜炎，則需及時手術探查，采用近端回腸末端造瘺術，以免延誤病情。本研究關于結腸瘺發生原因的發現與國內文獻[11,18-21]報道一致。

總之，早期診斷、合理的選擇手術時機及方法、正確的選擇引流方式、科學合理的營養支持對預防和治療SAP術后結腸瘺起著至關重要的作用。

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Etiological analysis and treatment of colonic fi stulas following severe acute pancreatitis

CHEN Guo1, HU Weiming2, LIU Xianjun1, WANG Qingqing1, ZHAO Yue1, WEN Zhanghu1, ZHENG Xin1, and WANG Hao1. 1. The First Department of Surgery, Chengdu Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Chengdu 610041, China; 2. Department of Pancreatic Surgery, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu 610041, China

HU Weiming, E-mail: huweiming64@163.com

ObjectiveThe objective of this study was to explore the etiology of postoperative colonic fistulas in severe acute pancreatitis (SAP) and its treatment measures.MethodsA total sample of 89 patients with SAP treated in Chengdu Hospital of Chinese People's Armed Police Force between February 2006 and February 2016 were selected and retrospectively analyzed. The influence of gender,pancreatic invasion before surgery, type of infection, operation timing and postoperative drainage mode on postoperative colonic fistulas were compared. Methods for prevention and treatment on postoperative colonic fistulas were discussed.ResultsOf the 89 cases, 16 presented with colon fistula, the incidence rate being 18.0%. The single factor analysis showed that pancreatic invasion, bacterial culture, interval until undergoing surgery, and method of drainage all had influence on the incidence of colonic fistula and the differences were statistically significant (P＜0.05）; the gender made no difference to the rate of incidence of colon fistula and the difference was not statistically significant. Multiple-factor analysis indicated that pancreatic invasion, bacterial culture, interval until undergoing surgery and method of drainage were the independent correlative factors in the incidence of colonic fistula following SAP.ConclusionsBefore the diagnosis of SAP, pancreatic invasion and infectious necrosis during the operation should be given much attention and take actively prevention measures. Following the diagnosis of SAP, early surgical intervention would reduce the occurrence of colonic fistula. The incidence of colon fistulas can be reduced by drainage of the pancreatic bed and posterior lumbar area as compared to open-butterfly drainage.

R657.5

Key wordspancreatitis; surgical procedures; colonic fistula

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.11.004

1. 610041，武警成都醫院外一科；2. 610041 成都，四川大學華西醫院胰腺外科

胡偉明，E-mail：huweiming64@163.com

（2017-05-20收稿2017-10-12修回）

（本文編輯 焦艷波）

盤點第四屆中國天津國際直升機博覽會航空醫療救援相關信息

第四屆中國天津國際直升機博覽會（簡稱天津直博會）于2017年9月14-17日在天津濱海新區空港經濟區中航直升機產業基地舉行。本屆天津直博會以“創新融合、協同發展”為主題，設直升機整機等9大類近200個展位，有22個國家及地區的403家知名廠商參展。展會的飛行表演環節，還特設圍繞醫療救護、海上救撈、救災救援等科目，進行多種形式的主題情景表演。直博會開幕前，09-12下午，第四屆直博會飛行表演組與天津醫科大學總醫院空港醫院聯動進行了一場直升機模擬航空醫療救援演練。參演的直升機是華彬天星通航公司與120北京急救中心聯合運營的貝爾429型醫療救援直升機。展館內靜態展示的醫療救援直升機成為各方關注焦點。空客直升機展臺展示了直升機緊急醫療服務（Helicopter Emergency Medical Service，HEMS）構型的H135直升機，該機由北京999急救中心運營，目前常態化執行京津冀及內蒙、山東等地的跨省（市）重癥患者轉運任務。直博會期間，由上海金匯通用航空股份有限公司和中美洲際直升機投資（上海）有限公司主辦的“金匯通航直升機救援及日常急救知識講座”，宣傳和普及了航空醫療救援知識。意大利萊奧納多直升機公司生產、銷售的直升機，可完成包括緊急醫療服務、搜救等軍民用多種任務。上海金匯通用航空股份有限公司于2015年全面啟動直升機空中醫療救援項目，分三期規劃，共計投入的醫療構型直升機將達到約150架，建成覆蓋全國的航空救援網絡。法國卓達宇航公司的產品專長涵蓋了浮袋、急救浮子系統、救生筏、救生衣、復合容器、氣瓶、充氣式擔架、飛行員個體裝備和其他后送與防護系統。江蘇滬歐實業有限公司的經營項目涉及航空應急救援裝備的銷售及進出口業務。維金救生設備貿易（上海）有限公司的產品在丹麥、挪威和泰國制造，包括救生服、消防服和其他救生設備。瑞士皮拉圖斯飛機公司的主力機型PC-12NG的醫療構型，可運載擔架傷員。上海璽飛航空技術有限公司擁有先進的醫療救援直升機改裝技術，能夠提供全套緊急醫學救援設備，包括氧氣瓶、心電監護儀、醫務人員座椅、機艙緊急治療照明系統、緊急治療電源供應系統、醫療設備嵌板等，所有設備均擁有歐洲航空安全局（European Aviation Safety Agency，EASA）的標檢中心（Standards and Testing Centre，STC）認證，部分設備已取得中國民航局補充型號認證，并成功運用于中國空中緊急醫療救援市場。青島直升機航空有限公司、天津拓航通用航空有限公司和重慶通用航空有限公司的業務也包括了航空應急救援項目。北京市公安局警務航空總隊承擔的職責包括醫療急救。深圳市王冠航空器林有限公司主營航材中包括了海上航空救援設備，如飛行人員救生背心、抗浸服等。艾莫救援公司（Emergco）設計和制造直升機外載荷設備并培訓技術操作人員，提供優質的吊帶和傷病員懸提設備。

（王志翔）