窺視睪丸的常規手術和腹腔鏡下手術療效的臨床比較

楊金龍，徐建國，于忠勤，浦 曉，宣曉琪，於明明

（江蘇省無錫市兒童醫院兒外科，江蘇 無錫 214000）

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窺視睪丸的常規手術和腹腔鏡下手術療效的臨床比較

楊金龍，徐建國，于忠勤，浦 曉，宣曉琪，於明明

（江蘇省無錫市兒童醫院兒外科，江蘇 無錫 214000）

目的比較常規手術方式和腹腔鏡下手術治療兒童窺視睪丸的臨床療效、微創優勢及病例選擇。方法通過回顧2010年01月以來行睪丸下降固定術的隱睪患兒的資料，滿足條件：①術前B超可明確探及睪丸的隱睪患兒。②在體格檢查時發現患側睪丸時可觸及，時不可觸及的隱睪患兒。共計39例，均為單側，其中右側為26例，左側13例。就診年齡1～10歲，平均年齡2.7歲。由于手術開展時間及方式的不同，分組為常規手術組和腹腔鏡手術組。比較兩組的手術時間、術中睪丸下降位置、圍手術期并發癥、術后隨訪并發癥、患兒家屬滿意度。結果39例手術均順利完成，手術平均時間為53 min和68 min，常規手術組，有13例無法放置入陰囊中部及底部，而腹腔鏡下通過腹膜后高位松解精索血管及輸精管，全部能下降入陰囊中部及底部。隨訪＞6個月，除常規手術組1例睪丸自陰囊上極回縮至外環口下方，陰囊褶皺明顯，其余均無萎縮，無回縮。其中滿意度調查，腹腔鏡組為100%滿意，而常規手術組為86.9%。結論窺視睪丸在腹腔鏡下行睪丸下降固定術，不僅能一期完全把睪丸下降入陰囊底部，而且不破壞腹股溝管結構，具有手術創傷小，恢復快，并發癥少，睪丸能完全下降入陰囊中部及底部，患側腹股溝處無手術疤痕，更美觀，家屬滿意度高，窺視睪丸在腹腔鏡下行睪丸下降固定術比傳統手術優勢明顯。

隱睪；窺視睪丸；腹腔鏡

小兒隱睪癥是一種發病率為1%左右的小兒泌尿外科常見的先天性疾病[1]，手術是目前治療隱睪最主要的方法[2]。文獻報道，約有80%的隱睪位于腹股溝部[3]，此類隱睪常規使用經典的腹股溝斜切口行睪丸下降固定術。在手術過程中發現稱之為窺視睪丸的一類睪丸，位于較高的內環口位置，而且這類睪丸可以在腹腔和腹股溝管之間移動[4]。我們發現這類睪丸的特點主要是：①術前B超可明確探及睪丸的隱睪患兒。②在體格檢查時發現患側睪丸時可觸及，時不可觸及。回顧以往，自2010年始，符合此類特點行常規手術的隱睪患兒，以及近年來選取滿足此類特點的患兒行腹腔鏡下睪丸下降固定手術。我們通過對此類患兒腹腔鏡下睪丸下降固定術和常規睪丸下降固定術的相關指標進行對比分析，探討兩種手術方式的手術療效及優缺點。

1 資料與方法

1.1 患兒資料

2010年1月～2017年1月收住隱睪1227例。其中滿足條件：①術前B超可明確探及睪丸的隱睪患兒。②在體格檢查時發現患側睪丸時可觸及，時不可觸及。對于此類患兒，多次、反復采用蹲踞位或cross legs位檢查[5]，仍然有時睪丸可以觸及，有時睪丸不能觸及，通過術中證實，這類兒童的睪丸位于較高的內環口位置，而且睪丸可以在腹腔和腹股溝管之間移動，符合窺視睪丸的定義。共收治39例。術前無激素類藥物使用史，所有患兒無合并同側疝或鞘膜積液，無患側隱睪手術病史。

1.2 手術方式

早期均為常規腹股溝斜切口睪丸下降固定術處理，后期開展了腹腔鏡下一期睪丸下降固定術，同時也有常規腹股溝斜切口睪丸下降固定術處理。

1.2.1 常規手術組

共23例。手術方法：氣管插管全身麻醉或喉罩下麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，臀部墊高，沿腹股溝做斜行切口約3.5～4.0 cm，逐層切開皮膚及皮下組織，找到外環口，切開腹外斜肌腱膜。打開腹股溝管，提出鞘膜囊，分離提睪肌，顯露精索，在精索前內側切開鞘狀突管，將睪丸牽出鞘膜囊，仔細分離睪丸血管和輸精管至內環口，充分松解周圍的粘連，高位結扎鞘狀突，測量精索血管和輸精管的長度，是否能把睪丸放置入陰囊中部及以下，如長度不夠，顯露腹膜后水平間隙，繼續鈍性分離切斷腹膜后間隙的纖維索帶，徹底松解（仍然存在只有下降至陰囊上極的情況）。患側陰囊中部，作橫行皮紋切口，向上向下作囊袋，通過陰囊切口，抓取睪丸的引帶組織，沿通路從陰囊切口里拉出。確定精索血管無扭轉，予1#絲線在囊袋內固定睪丸，5-0可吸收線縫合陰囊切口，腹股溝切口予5-0可吸收線逐層縫合，并皮下縫合，生物膠水外涂傷口。結束手術，術畢安返病房。

1.2.2 腹腔鏡手術組

共16例。手術方法：氣管插管全身麻醉或喉罩下麻醉，麻醉成功后，取仰臥位，監視器置于腳側，穿刺點選擇，A孔經臍部或臍下緣，予hasson法置入5 mmTrocar，注入二氧化碳，維持壓力8～10 mmHg，流量3 L/s，B孔取患側平臍腹直肌外側緣，在監視下置入5 mmTrocar。C孔取臍于恥骨聯合中點偏患側，在監視下置入5 mmTrocar。探查可見發育尚可的睪丸位于內環口附近，鞘狀突均未閉合，精索血管及輸精管發育無明顯萎縮，在內環口處將睪丸向腹腔內輕輕牽拉，抓鉗牽拉睪丸測量到達對側內環口的長度，在內環口處剪開腹膜，顯露精索血管及輸精管，沿精索血管向腎臟下極分離精索血管，從內環口向膀胱頸部，分離輸精管，使精索血管及輸精管充分游離，牽拉睪丸，提起鞘狀突，沿鞘狀突表面松解精索內膜，分離睪丸鞘膜腔下極與引帶的粘連，電凝離斷，松解完畢，予抓鉗牽拉睪丸是否能到達對側內環口處，以判斷睪丸是否能下降入陰囊底部，如松解不夠則繼續松解，直至牽拉睪丸可到達對側內環口處。分離鉗帶約3～4 cm長折疊的4#線，從內環口腹壁下血管背側經外環口穿出至陰囊中部，切開陰囊皮膚并分離形成陰囊皮膚內膜囊，將分離鉗從肉膜穿出，蚊式血管鉗夾住4#線，隨分離鉗后退進入腹腔，在腹腔內直視下用血管鉗抓取睪丸的引帶組織，沿通路拖拉，從陰囊切口里拉出，檢查腹腔內精索血管無扭轉，同開放手術一樣，將睪丸固定在陰囊內，未閉合的內環口常規用8字縫合簡單處理，確認手術野無活動性出血后，結束手術。術畢安返病房。

1.3 對比指標及評價（見表1）

表1 窺視睪丸不同手術方式的比較

1.4 統計學方法

2 結 果

兩組手術（常規手術、腹腔鏡下手術）：手術時間在45～80分鐘之間，平均時間約53、68分鐘（P=0.0023）。圍手術期并發癥發生率34.78%、6.25%（P=0.0045）。手術術后滿意度86.9%、100%（P=0.0022）。差異均有統計學意義。而腹腔鏡下睪丸下降固定術，由于手術開展較晚，手術熟練程度有待提高，故早期手術時間較長。常規手術組，23例中有13例睪丸位置高，雖然再三高位松解精索血管及輸精管，仍然只能放置在陰囊上極，而且有牽拉感。術后切口下方及陰囊有輕度血腫6例，陰囊切口處少許出血2例，無切口感染，術后隨訪＞6月，睪丸無萎縮，1例睪丸自陰囊上極回縮至外環口下方，陰囊褶皺明顯，均無二次手術處理。家屬對1例睪丸回縮、1例切口下血腫和1例陰囊少許出血，欠滿意，其余均滿意。采用腹腔鏡下行睪丸下降固定術的16例患兒，高位松解精索血管及輸精管較徹底，睪丸均能放置入陰囊底部或陰囊中部，無明顯牽拉感，1例有少許腹股溝處皮下氣腫，出院后短期內就完全吸收，無切口感染，隨訪睪丸均無萎縮，無回縮。

3 討 論

隱睪的手術方式，隨著對解剖的熟悉和微創技術的不斷革新，手術方式也得到了不斷的更新。目前對于高位隱睪（腹腔型），腹腔鏡下手術治療已經成為首選方法[6]。對于腹股溝管內型隱睪，手術方式還集中于經典的腹股溝斜切口睪丸下降固定術為主，腹腔鏡下一期睪丸下降手術治療為輔助，而位于外環口及以下的隱睪，因1989年Bianchi等[7]報道了經陰囊單切口睪丸下降固定術治療低位隱睪，并取得良好療效，部分兒童醫院已經常規開展。

窺視睪丸是一類位于內環口附近位置的睪丸，可以在腹腔和腹股溝管之間移動的睪丸，屬于腹股溝管內的高位隱睪。此類隱睪特點，往往B超能明確診斷，而觸診時雖然反復、仔細觸診仍然不能明確觸及。既往我院對此類患兒歸于普通腹股溝型隱睪，行常規睪丸下降固定術，術中發現較普通腹股溝型隱睪，其手術操作明顯困難，手術時間明顯延長。其一、術中需要切斷內環口腹內斜肌和腹橫肌，破壞整個腹股溝解剖結構，術后患兒的傷口疼痛持續時間長，術后傷口容易感染出血，甚至影響睪丸血供。其二、術中需要在腹膜后松解精索血管和輸精管，容易損傷輸精管及影響睪丸血供，而且精索血管用力牽拉，術后容易發生陰囊血腫、切口下血腫，陰囊切口出血甚至睪丸回縮、睪丸萎縮等手術損傷。盡管隨著手術技巧的提高，術后并發癥逐漸減少，但有報道表示，常規經腹股溝睪丸固定術后睪丸萎縮發生率為8%[8]。其三，術中由于腹膜后精索血管和輸精管不能進一步松解的原因，術中將睪丸下降至陰囊中部及以下，有一定的困難，甚至只能固定在陰囊上部甚至外環口以下，患兒家屬對手術效果，無法達到期望的滿意度。

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，尤其在腹腔內高位隱睪的腹腔鏡治療技術的熟練開展。同時關于腹股溝內型隱睪，運用腹腔鏡行睪丸下降固定手術相關報道也逐年增多。近年來，我科對于滿足條件（①術前B超可明確探及睪丸的隱睪患兒。②在體格檢查時發現患側睪丸時可觸及，時不可觸及。）此類患兒首先建議行腹腔鏡下睪丸下降固定手術。通過對此類睪丸的腹腔鏡下睪丸下降固定手術，我們發現比常規手術有明顯的優勢：其一，術中通過在腹腔鏡下行精索血管及輸精管的松解，松解后，予抓鉗牽拉患側睪丸是否能到達對側內環口處，以判斷睪丸是否能下降入患側陰囊中部及底部，如松解不夠則可繼續松解，直至牽拉睪丸可到達對側內環口處，進而可以下降入患側陰囊中部及以下。本組16例患兒，通過松解后均能一次性使睪丸下降入陰囊，完成一期睪丸下降固定術。相比腹腔內高位隱睪，窺視睪丸腹腔鏡下行一期睪丸下降固定術相對簡單，易行。本組病例中，我們發現：（1）此類睪丸的腹腔鏡手術操作中，相比更高位的隱睪，沒有了行Fowler-Stephen手術的必要，引起睪丸萎縮的風險更少。（2）由于睪丸本身就在腹腔和腹股溝管之間移動，把睪丸牽拉回腹腔，簡單易行，這樣離斷睪丸鞘膜腔下極與引帶的粘連更容易，此操作比完全在腹股溝內型睪丸，需要先沿鞘狀突表面松解精索內膜，然后再牽拉出睪丸，操作相對簡單。（3）相比常規手術治療，不破壞腹股溝解剖結構，不需要切斷內環口腹內斜肌和腹橫肌，創傷明顯減小，切口感染可能性明顯下降。（4）陰囊血腫、切口下血腫，陰囊切口出血甚至睪丸回縮、睪丸萎縮等手術損傷較常規手術明顯減少。（5）全部能一期下降入陰囊中部及以下，患兒家屬滿意度明顯提高。（6）腹股溝區沒有手術切口，較常規手術明顯美觀。（7）術后患側未出現斜疝、鞘膜積液等的并發癥。

總之，通過手術操作的對比，我們認為在窺視睪丸的手術治療過程中，腹腔鏡下手術較常規手術具有微創的優勢，其創傷小，美觀，滿意度高，并發癥少，且克服了常規手術的一些缺陷，值得臨床應用。

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[4] 隱睪癥的分類.見:坎貝爾-沃爾什泌尿外科學:第9/(美)魏恩(Wein,A.J),等原著;郭應祿,周利群主譯.-北京:北京大學醫學出版社,2009,3957-3981.

[5] 龔以榜.隱睪的診斷.見:黃澄如,主編.實用小兒泌尿外科學.北京:人民衛生出版社,2006,372-388.

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The clinical comparison of the curative effect about peeping testicles of laparoscopy operation and routine operation

YANG Jin-long,XU Jian-guo,YU Zhong-qin,PU Xiao,XUAN Xiao-Qi,YU Ming-ming
(Children's hospital in wuxi city,Jiangsu province,Jiangsu Wuxi 214000,China)

ObjectiveTo compare the clinical curative effect,minimally invasive advantage and case selection of children's peeping testicles in routine operation and laparoscopy operation.MethodsTo review the data of the cryptorchidism after the year of 2010.①B ultrasound can determine the cryptorchidism.②A child with cryptorchidism physical examination can be touched or not beis touchedtesticles.39 cases, divied into laparoscopy operation group and routine operation group, compared operation time,location testicular descent,perioperative complications,and postoperative complications,follow-up families of children with satisfaction.ResultsAll 39 cases were completed successfully and the average time was 53min and 68min.During the follow-up of＞,6 months,1 patient of the routine operation group had testicular retraction, and the satisfaction degree of the laparoscopy operation group was higher than that of the routine operation group.Conclusions Peeping testicles descent and fixation under laparoscopy operation , not only can descent and fixation into the scrotum completely,and does not destroy the inguinal canal,a small operation trauma,fewer complications, small surgery scars,more beautiful,family satisfaction is high,and peeping testicles descent and fixation under laparoscopy operation obvious advantages than routine operation.

Cryptorchidism;Peeping testicles;Laparoscopic

R61

A

ISSN.2095-8242.2017.067.13069.04

本文編輯：吳 衛