頸動脈夾層42例的臨床特點、治療及再通隨訪

房亞蘭,常俊森,牛小媛(山西醫科大學第一醫院神經內科,太原 030001;通訊作者,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

頸動脈夾層42例的臨床特點、治療及再通隨訪

房亞蘭,常俊森,牛小媛*
(山西醫科大學第一醫院神經內科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

目的 探討頸動脈夾層的臨床特點及治療,通過超聲隨訪分析血管再通的相關性因素。 方法 連續收集2013-06～2015-10就診于山西醫科大學第一醫院神經內科因頸動脈夾層導致的急性腦卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)患者的臨床資料,并對納入研究的患者進行3-6個月的超聲隨訪,臨床預后采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)進行評估。 結果 42例頸動脈夾層患者中,頸內動脈夾層35例(83.3%),椎動脈夾層7例(16.7%)。首發癥狀以一側肢體無力伴言語障礙多見,其次為頭痛,但大部分(69.0%)患者腦卒中前無任何先兆癥狀。因頸動脈夾層所致的急性腦梗死39例(92.9%),TIA3例(7.1%)。藥物治療以阿司匹林聯合氯吡格雷治療為主(50%)。所有患者在治療后NIHSS評分均有所降低,且在隨訪期間未出現新的缺血性事件。頸部血管超聲隨訪中共有13例(31.0%)發生再通,再通時間8 d至6月不等。再通與非再通者之間相關性因素無顯著差異。 結論 ①頸動脈夾層臨床表現多樣,確診前多已發展為腦卒中。②再通率的影響因素尚不明確,可能與高血壓有關,需設計更嚴密的研究方案進行論證。

頸動脈夾層; 腦卒中； 治療; 再通

頸動脈夾層(cervical artery dissection,CAD)的年平均發病率約為(2.5-3)/10 000[1]。CAD所致卒中約占青年人缺血性卒中的10%-25%[2],是青年人缺血性卒中的主要病因之一。CAD的發病原因至今尚未完全明確。其臨床表現多樣及其非特異性,使得本病不容易確診,很多患者在未及時診治時已發展為不可逆的腦卒中。目前對于CAD患者再通影響因素的研究較少,本研究對我院42例CAD合并腦梗死的患者其臨床特征、治療及再通影響因素進行分析,以期為CAD的臨床診斷、治療及再通預后提供幫助,并為進一步的研究提供可能的方向。

1 對象與方法

1.1 病例資料

2013-06～2015-10經山西醫科大學第一醫院神經內科收治的因CAD所導致的急性腦卒中或TIA患者被納入研究。共有患者42例(男34例,女8例),年齡28-66歲,平均年齡50.9歲。頸內動脈夾層(internal carotid artery dissection,ICAD)35例,椎動脈夾層(vertebral artery dissection,VAD)7例。

1.2 影像學檢查方法及診斷標準

腦梗死及短暫性腦缺血發作的診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準[3]。

頸部血管夾層的診斷:根據臨床病史,結合多種影像學檢查綜合評估,擬定符合以下其中一項即可診斷:①頸部血管超聲發現了內膜瓣及雙腔結構[4-6],且排除了動脈粥樣硬化及栓塞的可能;②CTA或DSA有CAD直接征象表現;③CTA或DSA有CAD間接征象,但排除了其他原因所致的血管狹窄或閉塞,且頸部血管超聲高度提示夾層可能。

CTA或DSA診斷標準:直接征象[7,8]為:內膜瓣、雙腔結構、管腔偏心狹窄并管徑擴張;間接征象為:“線樣征”、“鼠尾征”、火焰征及動脈瘤[9]。

1.3 治療情況及療效評價

所有治療均基于《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》建議[3]。所有患者均在發病后及住院治療2周后行NHISS評分評估神經功能改善情況;頸部血管超聲隨訪3-6月評估血管再通情況。

1.4 分析方法

對一般臨床資料進行描述性分析。所有患者治療前后NIHSS評分以中位數表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗。計算影響血管再通情況的各種影響因素比值比(odds ratio,OR)及其95%可信區間;采用卡方檢驗對再通及非再通患者之間的各種影響因素進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

頸內動脈夾層35例和椎動脈夾層7例患者的臨床資料見表1。可疑頸部外傷史者4例,其中1例患者在多年前有頸部外傷史,1例在發病8月之前有過度頸部后仰史,1例在發病前11 d因頭痛進行了頸部按摩,1例在發病前20 d曾有過嚴重的交通事故。14例患者在發病前有不同程度的偏頭痛病史。6例未發現明確的腦血管病高危因素。行同型半胱氨酸檢查的34例患者中21例均有不同程度的增高(均值31.81 μmol/L,15.3-107.9 μmol/L)。

首發癥狀以一側肢體無力伴言語障礙多見,其次為頭痛。頭痛并無特異性,多為病變側頭痛,可呈血管搏動樣或針刺樣,且疼痛周期不一。29例(69.0%)患者在腦卒中前無任何先兆癥狀。6例患者中,首診的醫師未能意識到隨后發生卒中的風險,還有4例患者未尋求醫生的幫助直至發展成為腦卒中。

有12例患者出現了頭痛的癥狀,其中11例以首發癥狀出現,均在其他癥狀出現之前;另1例患者在發生TIA后20 d出現了頭痛癥狀。42例患者均最終表現為不同部位的缺血性卒中。有10例患者出現Horner征,其中VAD 2例。未發現搏動性耳鳴的主訴。2例VAD患者出現了典型的延髓背外側綜合征。

表1兩組患者一般資料的比較

Table1Comparisonofcommoncharacteristicsbetweentwogroups

臨床特征ICAD(n=35)VAD(n=7)年齡(歲， x±s)52 74±8 2941 43±9 31性別(男/女)29/65/2危險因素 高血壓(例)110 高脂血癥(例)245 糖尿病(例)60 吸煙(例)223 近期上呼吸道感染史(例)21 偏頭痛史(例)113 可疑頸部外傷史(例)31 首發癥狀 頭、頸痛(例)92 TIA(例)11 失明或視物模糊(例)21 言語障礙(例)12 一側肢體無力(例)52 言語障礙伴一側肢體無力(例)170 治療方案 (1)抗血小板 阿司匹林101 氯吡格雷41 阿司匹林+氯吡格雷165 (2)抗凝50 血管再通情況 再通92 未再通265

2.2 治療及療效評價

臨床藥物的選擇主要依照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》建議,同時與家屬充分溝通。藥物治療以阿司匹林聯合氯吡格雷治療居多,其次為阿司匹林單抗。42例患者治療措施見表1。

所有患者在治療后NIHSS評分均有所降低,差異有統計學意義(Z=-5.05,P<0.001見表2)。在隨訪中,有5例半年后失訪,其余37例患者均沒有新的腦梗死或TIA相關癥狀的出現。

表2神經功能評分(NIHSS評分)及改善情況

Table2Neurologicalfunctionscoreandimprovement

時間范圍中位數ZP 入院時1-206 5-5．05<0 001 入院2周后0-175 0

通過3-6個月的超聲隨訪:42例患者(包括失訪的5例患者)中血管完全再通者12例(原閉塞者7例,重度狹窄者5例),部分再通者1例(原閉塞),持續閉塞或無明顯變化者28例,1例動脈瘤患者行手術治療。沒有發現由重度狹窄變為閉塞的患者。超聲發現再通最早在腦卒中后8 d,最遲為6個月。

比較兩組之間影響因素的差異，OR的95%可信區間均在0-1之間，說明各因素與血管再通無明顯關聯性；采用卡方檢驗對再通及非再通患者之間各種影響因素進行變量分析，差異均無統計學意義(見表3)。42例患者中年齡最大66歲,最小26歲,平均(50.86±9.38)歲，再通者平均(50.46±1.00)歲，非再通者平均(51.03±9.27)歲。

表3再通者與非再通者之間的變量分析

Table3Analysisofthevariablesbetweenpatientswithrecanalizationornot

因素n再通者(n=13)未再通者(n=29)ORχ2 P 男性3410240 69(0 14-3 48)0．200 69高血壓11562 40(0 57-10 05)1．470 27高血脂289191 18(0 29-4 83)0．061 00糖尿病6063．140 15吸煙258171 13(0 30-4 31)0．031 00偏頭痛14591 39(0 35-5 45)0．220 73

3 討論

目前認為CAD的發生可能是多種因素共同作用的結果。有眾多研究探討了腦血管病危險因素與夾層發生的關系,但說法不一。腦血管病危險因素,如高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、吸煙等是頸部血管夾層的危險因素,其他血管疾病,如纖維肌性發育不良,遺傳性疾病(如馬方氏綜合征),偏頭痛等也是本病的促發因素,外傷及感染是其很常見的治病因素。本研究中只有4例有可疑的頸部外傷史,其中2例為直接傷或嚴重的創傷,據文獻報道[1],約1%-2%的CAD患者在發病前有頸部的直接傷或鈍挫傷;1例只有一過性的頸部伸展動作,相關研究認為過度的頸部伸展可以導致夾層的發生;1例是因頭痛而進行了頸部按摩,而此時頸部按摩與夾層的發生關系較難確立[1]。有研究認為先前伴有高血壓或者高脂血癥的患者,長期的內皮損傷及動脈粥樣硬化會加劇夾層的形成[10,11];而有研究認為動脈粥樣硬化的出現,使得動脈內膜不容易撕裂[12]。本研究中12例患者有頭痛的主訴,但其與夾層的關系尚未明確。故具體CAD的可能發病原因還需進一步研究。

CAD臨床表現多樣,從無關聯的臨床癥狀或頭痛到急性腦梗死或急性死亡。文獻報道小于1/3的病人表現為典型的三聯征:單側的頭、面或頸部疼痛;部分Horner征;數天或數小時后發生的腦梗死及視網膜缺血[1]。本研究中12例患者出現了明顯的頭痛癥狀,其中11例以首發癥狀出現,均在其他癥狀出現之前;有研究[1]認為疼痛可能先于其他癥狀幾小時或幾天,而動脈粥樣硬化性卒中引起的疼痛常發生在發病當時或之后,這可為鑒別夾層性卒中與動脈粥樣硬化性卒中提供一定依據。另1例患者在發生TIA后20 d出現了頭痛癥狀,可能暗示夾層的擴大或是夾層再發[13,14]。本研究中缺血癥狀多樣,其中以一側肢體無力伴言語障礙多見,但大部分(69.0%)患者腦卒中前無任何先兆癥狀。有研究[15]認為大于50%的病人臨床表現不能提示CAD的診斷,這可能解釋本研究中為何首診醫師沒能意識到隨后可能發生卒中的原因。當病人突然出現單側的部分霍納綜合征時,應考慮CAD的可能,本研究中有10例患者出現Horner征,提示霍納綜合征是頸部血管夾層很常見的臨床表現,對于CAD早期診斷有一定的提示作用,對于青年卒中,特別是沒有腦血管病危險因素的病人出現急性的單側頭痛,應高度警惕夾層的可能,同時更應注重Horner征的檢查。

目前CAD并腦梗死急性期治療策略尚不統一,主要為抗栓治療,目的是減少腦卒中的發生及再發風險。CADISS試驗[16]已經表明抗凝藥與抗血小板聚集藥物兩者在預防缺血事件再發及死亡風險上并無顯著的差別,且兩者都可明顯減少腦卒中的再發。本研究中除1例行手術治療外,其余均行抗栓治療,所有患者在治療后NIHSS評分均有所降低,且在隨訪期間未出現新的缺血性事件,表明抗栓治療的安全性及療效均較好。

夾層再通通常發生在3-6月之內,6個月之后很少會出現新的變化[17]。研究曾報道閉塞的血管33%-50%可發生再通[1]。本研究中有30%的閉塞患者發生了再通,且所有再通都發生在6個月之內。

Caso等[18]在2004年曾對38例CAD患者血管再通率的相關性進行了研究,最后發現再通率主要受高血壓的影響,性別也存在差異;而有研究[19]認為高血壓與再通率無關,而本中心研究也未發現高血壓及性別與血管再通率的相關性。分析可能的原因為前面得出相關性的研究可能因病例數少,或病例選擇上存在偏差,而后一個研究與本研究都得出與之相反結果,可能原因為在高血壓的定義上與前一個研究存在差異,前者定義為高血壓病史,后者定義為現在處于高血壓狀態。而本研究認為高血壓對再通的影響應是夾層閉塞以后患者的血壓狀態,而不應以患者的高血壓病史來研究,且不得不考慮降壓藥對血壓的影響。本研究認為在夾層導致血管閉塞以后應將高血壓重新細化,且應長期隨訪綜合評定血壓的變化情況,重新探討高血壓對再通率的影響。推測高血壓在短期內可以促進血管的再通,但本研究時間較短,且病例數較少,期望以后研究得出更確切的結論。

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Cervicalarterydissection:clinicalcharacteristics,treatmentandrecanalizationfollow-upin42patients

FANG Yalan, CHANG Junsen, NIU Xiaoyuan*
(DepartmentofNeurology,FirstHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;*Correspondingauthor,E-mail:niuxiaoyuan1958@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment of cervical artery dissection(CAD), and analyze the influential factors of recanalization assessed by ultrasound follow-up.MethodsFrom June 2013 to October 2015, 42 consecutive patients with acute stroke or transient ischemic attack following occlusion or stenosis due to CAD admitted in the Department of Neurology, First Hospital of Shanxi Medical University were enrolled in this study. All the patients were evaluated by neurovascular ultrasound in hospital and in 3-6 months after discharge. At the same time the neurological deficits were assessed using the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS).ResultsAmong 42 cases of CAD, 35 cases(83.3%) were internal carotid artery dissection and 7 cases(16.7%) were vertebral artery dissection. The main initial symptom was unilateral limb weakness with speech disorder, followed by headache, but most of the patients(69.0%)had no aura symptoms before stroke. Of 42 patients, there were 39 patients with ischemic stroke and 3 patients with TIA. Most patients(50%) were treated with aspirin and clopidogrel. The NIHSS score of all the patients after treatment were decreased, and no new ischemic events happened during the follow-up period. Arterial recanalization occurred in 13 of 42 patients during the follow-up and the recanalization time varied from 8 d to 6 months. There was no significant difference for general risk factors between patients with and without recanalization.Conclusion①The clinical manifestation of CAD is various, and it often develops a stroke before being diagnosed.②The associated factors of recanalization remains unclear, but it may be associated with the high blood pressure statement after CAD, which still needs to be proven by further strictly designed studies.

cervical artery dissection; stroke; treatment; recanalization

房亞蘭,女,1971-10生,碩士,副主任醫師,E-mail:fangyalan.2008@163.com

2017-10-15

R543.4

A

1007-6611(2017)12-1280-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.12.017