心臟直視手術下不同超濾方法對膠體滲透壓的影響

張煒群

【摘要】 目的：分析研究嬰幼兒在體外循環（ECC）下進行心臟直視手術，不同的超濾方法對圍術期膠體滲透壓（COP）的變化影響。方法：選取筆者所在醫院在2015年7月-2016年8月收治的21例體重小于10 kg的先天性心臟病患兒作為本次的研究對象，將其分為觀察組（11例）與對照組（10例）。對21例患兒在體外循環下進行心臟直視手術，給予觀察組患兒實施改良超濾，給予對照組患兒實施常規超濾。觀察兩組患兒在圍手術期內各個時間點的COP值變化，誘導前后的HCT、圍術期輸血量、胸腔引流量、呼吸機使用時間。結果：超濾后與ECC后1 h，兩組患兒的COP值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的HCT比較，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患兒的圍術期輸血量、胸腔引流量、呼吸機使用時間均顯著優于對照組患兒，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在體重小于10 kg的先天性心臟病患兒中實施體外循環心臟直視手術，不同的超濾方法會影響COP值的改變，而改良超濾能夠減少患兒在圍手術期的輸血量與胸腔引流量，對改善患兒的器官功能和預后有著積極的促進作用。

【關鍵詞】 體外循環； 膠體滲透壓； 變化

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.32.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）32-0037-02

目前，臨床上給予先天性心臟病患兒的主要方法為手術治療，進行體外循環心臟直視手術能有效改善患兒的生理狀態，恢復患兒的電解質平衡和酸堿平衡，促進患兒各主要器官的發育和成熟[1]。但是，體重較輕的先天性心臟病患兒對水轉移的耐受性較差，手術期間可造成膠體的滲透壓下降，使部分體液流至患兒機體的組織間隙中，造成組織水腫等情況的發生，對患兒的預后有著較大的影響[2]。為此，本文對21例先天性心臟病患兒在體外循環下進行心臟直視手術，并采用不同的超濾方法，對其膠體滲透壓值（COP）進行記錄觀察，從而得出COP值與肺功能之間的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院在2015年7月-2016年8月收治的21例體重小于10 kg的先天性心臟病患兒作為本次的研究對象，將其分為觀察組（11例）與對照組（10例）。以上患兒均符合先天性心臟病的診斷標準，且患兒家屬均知曉并同意參與本次研究。觀察組中，男6例，女5例；年齡為5～32個月，平均（21.12±5.33）個月；體重為6～10 kg，平均（8.56±1.02）kg；其中，室間隔缺損患兒有5例，VSD伴動脈導管未閉患兒有3例，VSD伴房間隔缺損患兒有3例。對照組中，男5例，女5例；年齡為5～32個月，平均（21.11±5.32）個月；體重為6～10 kg，平均（8.66±1.01）kg；其中，室間隔缺損患兒有4例，VSD伴動脈導管未閉患兒有3例，VSD伴房間隔缺損患兒有3例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 給予21例先天性心臟病患兒進行全身麻醉，進入手術室前靜脈注射東莨菪堿[海南雙成藥業股份有限公司（國產）生產，國藥準字：H20052575]0.006 mg/kg；進入手術室后麻醉用藥為氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字：H32022820）2 mg/kg、阿端（吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司生產，國藥準字：H22020007）0.1～0.2 mg/kg、芬太尼（河南羚銳制藥股份有限公司生產，國藥準字：H20123327）5～10 μg/kg；持續麻醉用藥為芬太尼20～30 μg/kg、異氟醚（上海雅培制藥有限公司生產，國藥準字：H20059911）0.5%～1%。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 手術方法 采用心內直視手術。

1.2.2.2 體外循環方法 均采用Terumo Baby RX05嬰兒型膜肺，嬰兒型動脈微栓，3/16英寸動、靜脈輸血管（D管道），Dideco HF02改良超濾套包，總預充量約300 ml。ECC中保持患兒血液稀釋后的HCT在0.23～0.31。

兩組的預充液包括萬汶、樂加、人血白蛋白、PRBC（根據患兒血色素數值決定使用否），預充藥物有肝素（國藥準字：J20090094）10～30 mg，甲潑尼龍（國藥準字：H20020224）10～30 mg/kg，5%的碳酸氫鈉（國藥準字：H11021162）等。心肌保護采用改良St.Thomas晶體停搏液（K+濃度16 mmol/L），第一次灌注20 ml/kg，此后每次灌注10 ml/kg。均在淺、中度低溫（25 ℃～32 ℃）體外循環下完成手術，灌注流量維持80～200 ml/（kg·min），術中平均動脈壓控制在4.00～6.67 kPa（30～50 mm Hg），靜脈血氧飽和度維持在60%以上。

1.2.2.3 超濾方法 給予對照組患兒實施常規超濾，在心臟停搏后根據回流室液面通過動脈微栓濾器側路行常規超濾。給予觀察組患兒實施改良超濾，ECC結束后保留一根腔靜脈插管，保證管道系統沒有氣泡的情況下由滾壓泵控制超濾流量行改良超濾，超濾器的進口連接至動脈旁路，出口連接至靜脈旁路。

1.3 觀察指標

記錄對比兩組患兒在圍手術期內各個時間點的COP值變化，誘導前后的HCT、圍術期輸血量、胸腔引流量、呼吸機使用時間。

1.4 統計學處理

所得數據均采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒圍手術期內各個時間點的COP值比較endprint

超濾后與ECC后1 h，兩組患兒的COP值比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患兒誘導前后的HCT比較

誘導前，兩組患兒的HCT比較，差異無統計學意義（P>0.05）；誘導后，兩組患兒HCT比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患兒的臨床指標比較

觀察組患兒的圍術期輸血量、胸腔引流量、呼吸機使用時間均顯著優于對照組患兒，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

血漿COP可作為一種牽制力，阻擋血漿中的水分轉移至血管外部，正常范圍內的膠體COP對血容量的穩定、組織水腫的降低均有著重要的作用[3]。在給予先天性心臟病患兒進行ECC的過程中，導致血漿蛋白下降使COP超出或低于正常范圍值的主要原因有以下幾點：（1）血液的稀釋，ECC的進行就意味著患兒的血液會遭到暫時的稀釋；（2）在進行體外循環心臟直視手術的過程中，會對異物表面和血漿蛋白產生機械性的破壞，從而使血漿中的蛋白變性，失去原有作用；（3）血漿蛋白在溫度過低的環境下會發生構型改變，影響原有作用；（4）患兒體內存在的炎性因子會使血管的通透性增強，蛋白在流動的過程中外露出血管，使血漿蛋白含量下降，血漿的COP也隨之下降，血管對于水分的牽制力自然遭到了削弱，大量體液流至細胞間隙，引發并發癥的產生[4-5]。

嬰幼兒本身的血漿總量就相對較小，在實施體外循環心臟直視手術前，其血漿COP呈現出較低值[6]。由此可知，在心臟直視手術中，患兒對抗晶體液緩沖的能力的也較小，而晶體液自身也能夠稀釋成2～3倍的膠體[7]。先天性心臟病患兒的發育較為緩慢，肺組織的彈力較弱，排水能力有限，實施ECC時，容易出現組織間隙水腫等并發癥[8]。因此，在進行ECC時會加入相應適量的膠體來維持患兒的COP值，減少水腫等不良情況的發生。血漿COP對于腎小球過濾功能來說較為重要，其屬于一個顯著的拮抗因素，COP值在正常狀態下或是在升高狀態下，都會對低溫ECC中腎小球的過濾產生影響，對腎功能的保護產生威脅[9]。從以往的研究中可知，COP過高時，血液稀釋的有利作用會遭到削弱，從而影響治療效果[10-11]。另外，在體外循環下進行心臟直視手術會引起患兒全身的炎性反應，使毛細血管的通透性增強，當過多地預充膠體時，會出現漏出和滲出等情況，使組織間隙產生水腫，阻礙了疾病的痊愈也影響了患兒的預后；因此，在進行心臟直視手術的過程中，應該將血漿COP控制在16 mm Hg左右或是術前的60%左右，以便患兒的機體能夠得到較好的適應[12]。

在本文研究中，應用不同的超濾方法對先天性心臟病患兒進行治療。給予觀察組患兒應用改良超濾，其在圍手術期間COP值的變化、超濾后HCT的變化、圍術期輸血量、胸腔引流量、呼吸機使用時間上均顯著優于使用常規超濾的對照組患兒，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在體外循環下進行心臟直視手術是治療先天性心臟病患兒的主要方法，COP值的改變對患兒肺功能有著直接的影響。而使用改良超濾的治療方法，則能夠維持患兒的COP值，減少對肺功能的影響。

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（收稿日期：2017-07-24）endprint