食管顆粒細胞瘤的內鏡表現及內鏡治療

鄭曉玲++++++潘丹玲++++++梁瑋++++++鐘世順+++++++高麗影

[摘要] 目的 探討食管顆粒細胞瘤（GCTs）內鏡特征及內鏡治療的有效性和安全性。 方法 選取2004年1月～2016年6月在福建省立醫院消化內鏡中心行內鏡切除并經病理確診的GCTs患者為研究對象，觀察其臨床表現，內鏡、超聲內鏡檢查特點以及內鏡治療方法，并分析其隨訪結果。 結果 共19例經病理確診為食管GCTs的患者，其中男8例，女11例。年齡39～65歲，平均年齡（50.12±9.37）歲。內鏡檢查表現為黃白色隆起，表面光滑。超聲內鏡檢查均為低回聲改變。其中14例病變起源于黏膜層及黏膜肌層，5例病變起源于黏膜下層，病灶大小0.6～2.5 cm，平均（0.8±0.57）cm。其中16例患者行內鏡黏膜切除術（EMR），3例患者行內鏡黏膜下剝離術（ESD），無患者出現內鏡治療的相關并發癥。術后隨訪7～144個月，中位隨訪時間為74個月，隨訪期間未見腫瘤復發和轉移。 結論 內鏡及超聲內鏡檢查是食管GCTs的重要檢查方法，EMR和ESD是食管GCTs安全有效的治療方法。

[關鍵詞] 食管顆粒細胞瘤；內鏡診斷；內鏡治療；內鏡黏膜切除術；內鏡黏膜下剝離術

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（b）-0082-04

[Abstract] Objective To investigate endoscopic features and the efficacy and safety of endoscopic treatments of esophageal granular cell tumors （GCTs）. Methods Patients with GCTs who were underwent endoscopic resection and confirmed by pathology in Gastrointestinal Endoscopy Center of Fujian Provincial Hospital from January 2004 to June 2016 were selected as the study object， testing results of endoscopy， endoscopic ultrasonography examination characteristics and endoscopic treatment were observed and follow-up results were analyzed. Results There were 19 patients with esophageal GCTs in this study，included 8 males and 11 females. The patients were between 39 and 65 years old， with an average age of （50.12±9.37） years old. The lesions exhibited yellowish or white lump with smooth surface in gastroscopy， all cases presented low echo changes in endoscopic ultrasonography.14 cases were derived from mucosa and muscularis mucosa， 5 cases were derived from submucosa， the diameters of these lesions were 0.6-3.0 cm with an average of （0.8±0.57） cm. 16 cases of patients with endoscopic mucosal resection （EMR） and Three patients of endoscopic submucosal dissection （ESD）， no patient showed the complications associated with endoscopic therapy. The patients were followed up for 7-144 months， with the median of 74 months， no tumor recurrence or metastasis was observed during the follow-up period. Conclusion Endoscopy and endoscopic ultrasonography are important methods for the diagnosis of esophageal GCTs， EMR and ESD are safe and effective for the treatment of esophageal GCTs.

[Key words] Esophageal granular cell tumors； Endoscopic diagnosis； Endoscopic treatments； Endoscopic mucosal resection； Endoscopic submucosal dissection

顆粒細胞瘤（Granular cell tumors，GCTs）是一種臨床上少見的具有潛在惡性的良性腫瘤，可見于全身的軟組織中，特別好發于皮膚、皮下組織、舌組織等，少數的GCTs也發生于呼吸道、消化道等。據文獻報道[1-3]僅5%～11%的GCTs發生于消化道，其中1/3發生于食管。目前，對于食管GCTs的報道大約200例，多為個案報道。隨著超聲內鏡的應用和內鏡治療技術的發展，食管GCTs的診斷和治療也取得進展。為了提高對該疾病的認識水平，本研究對福建省立醫院消化內鏡中心確診的食管GCTs的臨床表現、內鏡及超聲內鏡表現、病理檢查、內鏡治療、及隨訪預后結果進行總結，報道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2016年6月于福建省立醫院消化內鏡中心行內鏡治療并經病理檢查確診為食管GCTs患者，共19例，其中男8例，女11例；年齡39～65歲，平均年齡（50.12±9.37）歲。所有患者均進行內鏡及超聲內鏡檢查。

1.2 方法

1.2.1 器械設備 采用日本Olympus公司生產的胃鏡（GIF-290）、Olympus超聲內鏡（超聲探頭UM-2R和UM-3R，頻率為20 MHz）。內鏡治療主要器械：圈套、Dualknife刀、注射針、ERBE高頻電切發生器。

1.2.2 內鏡檢查 應用胃鏡觀察病變的部位、大小、病變表面黏膜色澤、有無潰瘍形成；應用超聲內鏡觀察病變的起源、病灶回聲、大小。

1.2.3 治療方式 根據超聲內鏡的結果，選擇不同的治療方法，包括內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。EMR[4]指內鏡下將黏膜病灶整塊或分塊切除方法。具體方法：應用生理鹽水與亞甲藍混合液進行黏膜下注射，將病灶充分抬舉后，對病灶進行負壓吸引使病灶完全進入圈套內后，進行電切。確定病變完整切除后，對創面進行預防出血等處理，必要時可用金屬夾封閉創面；ESD[5]是在EMR基礎上發展起來的新技術，選擇使用特殊電切刀，在內鏡下分離黏膜層與固有肌層，用病變完整剝離的方法。具體方法：應用Dualknife刀對病變邊緣進行標記，應用生理鹽水與亞甲藍混合液進行黏膜下注射，將病灶充分抬舉后，應用Dualknife刀沿著標記點外緣切開黏膜層，在透明帽輔助下，將病變從黏膜下層進行完整剝離，術后對創面進行預防出血等處理，必要時可用金屬夾封閉創面。

1.2.4 病理檢查 所有切除標本均做組織病理檢查，包括顯微鏡下表現和免疫組化。

1.2.5 隨訪 術后3個月、6個月、1年復查胃鏡，1年后每年復查1次胃鏡，必要時應進行活檢。

2 結果

2.1 臨床表現

共19例確診食管GCTs的患者納入本研究，其臨床表現為吞咽不適3例、胸骨后不適或有騷灼感4例、上腹不適9例、無癥狀體檢發現3例。

2.2 內鏡及超聲內鏡表現

內鏡及超聲內鏡表現，見圖1。內鏡檢查發現食管上段3例，食管中段6例，食管下段10例。表現均為黏膜下隆起，表面為黃白色或白色，表面黏膜光整，未見明顯黏膜橋。超聲內鏡表現為低回聲改變，內部回聲均勻，邊界清楚。其中14例來源于黏膜層及黏膜肌層，5例起源于黏膜下層。病灶直徑0.6～2.5 cm，平均（0.8±0.57）cm。

2.3 內鏡治療

根據內鏡及超聲內鏡表現，臨床診斷為GCTs。16例患者行內鏡黏膜切除術，3例患者行內鏡下黏膜下剝離術，見圖1。所有患者均未出現術中、術后出血和穿孔等，及與內鏡治療相關的并發癥。

2.4 術后病理及隨訪

所有切除的病變送病理檢查，術后病理證實為GCTs，見圖2。電鏡下HE染色顯示細胞大小一致，細胞質豐富，含較多顆粒狀物質，腫瘤組織無壞死，呈“浸潤樣”生長，核分裂象罕見，部分具有輕度的異型性；免疫組化染色：S-100和NSE均表達強陽性，部分CD8、CD56表達陽性，而CD117、SMA、Desmin的表達均為陰性。術后患者未接受額外化療。術后隨訪時間為7～144個月，中位數隨訪時間為74個月，隨訪期間未見腫瘤復發和轉移。

3 討論

GCTs是少見的來源于神經系統的軟組織腫瘤，大部分為良性腫瘤，有1%～2%為惡性腫瘤[6]。1931年，Abrikossoff[7]首次報道了食管GCTs。大約65%的食管GCTs位于食管下段、20%位于食管中段、15%位于食管上段。在臨床上，直徑<2.0 cm的食管GCTs一般無明顯癥狀，往往是胃鏡檢查時發現。>2.0 cm的病灶主要表現為吞咽困難[8]。食管GCTs大多數為單發的，有少數的個案報道[9]可見多發食管GCTs或合并其他器官的GCTs。如果消化道的臟器發現GCTs，建議檢查全消化道以排除同時存在多個GCTs的可能[10]。在本研究中，所有病例都是單發病變。

內鏡檢查是發現食管腫瘤的主要手段。食管GCTs在內鏡下主要表現為黏膜下隆起，表面黏膜光整，表面呈黃白色或白色。超聲內鏡檢查主要表現為低回聲的結構，邊界清楚或不清，內部回聲均勻。本研究中，GCTs的超聲內鏡表現與相關報道一致[11-12]。食管GCTs與食管平滑肌瘤在超聲影像上表現無明顯區別，使之難以區分。有文獻報道，食管GCTs的超聲內鏡灰度的平均值高于食管平滑肌瘤[13]，提示可利用超聲灰度平均值幫助鑒別二者。

內鏡及超聲內鏡表現對診斷食管GCTs有一定的幫助，但是確診食管GCTs需依靠病理和免疫組化。在臨床上，由于食管GCTs是非上皮來源的腫瘤，內鏡下常規活檢的診斷率<50%。而食管GCTs是具有潛在惡性的良性腫瘤，傳統上，對于臨床上無癥狀、無惡變傾向的，<1 cm的食管GCTs要求每1～2年進行一次內鏡檢查。隨著內鏡治療技術的進展，來源于消化道黏膜及黏膜下層的病變可通過EMR、ESD及隧道技術進行安全有效的切除。因此，多數學者主張應用內鏡切除技術治療高度懷疑為GCTs的食管病灶。在本研究中，我們運用EMR或ESD技術對來源于食管黏膜、黏膜肌層及黏膜下層的食管GCTs進行完整的切除。所有的病灶均一次性完整切除，未出現出血及穿孔等并發癥。這結果與相關報道一致[14-16]。所有患者在隨訪期間未出現復發和轉移。因此，本研究組認為內鏡下切除食管GCTs是安全、有效的。

目前，病理及免疫組化檢查是診斷食管GCTs的金標準。顯微鏡下主要表現為巢狀腫瘤細胞，細胞由膠原纖維分隔，可見球形、梭形、多變形等多種細胞形態，細胞質內可見豐富的嗜酸性顆粒，PAS染色陽性，細胞核小而圓，位于細胞中央，無明顯核分裂。免疫組織化學常表達一些神經特異性標志物和組織細胞標志物[17-18]，如S-100蛋白、NSE和CD68，符合腫瘤可能來源于Schwann細胞的說法；肌源性標志物SMA、Desmin和上皮標志物PCK陰性；另外，CD34與CD117常陰性，區別于間質瘤。在本組病例中S-100、NSE為陽性，考慮腫瘤為神經系統及Schwann細胞來源。endprint

大約有2%的食管GCTs為惡性[19]。由于惡性GCTs的組織學形態與良性相似，目前臨床上無統一的診斷標準。Fanburg-Smith等[20]提出了壞死、梭形細胞、泡狀核伴大核仁、細胞核分裂象>2/10 HPF、高的核與漿比例及細胞多形性這6個組織學表現來鑒別其良、惡性，≥3個標準診斷為惡性；達到1～2個標準為非典型性；當腫瘤細胞呈現局部多形性且未達到上述標準屬于良性。Nasser等[21]提出了通過壞死和核分裂象>2個/10 HPF這兩個組織學標準來鑒別GCTs的良、惡性，其中<2個標準均為良性；≥1個標準的有惡性可能。在臨床上，對于傾向良性的食管GCTs可進行內鏡下切除。對于惡性GCTs應手術切除及其區域淋巴結。由于病理檢查有時鑒別良、惡性食管GCTs存在困難，如果出現遠處轉移或切除后局部復發等表現可以判斷為惡性。因此，GCTs切除后需要內鏡的復查和長期隨訪[22]。

綜上所述，食管GCTs是少見的神經來源的食管腫瘤，依據病理及免疫組化來進行確診。典型的內鏡表現為黃白色隆起，超聲內鏡檢查可判斷病變的起源以及侵犯深度，是指導內鏡治療的重要檢查手段。隨著內鏡治療技術的發展，EMR和ESD是切除食管GCTs安全有效的方法。

[參考文獻]

[1] Parfitt JR，McLean CA，Joseph MG，et al. Granular cell tumours of the gastrointestinal tract. expression of nestin and clinicopathological evaluation of 11 patients [J]. Histopathology，2006，48（4）：424-430.

[2] Lack EE，Worsham GF，Callihan MD，et al. Granular cell tumor. a clinicopathologic study of 110 patients [J]. Surg Oncol，1980，13（4）：301-316.

[3] Johnston MJ，Helwig EB.Granular cell tumors of the gastrointestinal tract and perianal region. a study of 74 cases [J]. Dig Dis Sci，1981，26（9）：807-816.

[4] Tada M，Shimada M，Murakami F，et al. Development of the strip-off biopsy [J]. Gastroenterol Endosc，1984，26（6）：833-839.

[5] Gotoda T，Kondo H，Ono H，et al. A new endoscopic mucosal resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions.report of two cases [J]. Gastrointest Endosc，1999，50（4）：560-563.

[6] Fanburg-Smith JC，Meis-Kindblom JM，Fante R，et al. Malignant granular cell tumor of soft tissue diagnostic criteria andclinicopathologic correlation [J]. Am J Surg Pathol，1998， 22（7）：779-794.

[7] Abrikossoff AI. Weitere untersuchungen iiber myoblastenmyome.Further studies on myoblasts fibroids. [J]. Virchows Arch Pathol Anat，1931，280（8）：723-740.

[8] De Rezende L，Lucendo AJ，Alvarez-Arguelles H. Granular cell tumors of the esophagus：report of five cases and review of diagnostic and therapeutic techniques [J]. Dis Esophagus，2007，20（5）：436-443.

[9] John BK，Dang NC，Hussain SA，et al. Multifocal granular cell tumor presenting as an esophageal stricture [J]. Gastrointest Cancer，2008，39（4）：107-113.

[10] Mitomi H，Matsumoto Y，Mort A，et al. Muhifecal granular cell tumors of the gastrointestinal tract：Immunohistechemical findings compared with those of solitary tumors [J]. Pathol Int，2004，54（1）：47-51.

[11] Buscarini E，Stasi MD，Rossi S，et al. Endosonographic diagnosis of submucosal upper gastrointestinal tract lesions and large fold gastropathies by catheter ultrasound probe [J]. Gastrointest Endosc，1999，49（2）：184-191.endprint

[12] Hizawa K，Matsumoto T，Kouzuki T，et al. Cystic submucosal tumors in the gastrointestinal tract：endoson ographicfindings and endoscopicremoval [J]. Endoscopy，2000， 32（9）：712-714.

[13] 錢燕敏，許國強，陳洪潭，等.食管顆粒細胞瘤超聲內鏡圖像的計算機分析研究[J].中華消化雜志，2013， 33（4）：223-225.

[14] Kahng DH，Kim GH，Park do Y，et al. Endoscopic resection of granular cell tumors in the gastrointestinal tract：a single center experience [J]. SurgEndosc，2013，27（9）：3228-3236.

[15] 武逸人，時強，姚禮，等.內鏡下切除結直腸顆粒細胞瘤11例臨床分析[J].中華消化內鏡雜志，2016，33（8）：555-557.

[16] 寧曉燕，柳勤譯，郭婉，等.消化道顆粒細胞瘤診治經驗分析[J].胃腸病學和肝病學雜志，2016，25（8）：909-912.

[17] Terada T. A clinicopathologic study of esophageal 860 benign and malignant lesions in 910 cases of consecutive esophageal biopsies [J]. Int J Clin Exp Pathol，2013，6（2）：191-198.

[18] Fei BY，Yang JM，Zhao ZS. Differential clinical and pathological characteristics of esophageal stromal tumors and leiomyomata [J]. Dis Esophagus，2014，27（1）：30-35.

[19] Ordonez NG. Granular cell tumor：a review and update [J]. AdvAnatPathol，1999，6（4）：186-203.

[20] Fanburg-Smith JC，Meis-Kindblom JM，Fante R，et al. Malignant granular cell tumor of soft tissue：diagnostic criteria and clinicopathologic correlation [J]. Am J Surg Pathol，1998，22（7）：779-794 .

[21] Nasser H，Ahmed Y，Szpunar SM，et al. Malignant granular cell tumor：a look into the diagnostic criteria [J]. Pathol Res Pract，2011，207（3）：164-168.

[22] Fujita F，Eguchi S，Takatsuki M，et al.A recurrent granulosa cell tumor of the ovary 25 years after the intial diagnosis：a case report [J]. Int J Surg Case Rep，2015，12（7）：7-10.endprint