顯微神經外科手術設備器械培訓教學在醫學院校中的應用與實踐

李文濤++++++任春瑩++++++魏艷++++++夏明+++++++孟喜君

[摘要] 本文通過對醫學院校神經外科學現階段的培訓教學方式進行分析，發現傳統的培訓教學方式較為被動，培訓效果不理想；醫學生與資歷淺的醫師在手術顯微鏡下欠缺手眼配合的操作練習，對器械原理和有關技術知識掌握不夠。所以探索新型的教學方式，使醫學生與資歷淺的醫師能快速有效地操縱手術設備器械，保證顯微神經外科手術工作順利開展就顯得非常重要。

[關鍵詞] 顯微神經外科；手術設備器械；培訓；應用和實踐

[中圖分類號] R65 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（b）-0170-04

[Abstract] Based on the analysis of the current training methods of neurosurgery in medical colleges， this paper finds that traditional training methods are more passive and the training effect is not ideal； medical students and junior physicians lack the operation practice of hand-eye coordination under the operating microscope， the principle of the instrument and the related technical knowledge. Therefore， it is significance to explore the new way of teaching， which can make the medical students and junior doctors operate surgical equipment quickly and effectively， and ensure the smooth operation of microneurosurgery.

[Key words] Microsurgery； Surgical equipment； Equipment training； Application and practice

在跨入20世紀50年代后，世界各國的科技快速發展，也推動了醫學的不斷進步，當中受益較深的包括神經外科[1]。顯微神經外科學以使用手術顯微鏡為特點，被人們譽為近代神經外科成長史上一座重要的里程碑，意味著從此神經外科學開始了另一個全新的發展階段[2]。顯微神經外科學的成立，也讓神經外科在治療技能上產生了跨時代的飛越，繼而全球開始廣泛運用顯微神經外科技術，使神經系統內疾病的外科治療發生了重要改變，患者的預后得到了明顯提升，最大程度減少了并發癥和病死率[3]。然而現階段醫學院校的培訓模式還比較落后，無法適應顯微神經外科學的快速發展；所以對醫學院校的培訓模式進行改革和完善就顯得非常重要。本文主要分析了顯微神經外科手術設備器械培訓教學在醫學院校中的應用與實踐，現做如下綜述。

1 神經外科手術教學概括

顯微神經外科手術取代了傳統的肉眼下手術操作。在顯微鏡下可將視野放大5～20倍，清晰顯現病灶區域，能夠更加精確運用各類顯微手術器械對病灶進行切除，且盡量完好保留正常的神經組織，最大程度減少醫源性手術創傷[4]。雖然有了高科技的設備器械，但如果醫師技術不夠嫻熟，同樣會影響效果。所以掌握顯微神經外科手術設備器械的使用技術，是成功進行顯微神經外科手術的基礎和關鍵，對于術中風險的預防非常重要。因此，術者需要掌握顯微神經外科的基本操作技術與解剖神經知識；能在顯微鏡下手和眼、左手和右手等熟練配合，動作協調等[5]?？墒牵谖覈壳搬t學上的教育培訓方式下，不管是研究生還是住院醫師，接觸顯微神經外科手術的機會較少，在顯微神經外科的設備器械知識上非常欠缺，使用相當不熟練；并且缺少潛伏性醫源損傷的基本常識，更無法有效預防此類事件。況且剛完成學業的醫學生以及缺乏臨床經驗的部份醫師，缺少針對性和規范性的系統化培訓，無法與資歷豐富的手術醫師進行有效配合，從而使整個手術的效率和質量無法達到最佳，甚至對患者造成嚴重的組織損壞[6]。因而針對在校醫學生和神經外科資歷淺的醫師，打造一套由易到難的規范性、系統化的顯微神經外科手術設備器械操作技能培訓是當前教學工作中迫切需要解決的問題之一，進而有效提升他們的自身技能和專業水平，為我國神經外科培養出高水平的醫務人員。

2 顯微神線外科手術臨床上所面臨的問題

2.1 被動的培養教學方式

通過培訓和考核，能讓校醫學生熟悉一些常見的手術器械及其用途、結構和需注意的事項等，然而關于先進的顯微神經外科手術設備和器械，在校醫學生和在職資歷淺的醫師卻并不了解，使其無法在實踐操作中有效配合閱歷豐富的手術醫師。在當前的醫學專業培養教學階段上，并沒開設規范性、系統化的顯微神經外科手術器械的基礎知識講解課程，更談不上實踐操作，此類知識和技能往往都是醫學生結業就職后在臨床上邊學邊用。然而此種培養教學方式在就職后因醫師的技能問題，讓醫患雙方都付出了較高代價。因此，醫學院校組建一套系統全面的顯微神經外科手術設備器械培訓教學就顯得非常重要。

2.2 缺少手術顯微鏡下手眼配合的練習

通過一段時間的臨床實踐后，入職不久的醫師對常用的顯微神經外科手術設備器械已基本掌握，但是存在一系列相關問題。如學生在校練習普通手術器械血管鉗等時，采用指向夾取練習等來快速掌握使用重點，并沒有直觀的在顯微鏡下進行操作練習，但是顯微鏡下操作與肉眼下操作給人的感覺和細節都明顯不同[7]。在醫學院校中，能讓學生在顯微鏡下操作訓練的機會很少，甚至沒有，從而造成了醫學生通常能在肉眼下熟練操作手術器械，在顯微鏡下就會拿不準方向，動作幅度過大、過小，操作無法達到協調，甚至發生因動作過大手術器械跑出顯微鏡可視范圍無法控制的局面等，從而損傷患者的正常的神經組織[8]，導致手術失敗。要使醫學生和就職不久的醫師達到熟練操作顯微神經外科手術的設備器械，必須經過長時間的鏡下訓練才能實現，長時間的鏡下操作練習能提升其本體感覺，熟練掌握使用器械的技能。endprint

2.3 器械相關技術知識和原理掌握缺乏

醫學生雖然了解多種手術設備器械的常規使用方法和用途，但是對其所擁有的作用原理并不清楚，導致使用時無法辨別可能會出現的潛伏組織損傷。操作難度大、技術復雜是顯微神經外科手術設備器械的一大特點，因此醫務人員在其操作上不僅要熟悉基本操作要求，還需要掌握能夠減少相應組織損傷的技能。

3 探索規范系統的培訓教學方法

3.1 完善設施和師資力量

首先醫學院校應配備顯微神經外科手術所需的相關設備器械，并安排專業的人員進行現場教學，定期維護和保養設備器械。培訓方法包括授課、觀看示范錄像、技術指導、老師實操示范、學員實操練習、規定學員培訓練習時間和考核等，制訂相應的教學培訓計劃，提高整體師資力量和設施。

3.2 運用多媒體教學模式

如果采用傳統教學方式講授設備器械，則會讓醫學生感覺枯燥，缺乏直觀認識。為增加教學的生動性和吸引力，可采取多媒體的教學模式，通過形象生動的示范授課和高科技的教學器材，為學生提供更加直觀和全面的專業技術指導[9]。運用影像的形式將經典手術案例過程直接呈現在學生面前，并可對正常解剖和病理解剖進行對比教學，有效彌補學生實操機會的不足，為其營造更為開闊的認知與理解的空間。還有利用手術現場的監控視頻，可以觀看現場的手術全過程，從中能歸結出遇到的各類病情變化以及處理措施，從而達到傳統教學無法達到的一些成效[10]。

3.3 將理論和實操結合

向醫學生詳細講解相關的理論知識，讓其能更好理解各類顯微神經外科手術設備器械的結構、功能和功用原理等，讓醫學生們能在操作使用時了解其表面現象，同時了解其本質和發生的原因[11]。手術顯微鏡是顯微神經外科中最重要的手術設備，就職醫師必須熟知其構造，并了解手術中會存在于手術視野中的結構，術者可以直接觸及實行操控的部位，并確保這些部位處于無菌狀態；在術中由于病灶位置或是術者姿態變動，導致需要采取顯微鏡調整位置時，由手術助理可以直接觸及操控的地方，對于暴露在受污環境中的結構應由巡回人員協助操作。腦組織牽開器是用來打開腦組織[12]，使之呈現在術者視野，可如果使用不當就會造成腦組織局部損壞。此手術設備器械具有物理壓迫功能，術者在使用時應每隔10～15 min松開腦壓板3～5 min，采用間斷性的操作方式，以此來防止腦組織損傷。腦腫瘤病患切除術常用的設備為超聲吸引器，醫學生必須撐握設備的工作原理，此手術設備是運用空穴結構效應來使靶組織分裂并進行搗爛，故在進行腦腫瘤切除時可以用超聲吸引器在其瘤內操控，讓瘤體變小，讓腫瘤分離更加方便，然而在操控時必須保證此設備不能超過瘤邊緣，確保在瘤內操作，否則就可能損傷病灶四周完好的神經組織和血管構造[13]。

3.4 進行手術顯微鏡下的配合訓練

在醫學生熟練掌握理論知識后，則可進行鏡下的實操練習，首先讓醫學生識別顯微鏡下的常規方向，其次再逐步摸索其位置感覺，進而來有效適應和熟悉立體事物的本體感受，在練習中應堅持循序漸進，由淺到深的原則，不能急于求成[14]。可通過在顯微鏡下刻字、縫制硅膠管和橡膠手指等訓練，來練習手眼的配合能力；初期學員還可通過在鏡下做簡易的打水和牽拉操作，在鏡下操作感覺適宜時，則可逐漸將蛛網膜刀和顯微剪等手術設備器械放于鏡下練習操作。醫學生在初期練習時通常本體感覺都不太好，在操控時不能有效控制深淺程度，此時使用顯微剪之類的利器則可能破壞根部的血管或者主要的神經構造，故鏡下操作練習對提升醫學生的技能有重要作用[15]。

3.5 模仿壞境進行鏡下操作訓練

在室外進行模擬訓練，如讓醫學生練習在顯微鏡下夾取豌豆、放置杯具等物品，讓其練習鏡下操控的方向性和穩定性，讓醫學生在鏡下能進行方向準確、精細的穩定操作[16]。在訓練中還可使用假體和模型及動物等相關道具模仿手術現場操作，例如取老鼠在顯微鏡下做血管神經分離術[17]、各動靜脈端的吻合、自體腎移植和異體腎移植等實操訓練，讓醫學生從簡單到復雜進行逐一練習，對訓練學員的組織分割和縫合技能非常重要，且通過對實操過程中遇到的各種問題進行分析和總結，并找出解決對策，對提高醫學生的技能水平非常有用。利用動物手術實操模仿對人體的手術，為學員在就職后的臨床工作打下堅實的基礎，在訓練時先給醫學生觀看相關影像，再由專業指導老師進行示范操作，最后醫學生進行親身實操練習體驗[18]。在整個培訓過程中，指導老師要不斷督促醫學生按照顯微外科臨床操控的特點執行，要遵照實用和規范的要求，按照統一標準，特定的操作程序與方法進行練習，并講解各步驟在臨床運用上的注意事項[19]。

3.6 實踐中的技能應用

顯微神經外科手術它與常規的骨科手術或者外科手術是不同的，其具有顯著的特殊性，在手術中使用的顯微鏡是主鏡和副鏡相組合的結構，依據副鏡的數量決定可在鏡下實行操作的人數，一般為2～3名操作人員，所以在實際操作中要盡可能地給醫學生制造機會讓其參與進來，通常可將次要的、不具有潛在危險的部份交由他們去操作完成，老師或者主治醫師在旁進行講解，協助其完成實際操作。經過實際的操作讓醫學生理論知識和模仿練習時的經驗都可轉變為實踐的臨床技術，從而不斷地去訓練和提升其專業技能[20]。

4 結論

根據現在醫學科學的發展趨勢，培養高技能、高素質的醫學人才尤為重要，傳統的教學模式重視理論教學，對關鍵的技能操作訓練不夠重視，從而導致醫學生就業后不能獨立操作，不能和經驗豐富的主治醫師進行，影響手術效率和手術質量。尤其是顯微神經外科學中的手術設備器械技能操作，它是一項專科性與實踐性都十分強的學科。因此，對醫學院中的學員進行顯微神經外科手術設備器械的技能訓練教學，對醫學生就職后在臨床工作中的實踐運用非常重要。當前，剛就職的神經外科手術醫師缺少系統化、規范性、高效的技能訓練和教學方式，多數都在邊學邊教，邊學邊用的形式下進行臨床工作，此種方式存在許多的隱患和風險，會嚴重影響手術的質量和效率。故而，為醫學院校探究一套系統化、科學性的顯微神經外科手術設備器械操作技能培訓是當前教學活動中迫切需要解決的問題之一。運用理論和實踐操控相聯合的方式進行教學，讓醫學生模仿環境操作和實際技術使用相聯合的培訓方式，不但促使了資歷淺的醫師對各類顯微神經外科的手術設施和器械構造、使用原理與注意事件的整體了解，還讓其獲知了鏡下使用各類器械的要領和方法，知道留意和規避醫源性傷害。此種教學方式可以讓在校醫學生和剛就職的醫師在自身技能上得到提升，在臨床上可以有效的提高手術質量和手術效率。endprint

運用理論與實踐相結合的教學方式，可以讓學生學習的主動性和積極性充分調動，可顯著提升剖析問題和解決問題的能力。通過對手術的實際操作，讓醫學生們在設備器械使用的技能上得到明顯提高，在鏡下能更好地配合主刀醫師完成各類顯微手術操作，此教學模式能獲得滿意的教學成果，值得在各醫學院校中廣泛推廣運用。

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