以PDCA循環為指導的臨床護理路徑在人工髖關節置換術患者中的應用

馬佩燕 謝子琵

以PDCA循環為指導的臨床護理路徑在人工髖關節置換術患者中的應用

馬佩燕 謝子琵

目的:探討以PDCA循環為指導的臨床護理路徑在人工髖關節置換術患者中應用。方法:選取我院2014年4月～2017年1月接收的行人工髖關節置換術患者300例，隨機等分為觀察組和對照組。對照組實施常規護理，觀察組在對照組基礎上采取以PDCA循環為指導的臨床護理路徑。對比兩組患者功能恢復情況、健康知識知曉情況、生活質量及并發癥發生情況。結果:觀察組疼痛、畸形、功能及關節活動度評分均較對照組高(P<0.05)；觀察組健康知識知曉情況較對照組高(P<0.05)；觀察組QOL-BREF各維度評分均較對照組高(P<0.05)；觀察組并發癥發生情況較對照組低(P<0.05)。結論:在人工髖關節置換術患者護理中應用以PDCA循環為指導的臨床護理路徑，可提高患者健康知識掌握水平，減少并發癥發生，同時可促進術后功能恢復，使生活質量顯著改善。

PDCA循環；臨床護理路徑；人工髖關節置換術；功能恢復；生活質量

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.019

人工髖關節置換術是治療髖關節疾病最為行之有效的手術方法，有文獻研究表明[1]，通過外科手術方法用高分子聚乙烯、金屬及陶瓷等材料制成的人工髖關節假體置換已壞死的關節面，可使患者疼痛解除，使患者畸形得到糾正，并能促進其髖關節功能恢復。近年來隨著髖關節置換技術水平的不斷提高，使得人工髖關節置換術廣泛應用于臨床治療中。但此手術作為一項侵入性操作，會損傷患者生理機能，且易出現下肢靜脈曲張、假體松動及切口感染等近期或遠期并發癥，從而嚴重影響患者術后康復，并降低其生活質量[2]。因此，人工髖關節置換術患者圍手術期實施有效的護理干預對改善患者髖關節功能、提升患者生活質量意義重大。以往臨床多采取常規護理手段干預對行人工髖關節置換術治療的患者，但此護理模式的護理進程相對滯后，且存在針對性不強、缺乏系統性等問題。以PDCA循環為指導的臨床護理路徑是基于現代護理理念而發展形成的一種新型護理模式，可提高護理人員的護理積極性，并能為患者有序地、有預見性地實施護理。本研究將探討以PDCA循環為指導的臨床護理路徑在人工髖關節置換術患者護理中的運用及對其功能恢復和生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年4月～2017年1月我院接收的300例行人工髖關節置換術患者作為研究對象，納入標準：(1)經X攝片或MRI檢查確診。(2)符合人工髖關節置換術的手術適應癥。(3)均首次進行人工髖關節置換術。(4)病情平穩，意識清醒。(5)經本院倫理委員會準許，且患者及家屬均知情同意。排除標準：(1)高血壓、心臟病等內科常見病。(2)外傷引起的骨質或骨腫瘤、骨髓炎引起的病理性骨折。(3)術前行走能力完全喪失或合并終末期惡性腫瘤。(4)認知功能障礙。(5)合并失代償性心力衰竭、不穩定性心絞痛等影響活動的疾病。(6)因突發因素中途退出。將患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組中男84例，女66例；年齡46～69歲，平均年齡(57.48±3.61)歲。對照組中男82例，女68例；年齡48～67歲，平均年齡(57.15±3.73)歲。兩組患者性別、年齡等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組應用常規護理，包括術前常規健康宣教、心理護理、病情監控、康復鍛煉及出院指導等。觀察組在對照組基礎上應用以PDCA循環為指導的臨床護理路徑：

1.2.1 成立PDCA小組 小組成員由護士長、護理組長及責任護士組成，護士長擔任小組組長，負責組織成員分析現狀及護理中潛在的危險因素，制定針對性、預見性的護理方案，然后按照既定的護理方案監督小組成員實施，并評價護理措施的成效，對于新出現或亟待解決的問題，轉入下一個PDCA循環去解決，以確保護理質量持續提升。

1.2.2 計劃階段(P) 回顧性分析以往研究對象的術后康復情況，發現常規護理中存在的問題包括：術后體位擺放不當、功能鍛煉方法不正確及功能鍛煉效果不佳。通過頭腦風暴法分析形成內因，并制定相應的護理方案。

1.2.3 實施階段(D) 以時間為橫軸、以護理內容為縱軸制定一個護理計劃表。(1)入院第1天，護士向患者及家屬具體介紹住院環境、設施情況、醫院規章制度、主治醫師及管床護士，并詳細講解疾病相關知識、治療方法及日常注意事項，以提高患者疾病知識認知水平。(2)手術前1 d，護士應指導患者進行正確咳嗽訓練，糾正其體位，并對術前存在焦慮、恐懼等不良情緒的患者予以有效心理疏導，使其以最佳狀態接受手術。(3)術后第1 d，監控患者各項生命體征，實施防假體脫位護理，加強翻身拍背，預防壓瘡發生；指導患者行踝泵運動及股四頭肌功能鍛煉，5～10 min/次，4次/日；對其進行健康宣教，護士向患者強調術后功能鍛煉的重要性，采取個體專業指導、群體教育及發放功能鍛煉操作手冊相結合的宣教方法普及功能鍛煉知識。(4)術后第2天，評估患者疼痛狀況，采取按摩的方式，緩解患者疼痛程度；指導患者行髖膝關節屈伸練習，屈髖<45°。(5)術后3～4 d，指導患者合理飲食，多吃蔬菜水果，預防便秘發生；指導患者直腿抬高運動，1組10個，4次/日；協助患者床上坐起，禁止彎腰取放床尾物品；術后5～7 d，責任護士指導患者上下床，坐位訓練，站立訓練，再由站立至行走練習，注意勿使髖關節內收、內旋。(6)術后3個月，逐漸由不負重行走至負重行走，關節活動度循序漸進增加。

1.2.4 檢查、處理階段(C/A) 責任護士每日按時對患者功能鍛煉方法掌握情況進行檢查，對功能鍛煉成效進行評價；護士長每周對護士健康宣教、指導實施情況進行檢查，一旦發現未達到預期目標，應分析原因、修訂護理方案，并進入下一個PDCA循環。

1.3 觀察指標 比較兩組患者功能恢復情況、健康知識知曉率、生活質量及并發癥發生情況。(1)采用Harris髖關節評分表評價兩組患者術后功能恢復情況[3]。共包括4項，即疼痛(40分)、畸形(5分)、功能(50分)及關節活動度(5分)。各項評分越高，患者術后功能恢復情況越好。(2)干預3個月后，兩組患者均填寫我院自制健康知識調查表，量表共100分，分為優(>85分)、良(70～85分)、差(<70分)3個等級。(3)采用生存質量測定量表簡表(QOL-BREF)對兩組患者生活質量進行評價[3]。QOL-BREF包括生理領域、社會關系領域、心理領域及環境領域等4個維度，每個維度100分。評分越高，患者生活質量越高。(4)記錄兩組患者并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件分析，計量資料比較采用兩獨立樣本的t或t’檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者術后Harris評分比較(表1)

表1 兩組患術后Harris評分比較(分

注：1)為t值，2)為t’值

2.2 兩組患者健康知識知曉情況比較(表2)

表2 兩組患者健康知識知曉情況比較(例)

2.3 兩組患者QOL-BREF評分比較(表3)

表3 兩組患者QOL-BREF各維度評分比較(分，

注：兩組患者干預前后QOL-BREF評分比較組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用，差異有統計學意義，P<0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較(表4)

表4 兩組患者并發癥發生情況比較(例)

注：觀察組感染3例，髖關節脫位4例，下肢靜脈曲張2例，假體松動2例；對照組感染5例，髖關節脫位7例，下肢靜脈曲張6例，假體松動4例

3 討 論

人工全髖關節置換術作為近年廣泛用于髖關節疾病治療的重要手段，其臨床療效受到醫學界的肯定。術后長期規律性的功能鍛煉是此手術成功的關鍵環節，有研究顯示[4]，人工全髖關節置換術后患者積極開展功能鍛煉可有效消除疼痛，提升髖關節功能，并使生活質量顯著改善。但髖關節疾病患者存在疼痛、行走功能障礙等癥狀，再加上患者對疾病治療方法認識程度不夠，易導致其出現悲觀、自卑及自暴自棄等不良情緒與逆反心理，致使患者不配合手術治療，拒絕康復鍛煉，從而嚴重影響其預后康復。多年以來，臨床醫學上嘗試多種方法對患者進行干預，其目的在于提高患者疾病知識掌握水平及遵醫行為，以使其術后早期堅持功能鍛煉[5]。但以往的護理干預均難以有效協調控制護理質量各要素，故導致其有效性差。

臨床護理路徑是一種有序的、有目的性的綜合性護理模式，醫護人員依據每日護理計劃，為特定手術患者制定程序化的長期照護計劃，以避免遺漏護理項目，同時縮短文書書寫時間，從而使護理工作效率顯著提高，并為患者提供優質的護理服務[6]。PDCA循環是由美國質量管理專家戴明提出的一種質量持續改進循環模型，目前在質量標準化管理工作中廣泛應用。PDCA循環包括計劃、實施、檢查及處理等4個階段，以確保對護理的全過程進行質量監控，可使護理實施過程中發現的問題得到有效解決，從而使護理質量管理保持良性運行。而以PDCA循環為指導的臨床護理路徑可優化質量控制工作，其優勢在于可及時發現護理過程中出現的問題，并制定出下一輪循環護理方案，以對上一輪的部分問題進行解決，從而確保循環具有整體性、連續性[7]。

在人工髖關節置換術患者護理中采取以PDCA循環為指導的臨床護理路徑，通過術后疼痛護理，可使患者在無痛情況下順利完成既定的功能鍛煉計劃；通過專業指導患者進行主動髖關節活動、站立練習及行走練習，可使患者術后功能鍛煉準確性提高；通過循序漸進增加功能鍛煉強度，可避免發生髖關節脫位；采取多種教育手段向患者講述術后功能鍛煉的重要性，可促使患者在術后早期主動配合鍛煉，有助于提高關節穩定性，并減少肌肉僵硬、肌肉萎縮等并發癥發生，從而加快髖關節功能恢復進程[8-9]。本研究結果顯示，觀察組術后Harris評分優于對照組；觀察組健康知識知曉情況優于對照組；觀察組QOL-BREF各維度評分均優于對照組；觀察組并發癥發生情況少于對照組。表明人工髖關節置換術患者臨床實施以PDCA循環為指導的臨床護理路徑，可有效提高患者健康知識知曉情況，明顯降低術后并發癥發生風險，并使髖關節功能顯著改善，使生活質量得到提升。

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[2] 趙 敏.臨床護理路徑在老年全髖人工關節置換術中的應用[J].安徽醫藥,2015,19(11):2237-2239.

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ApplicationofclinicalnursingpathwayguidedbyPDCAcycleinpatientsundergoingartificialhipreplacement

MAPei-yan，XIEZi-pi

(Dafeng Hospital of Chaoyang District，Shantou 515154)

Objective: To explore the application of clinical nursing pathway guided by PDCA cycle in patients undergoing artificial hip replacement. Methods: A total of 300 patients undergoing artificial hip replacement admitted to our hospital from April 2014 to January 2017 were selected and randomly and equally divided into observation group and control group. The control group

conventional nursing, and the observation group was treated with clinical nursing pathway guided by PDCA cycle based on the conventional nursing of the control group. The functional recovery, awareness of health knowledge, quality of life and complications in the two groups were compared. Results: The scores of pain, malformation, function and joint range of motion in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05); the awareness of health knowledge in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05); the scores of QOL-BREF in all dimensions in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05); the incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The application of clinical nursing pathway guided by PDCA cycle in patients with artificial hip replacement can improve the mastery level of health knowledge and reduce the incidence of complications of patients undergoing artificial hip replacement, and it can also promote postoperative functional recovery to significantly improve the quality of life.

PDCA cycle; Clinical nursing pathway; Artificial hip replacement; Functional recovery; Quality of life

515154 汕頭市 汕頭市潮陽區大峰醫院骨科

馬佩燕：女,本科,主管護師

2017-08-14)

(本文編輯 馮曉倩)