層級護理管理模式對白血病患者PICC置管相關感染的影響

李麗春 林麗萍 王白石

層級護理管理模式對白血病患者PICC置管相關感染的影響

李麗春 林麗萍 王白石

目的：探討層級護理管理模式對白血病患者經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)后導管相關感染的影響。方法：選取2016年3月～2017年2月我院收治的84例置入PICC的白血病患者作為研究對象，將所有患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組采用層級護理管理模式，對照組采用傳統護理。比較兩組患者導管相關感染的發生率及滿意度，并分析PICC導管相關感染的相關因素。結果：觀察組患者導管相關感染發生情況明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組患者對護理工作的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)?；颊咝詣e、年齡、穿刺部位及疾病與PICC導管相關感染無顯著相關性(P>0.05)。Hb<60 g/L及置管時間>180 d與PICC導管相關感染呈正相關(P<0.05)，層級護理管理與PICC導管相關感染呈負相關(P<0.05)。結論：層級護理管理能有效降低白血病患者PICC導管相關感染的發生率，提高患者滿意度。

層級護理管理；白血病；經外周靜脈置入中心靜脈導管；導管相關感染

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.046

急性白血病是臨床上常見的惡性血液系統腫瘤，化療是其常用的治療方法，經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted catheter,PICC)免除了患者反復穿刺的痛苦，在臨床上應用廣泛。但是在PICC使用過程中，各種并發癥(如感染、血栓、出血等)均可能導致導管留置失敗。導管相關感染是PICC的嚴重并發癥之一，如何預防其發生是臨床上亟待解決的難題[1-2]。既往研究發現，層級護理模式能有效降低肺癌患者PICC置管后導管相關感染的發生率[3]。與實體腫瘤不同，血液系統腫瘤患者因為造血功能受損嚴重，感染發生率顯著增加[4]。本次研究旨在觀察層級護理管理模式對白血病患者PICC導管相關感染的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年2月在我院行PICC置管的84例急性白血病患者作為研究對象，將其隨機等分為觀察組和對照組，觀察組中男19例，女23例；疾病：急性淋巴細胞白血病(ALL)11例，急性髓系白血病(AML)31例；置管部位：貴要靜脈置管32例，肱靜脈置管10例；平均年齡(39.9±11.2)歲；置管前血紅蛋白(Hb)(89.2±24.3)g/L；PICC留置時間(221.1±74.4)d。對照組中男20例，女22例；疾?。篈LL 12例，AML 30例；置管部位：貴要靜脈置管31例，肱靜脈置管11例；平均年齡(39.2±11.4)歲；置管前Hb(89.5±23.7)g/L；PICC留置時間(217.2±71.3)d。兩組患者性別、年齡、疾病、置管部位、置管前Hb及PICC留置時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿接受PICC治療并參與本次研究，符合醫學倫理學原則。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者應用美國巴德公司生產的4Fr三向瓣膜式PICC導管，征得患者及家屬同意后置管。首選貴要靜脈，其次為肱靜脈，消毒后穿刺置管，嚴格遵守無菌操作原則。置管成功用0.9%氯化鈉注射液沖洗管道后連接無針接頭，采用透明無菌敷料固定，胸片檢查確定導管位置無誤后使用。

1.2.2 護理方法 對照組患者給予常規臨床護理，包括常規的檢查、定期維護，針對PICC導管出現的并發癥采取的治療方式等。觀察組患者采用層級護理管理模式，成立專門的臨床層級護理管理小組，由護士長進行統籌。根據全科護士的職稱、技能、工作年限、處理患者的經驗、學歷等因素分為N0～N3四級，并進行分組。每組1名N3級PICC?？谱o士擔任組長，使用統一的導管維護質量考核標準，每班評估患者導管，遇到貼膜卷邊、松脫、潮濕等情況，立即給予導管維護，并對組內的成員進行導管維護的培訓及考核，負責確保護理質量及組內患者的安全；1名N2級護士擔任責任護士，接受導管維護的培訓并考核合格后負責對患者進行床邊護理及指導，1名N1級護士負責對儀器進行護理及保養；1名N0級護士擔任助理護士崗位，協助責任護士，護士長負責對全科的護理工作進行調度及管理。根據患者的數量及病情評估工作量，實施彈性值班制度。采用8 h在崗，24 h負責制，值班時間相對固定并適當增加早晚班人數，合理調配人員。每周定期召開護理人員會議，由組長對工作進行匯報，對工作突出的護理人員進行獎勵，提高積極性。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者PICC導管相關感染的發生情況，包括局部感染及全身感染。局部感染為導管周圍皮膚及組織出現紅腫、硬結、疼痛或異常分泌物，局部涂片取樣或分泌物的細菌學檢查結果為陽性，未出現血流感染。全身感染為置管相關的菌血癥或者敗血癥，患者表現為寒戰、發熱，血培養陽性。(2)通過問卷的方式調查統計患者對護理工作的滿意度，總分100分，60分以下為不滿意，60～89分為基本滿意，≥90分為滿意。(3)收集患者臨床資料，包括性別、年齡、白血病類型、穿刺靜脈、置管前Hb水平及PICC留置時間，分析兩組患者臨床資料與PICC導管相關感染的相關性。

2 結 果

2.1 兩組患者PICC導管相關感染發生情況比較(表1)

表1 兩組患者PICC導管相關感染發生情況比較 例(%)

注：觀察組有1例患者發生局部PICC導管相關感染；對照組有8例患者發生PICC導管相關感染，其中局部感染6例，全身感染2例

2.2 兩組患者對護理工作的滿意度比較(表2)

表2 兩組患者對護理工作滿意度比較(例)

2.3 PICC導管相關感染的相關因素分析 患者性別、年齡、穿刺部位及疾病與PICC導管相關感染無顯著相關性(P>0.05)。Hb<60 g/L及置管時間>180 d與PICC導管相關感染呈正相關(P<0.05)，層級護理管理與PICC導管相關感染呈負相關(P<0.05)，見表3。

表3 PICC導管相關感染的相關因素分析

3 討 論

國內外研究發現，白血病患者PICC置管后導管相關感染的發生率高達20%，部分患者甚至會出現導管相關性血流感染等嚴重的全身感染，遠遠高于其他實體性腫瘤，化療導致患者出現不同程度的骨髓抑制，伴有嚴重感染時甚至威脅生命[5-6]。導管相關感染的發生與多種因素有關，包括導管因素、患者因素及醫護因素。

本次研究對患者導管相關感染的發生進行logistic回歸分析發現，Hb<60 g/L及置管時間>180 d是其危險因素。白血病患者可出現骨髓抑制及造血功能受損，患者常出現貧血。嚴重貧血(Hb<60 g/L)患者一般狀態較差，患者的感染率升高[7]；PICC留置時間是導管相關感染的危險因素，隨著置管時間的延長，感染的風險增加[8]。既往研究發現，年齡增長是導管相關感染的重要因素之一。老年患者血管脆性大、彈性低、免疫力低下，感染機會明顯升高[9]。但是本次研究中，年齡、性別、穿刺部位及患病類型與導管相關感染的發生無明顯相關性。

因為白血病患者PICC置管后的感染風險較高，故臨床上應該做好防護工作，降低感染的發生率，保障患者的生命安全。首先要嚴格掌控PICC的適應證及禁忌證，其次要做好行PICC患者的護理工作。傳統護理模式主要是對醫囑的落實工作，護理人員對患者的需求缺乏了解，且所有護理人員無論職稱、學歷及能力均從事相同的工作，造成人力資源的嚴重浪費。層級護理是一種更系統、更全面、更連貫的新型護理模式，有利于護理人員深入了解患者的病情及需求，提高工作的針對性及規范性[10]。

與傳統護理模式不同，層級護理管理模式根據科室內護理人員的資歷及能力對人員進行分層及優化配置，保證各個小組內人員分配均衡，高年資護士與低年資護士搭檔的方式有利于加強護理人員之間的交流，促進相互學習。層級護理確保責任落實到人，組長對組員的工作進行監督指導，有利于保障服務的質量。同時，定期召開會議對工作進行總結有助于及時發現不足并給予改進，對表現出色的護理人員進行鼓勵能提高工作積極性，提高工作質量。此外，層級護理模式還能保障每一個患者由相對固定的護理人員進行管理，加強護患溝通，更好滿足患者的心理要求[11-12]。層級護理管理的實施能顯著降低導管相關感染的發生風險。本次研究中，觀察組患者導管相關感染的發生情況明顯低于對照組，且觀察組患者未出現全身性感染，這一結果說明層級護理管理在降低白血病患者PICC置管相關感染中具有顯著療效。

患者滿意度調查是評價護理工作質量的重要指標，優化人員配置是提高工作質量的重要手段。實施層級護理管理模式后觀察組滿意度明顯高于對照組，層級護理管理模式的人員配置更為合理，科室實施8 h在崗、24 h負責制、在工作繁忙的早晚班增加人員的方式有利于減輕護理人員的工作負擔，保證高峰時段的工作質量。每一次排崗都保證不同層級的護理人員分工合作，低層級在高層級的指導下完成工作，并及時反饋和解決遇到的苦難，當崗問題當崗解決。

綜上所述，層級護理管理能有效降低白血病PICC置管患者導管相關感染的發生率，提高患者滿意度。

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TheinfluenceofhierarchicalnursingmanagementmodelonPICCcatheterizationrelatedinfectionsinleukemiapatients

LILi-chun,LINLi-ping,WANGBai-shi

(The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003)

Objective: To explore the effect of hierarchical nursing management model on catheter-related infections after peripherally inserted central venous catheter (PICC) in leukemia patients.Methods: A total of 84 leukemia patients with PICC admitted to our hospital from March 2016 to February 2017 were selected as the objects for study. All the patients were divided into observation group and control group. The observation group was treated with hierarchical nursing management model, and the control group

traditional nursing. The incidence of catheter-related infections were compared between patients in the two groups, and the related factors of PICC catheter-related infections were analyzed. Results: The incidence of catheter-related infections in the observation group was significantly lower than that in the control group(P<0.05). The nursing satisfaction of the patients in the observation group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). There was no significant correlation between the sex, age, puncture site and disease of the patients with PICC catheter-related infections(P>0.05). Hb < 60 g/L and catheterization time > 180 d were positively correlated with PICC catheter-related infections(P<0.05), and hierarchical nursing management was negatively correlated with PICC catheter-related infections(P<0.05). Conclusion: The hierarchical nursing management can effectively reduce the incidence of PICC catheter-related infections in leukemia patients and improve the patient satisfaction.

Hierarchical nursing management; Leukemia;Peripherally inserted central catheter; Catheter-related infection

361003 廈門市 廈門大學附屬第一醫院血液科

李麗春：女，本科，副主任護師，護士長

2017-09-28)

(本文編輯 白晶晶)