椎間孔鏡微創治療各種特殊類型腰椎間盤突出癥的臨床研究

曾繼偉，黃璐璐

椎間孔鏡微創治療各種特殊類型腰椎間盤突出癥的臨床研究

曾繼偉，黃璐璐

（贛州市立醫院骨科，江西 贛州 341000）

目的 探究使用椎間孔鏡微創治療各種特殊類型腰椎間盤突出癥的效果。方法 選取2016年7月～2017年7月期間贛州市立醫院90例各種特殊類型腰椎間盤突出癥患者，均對其實施椎間孔鏡微創治療，觀察患者的臨床疼痛情況，同時對患者治療的優良率進行評價，分析椎間孔鏡微創治療的效果。結果 患者治療后的疼痛評分明顯低于治療前，患者情況得到明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。患者治療的優良率為94.44%；平均住院時間為（4.25±1.23）d，恢復正常生活的平均時間為（11.5±3.5）d，患者復發率為2.22%。結論 椎間孔鏡微創治療各種特殊類型腰椎間盤突出癥，能夠改善患者臨床情況，松解患者神經根的壓迫，緩解疼痛，值得在臨床推廣應用。

椎間孔鏡微創治療；特殊類型；腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥在臨床中較為多見，病癥發生后患者腰椎間功能會受到影響，給患者的生活帶來較多不便[1]，因此需要及時對患者實施相應的治療。臨床對患者治療的過程中可采用多種方法，傳統手術一般就能夠對患者起到較好的干預效果，但是其對于患者脊椎穩定性的破壞較為嚴重，因此需要尋找更加微創的治療方法[2]。本研究使用椎間孔鏡微創治療各種特殊類型腰椎間盤突出癥的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2017年7月期間贛州市立醫院90例各種特殊類型腰椎間盤突出癥患者，其中40例患者為一般的病變類型，50例患者為特殊類型的腰椎間盤突出癥，所謂的特殊類型指的是青少年10例，高齡患者15例，脫出游離10例，椎管狹窄的5例、翻修的5例，極外側型5例。患者年齡17～87歲，平均年齡（39.26±12.03）歲；90例患者中男55例，女35例。納入標準：患者的腰椎出現放射性疼痛，同時疼痛的感覺累及到健側或腿部；對患者進行臨床檢查可見其跟腱反射、膝反射比健康者減弱，同時患者的患側下肢感覺有減退跡象；對患者進行CT或磁共振等檢查，可見患者腰椎間盤有脫出或突出的跡象；患者均已經接受保守治療超過2個月，但是無好轉跡象。排除標準：排除精神疾病或意識障礙的患者，防止本次研究中交流困難，無法良好對患者實施干預；排除哺乳或妊娠期女性；排除腰椎不穩或存在滑脫者；排除影像學檢查顯示有鈣化的患者；患者存在骨性中央型椎管狹窄者；患者并發馬尾神經損傷或其他神經損傷。

1.2 方法 針對入選患者均實施椎間孔鏡微創治療，治療前首先均需要對患者實施磁共振、CT等檢查，明確患者的病變類型，同時按照患者的實際體征制定相應的治療方案。此后準備雙極射頻電極、THESSY脊柱椎間孔內鏡系統（Maxmore spine）等手術使用儀器，手術前針對備用的儀器均需要做好消毒處理，輔助器械準備妥當后開始對患者實施手術。

手術開始后指導患者保持在側臥位，同時將患側朝上，使用枕墊對患者腰部進行支撐，然后對患者的髂骨輪廓線、棘突正中線、椎間盤平行線進行明確和標記。后對患者實施常規的鋪巾消毒，并按照患者的實際情況在脊柱正中線旁做進針點，進針點的長度控制在8～13 cm，完成進針后對患者給予麻醉干預，麻醉所用藥物為羅哌卡因和利多卡因（濃度為1%），此后觀察患者的睫毛反應消失后方可對其實施進一步操作。使用C型臂對患者進行透視觀察，在觀察下明確患者的椎體情況，此后將22 G穿刺針穿刺到患者的椎體上關節突肩部，穿刺針的針尖應該朝向髓核方向，此后使用羅哌卡因（濃度為0.5%）對患者的上關節突進行麻醉。通過穿刺針將導絲置入，并沿著導絲在患者的皮膚處進行切口，其切口的大小約為8 mm，此后沿著導絲對患者的軟組織實施擴張，并使用TOM針在患者的上關節突肩部進行定位，然后使用骨鉆對患者的部分上關節突進行磨除，磨除過程中需要對骨鉆帶上安全保護頭，將患者的椎間孔擴大到8 mm左右，然后將工作套管置入。再次使用C型臂對患者進行透視觀察，然后插入椎間孔鏡，使用醫用氯化鈉溶液對患者持續實施沖洗。待到有髓核組織后用髓核鉗將其夾出，此后對患者的后縱韌帶、下行神經根、纖維環破口以及出口神經根進行探查，將殘留的髓核碎塊清理干凈，此時可見患者的硬膜囊有搏動現象，用雙擊射頻對患者進行止血干預，并將患者的纖維環進行修復。此后將相關的操作裝置退出，并對患者的手術切口逐層進行縫合。手術后1天指導患者絕對靜臥休息，并持續觀察患者的臨床情況，如果患者有異常需要及時實施對癥干預，此后根據患者的恢復情況指導其下床活動，但必須使用腰圍保護；手術后2個月內患者不能從事體力勞動，同時應該盡可能避免頻繁彎腰等動作，然后逐漸進行腰背肌的鍛煉；并指導患者有異常或疑問時及時和醫護人員溝通，給予相應指導。

1.3 觀察指標 觀察患者臨床情況，同時分別在治療前、治療后3天、治療3個月后、治療6個月后，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者治療前后的疼痛情況進行評價，該評分區間為0～10分，10分表示非常疼痛、9分次之、0分表示無疼痛，統計患者治療前后的疼痛情況，并做比較。

此后對患者使用改良MacNab標準進行評價，分析患者治療的優良率；患者治療后臨床腰痛、乏力等癥狀均消失，同時可正常進行工作和生活則為優；患者治療后臨床腰痛、乏力等癥狀出現顯著改善，但是尚未完全消失，同時患者工作和活動無嚴重影響，部分活動受到限制則為良；患者的腰痛、乏力等癥狀減輕，但是正常活動和工作均受到影響，同時患者的活動受到限制則為一般；患者治療后腰痛、乏力等癥狀無改善，甚至部分患者出現加重跡象，嚴重影響其工作和學習則為差；統計其中優、良所占比例之和則為本次治療的總優良率。另觀察患者的手術情況，包括其手術用時、手術出血量、手術后出院時間、手術后正常生活恢復時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行實驗數據分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后疼痛評分比較 患者治療后的疼痛評分明顯低于治療前，患者情況得到明顯改善，見表1。

2.2 患者治療的優良率 90例患者成功接受治療后，0例患者被評價為差，5例患者被評價為一般，30例患者被評價為良，55例患者被評價為優，治療的優良率為94.44%。

2.3 患者的手術情況和恢復情況 本次入選的90例患者均順利實施治療，患者的手術用時介于65～175 min，平均手術用時為（92.5±26.5）min；患者手術中出血量為（20.5±8.5）mL；患者住院時間為3.0～7.5 d，平均住院時間為（4.25±1.23）d，患者出院后15 d左右可正常生活，其恢復正常生活的平均時間為（11.5±3.5）d。患者中有2例出現復發，復發率為2.22%。

表1 患者治療前后疼痛評分比較（x±s）Table 1 Comparison of pain scores before and after treatment in patients(x±s)

3 討論

近年來隨著微創技術的不斷發展，臨床中相關的治療儀器和設備均得到相應完善，對于患者的治療也能夠起到更加明顯的效果[3]。椎間孔鏡微創治療腰椎間盤突出癥時，對患者從椎間孔實施手術入路，減少了手術對于患者產生的創傷，同時在椎間孔鏡等設備的輔助下對患者進行觀察，能夠準確對患者實施相關操作，將患者脫出或游離的椎間盤部分取出，尤其是針對青少年的，高齡的，脫出游離的，椎管狹窄的、翻修的，極外側型等較為特殊的臨床情況，均能夠直接緩解患者的神經受壓情況，在短時間內使得患者的神經得到松解，最終減輕患者疼痛情況[4]。腰椎間盤突出癥的發生，使得患者在身體功能下降的同時，甚至有馬尾神經癥狀的遺傳影響性功能，青少年患者往往突出巨大，癥狀重，椎間孔鏡手術不需要剝離肌肉，對脊椎附屬結構影響少，真正意義上的微創，對于復發患者能夠避開前次手術的瘢痕粘連帶，減少硬膜表損傷，腦脊液漏的風險，也不需要加用內固定穩定，高齡患者往往病例長，合并基礎病，身體狀況難以耐受傳統開放手術，思想上也不愿意接受大手術，微創手術是不二之選，拖出游離型，極外型的椎間盤突出，椎間孔鏡靶點穿刺，精準微創，更是絕佳適應證。和傳統的手術向比較而言，椎間孔鏡微創治療明顯減小了患者的手術切口，使得患者在手術中的出血減少，同時減少對于患者的創傷后，患者手術后則更加容易恢復，這對于患者預后的改善具有十分重要的作用[5]。但是椎間孔鏡微創治療對于臨床提出了相對較高的要求，一方面我們需要充分考慮到患者的適應證是否適合采用該手術進行治療，同時需要具有嫻熟操作經驗的醫師對患者進行操作，避免在手術中對患者造成椎管內組織損傷的情況，引起患者發生嚴重的并發癥[6]。

本次研究結果得出，患者治療后的疼痛評分明顯低于治療前，說明患者情況得到明顯改善，同時治療前后比較均為明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）；患者治療的優良率為94.44%；患者平均住院時間為（4.25±1.23）d，其恢復正常生活的平均時間為（11.5±3.5）d。患者復發率為2.22%。因此我們及時對椎間孔鏡微創治療的適應癥進行了總結：①患者的全身情況不允許開放手術的椎間盤組織，因為該類患者實施常規的椎間盤開放治療，可能對患者造成嚴重損傷，而在椎間孔鏡下對患者進行干預，則能夠使得椎間孔得到擴大，可直接緩解神經根的壓力，減輕患者疼痛，同時為手術的進一步順利實施提供了基礎[7]；②復發的腰椎間盤突出，因為該類患者使用常規治療很難達到根治的效果，因此可使用該方法對患者干預[8]；③患者的椎間盤突出部分已經超過了雙側上下關節突的連線，這表明患者癥狀已經較為嚴重，因此急需有效的方式對患者干預；④經過常規保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者[9]。此外根據相應的治療情況，我們對患者治療的重點進行了總結：①手術應準確穿刺：針對患者選擇穿刺點的時候，不能盲目遵循臨床中固定的點位，而應該對患者的情況進行密切分析，按照患者的體型、腰椎間形態對其進行穿刺，例如身體較胖的患者，應該將穿刺點向外偏，使得對患者的操作能夠準確進行；②手術中出血的處理：如果患者在手術過程中出現肌肉血管和皮下出血，一般使用的鏡下止血方法很難對患者起到良好的效果，因此應該在工作套管下針對患者的出血點進行明確尋找，并使用椎管內射頻對患者止血，如果仍有出血則應該使用鏡子壓迫止血；③椎間孔擴張問題：如果患者的椎間孔不狹窄，則可對患者進行軟道擴張，且對于關節突可不切除，但是患者的椎間孔如果明顯狹窄，或存在關節突增生等情況，則應該適當多切除關節突，保證手術中的視野清晰，同時對椎間孔逐步擴大[10]。同時應該按照患者的體型和錐形態，髓核突出的位置，進行精準的靶點穿刺，鏡下盡可能少破壞體錐環，射頻刀進行纖維成行，減少復發。手術中止血應該為鏡下射頻刀止血，加大水壓等方法，一般視野均非常清晰，椎間孔擴大成形，Maxmore系統，骨鉆在穿刺過程就已完成椎間孔及側隱窩的擴大形，最終保證手術順利實施。

綜上所述，椎間孔鏡微創治療各種特殊類型腰椎間盤突出癥，能夠較好改善患者臨床情況，松解患者神經根的壓迫，繼而緩解疼痛，值得在臨床推廣使用，

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Clinical study of minimally invasive treatment of various special types of lumbar disc herniation with intervertebral

Zeng Ji-wei,Huang Lu-lu
(Department of Orthopedics,Ganzhou Municipal Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To explore the effect of minimally invasive treatment of various types of lumbar disc herniation with intervertebral foramen.Methods 90 patients with special types of lumbar disc herniation who underwent Ganzhou Municipal Hospital from July to July in 2016 were enrolled in this study.The patients were treated with minimally invasive treatment of intervertebral foramen,and the clinical pain was observed.Good and low rate to evaluate the effect of minimally invasive treatment of intervertebral foramen.Results The pain score after treatment was significantly lower than before treatment,the patient was significantly improved(P＜0.05).The average hospitalization time was(4.25±1.23)days,the average time to normal life was(11.5±3.5)days,and the recurrence rate was 2.22%.Conclusion Microsurgical minimally invasive treatment of various types of lumbar disc herniation can improve the clinical condition of patients,relieve the oppression of nerve root,relieve pain and deserve clinical application.

Intervertebral foramen minimally invasive treatment;Special type;Lumbar disc herniation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.014