腹腔鏡與微創(chuàng)小切口闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎的臨床療效比較

賴小軍，朱時飛，徐立金

腹腔鏡與微創(chuàng)小切口闌尾切除術(shù)治療老年急性闌尾炎的臨床療效比較

賴小軍，朱時飛，徐立金

（新余市中醫(yī)院外一科，江西 新余 338000）

目的 探討腹腔鏡手術(shù)與微創(chuàng)小切口手術(shù)治療老年急性闌尾炎的臨床療效及安全性，為老年急性闌尾炎患者最佳術(shù)式的選擇提供依據(jù)。方法 選取120例老年急性闌尾炎患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（64例）和對照組（56例），其中觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療，對照組患者應(yīng)用小切口闌尾切除術(shù)，對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及住院總費(fèi)用進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間方面均優(yōu)于對照組，但住院總費(fèi)用高于對照組[（8 759.25±275.94）vs（6 372.86±219.67）]，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[（48.32±8.57）vs（45.41±7.62）]。結(jié)論 與小切口闌尾切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療老年闌尾炎具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)勢，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

老年闌尾炎；腹腔鏡；微創(chuàng)小切口；療效；臨床應(yīng)用

急性闌性炎是外科常見的急腹癥之一，老年人發(fā)病率較低，但隨著我國社會人口的老齡化程度加重，近年來老年急性闌尾炎的發(fā)病率也在逐年升高[1]。因老年人機(jī)體反應(yīng)能力較差，發(fā)病時臨床癥狀及體征常不突出，易導(dǎo)致穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命[2]。同一般急性闌尾炎治療原則相同，一旦診斷明確首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)對老年患者損傷較大，隨著現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)的誕生與發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)與微創(chuàng)小切口闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用比較廣泛[3]，但對于最佳手術(shù)方式的選擇目前仍未達(dá)成共識。本文擬探討腹腔鏡手術(shù)與微創(chuàng)小切口手術(shù)治療老年急性闌尾炎的臨床療效及安全性，為老年急性闌尾炎最佳術(shù)式的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取新余市中醫(yī)院普外科2013年5月～2016年10月住院收治的120例老年急性闌尾炎（年齡≥60歲）患者為研究對象，其中男78例，女42例，年齡60～88歲，平均（73.4±5.6）歲，病程6～78 h，平均（23.5±4.8）h，所有患者臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果均符合急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所入選患者均無嚴(yán)重肝腎、心肺功能不全、凝血功能障礙及腹部手術(shù)史，所有患者均對本研究知情并簽署同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 分組 按手術(shù)方式不同分為觀察組64例和對照組56例，兩組患者在年齡、性別、病程及合并基礎(chǔ)疾病等方面比較差異統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，全部患者均由同一主刀醫(yī)師完成，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（x±s）Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients(x±s)

1.3 手術(shù)方式 所有患者均充分完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。①觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡下闌尾切除術(shù)：患者取平臥位，臍上橫切口1 cm，依次切開皮膚、皮下組織，提起切開腹白線，穿刺制造氣腹（CO2，12 mmHg），置入10 mm Trocar，進(jìn)鏡后直視下于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)分別置10 mm、5 mm Trocar，探查肝膽、胃十二指腸、結(jié)腸未見明顯異常，尋找闌尾所在位置，改頭低左斜位，電凝溝分離解剖闌尾系膜，用hemolok夾閉闌尾動脈后離斷，分離闌尾至根部，距闌尾根部0.5 cm用絲線結(jié)扎闌尾后，上hemolok夾二枚夾閉闌尾，完成闌尾切除，切除闌尾經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)Trocar孔取出，檢查腹腔無活動性出血，盆腔放置腹腔引流管一根（根據(jù)患者術(shù)中情況而定，單純性闌尾炎可不放置引流管），從麥?zhǔn)宵c(diǎn)Trocar孔引出，放氣腹，分別縫合三個戳孔，手術(shù)結(jié)束；②對照組應(yīng)用微創(chuàng)小切口闌尾切除術(shù)：在患者麥?zhǔn)宵c(diǎn)或疼痛部位作一長約3 cm切口，逐層切開腹壁各層進(jìn)腹，切口常規(guī)保護(hù)，用拉鉤牽開充分暴露切口后尋找闌尾，用闌尾鉗將闌尾提至切口外，依次分離網(wǎng)膜并用絲線結(jié)扎闌尾血管，常規(guī)切除闌尾并用絲線包埋其殘端，生理鹽水沖洗腹腔，盆腔放置腹腔引流管一根（根據(jù)患者術(shù)中情況而定，單純性闌尾炎可不放置引流管），檢查無活動性出血，依次關(guān)腹，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后首次肛門排氣時間、住院時間及住院總費(fèi)用六項指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種手術(shù)方式對老年急性闌尾炎患者手術(shù)安全性的影響 兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而觀察組患者術(shù)中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫1例，戳孔處感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.13%（2/64）；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染5例，盆腔膿腫1例，炎性腸梗阻2例，并發(fā)癥發(fā)生率14.29%（8/56），所有患者經(jīng)過保守治療后好轉(zhuǎn)出院，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.87，P=0.02＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)各指標(biāo)相比（x±s）Table 2 The surgical indicators were compared in two groups(x±s)

2.2 兩種手術(shù)方式對老年急性闌尾炎患者術(shù)后恢復(fù)的影響較對照組相比，觀察組住院總費(fèi)用更高，但術(shù)后首次肛門排氣時間及住院時間均明顯縮短，兩組差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各指標(biāo)相比（x±s）Table 3 The postoperative indicators were compared in two groups(x±s)

3 討論

急性闌尾炎作為最常見的外科急腹癥之一，在發(fā)病早期大多數(shù)患者可通過臨床癥狀、體征進(jìn)行診斷，但老年患者對疼痛反應(yīng)較遲鈍，很少會出現(xiàn)明顯的癥狀或體征，導(dǎo)致無法進(jìn)行早期確診，容易誤診誤治，造成老年闌尾炎壞疽、穿孔[5]。因此，需要早期診斷、早期手術(shù)清除腹腔膿液，才能從根本上有效降低并發(fā)癥和死亡率。

傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)一直是治療急性闌尾炎的經(jīng)典術(shù)式，但由于創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)后恢復(fù)慢等原因，目前已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大患者的需求。隨著微創(chuàng)外科理念的逐步深入及手術(shù)器械的不斷更新，在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上誕生了微創(chuàng)小切口闌尾切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)兩種手術(shù)方式[6]。已有大量研究證實(shí)，與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)相比，微創(chuàng)小切口闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎具有損傷更小、并發(fā)癥更低及術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用價值[7-9]。自德國Semm教授[10]于1983年成功實(shí)施首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢得以臨床廣泛開展，并成功應(yīng)用于各種類型急性闌尾炎，如老年闌尾炎、小兒闌尾炎、壞疽性闌尾及闌尾炎穿孔等。較傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)而言，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是一種微創(chuàng)、安全的手術(shù)方式，具有術(shù)后切口美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并且有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他病變（如盲腸憩室炎、盲腸腫瘤等），具有良好的臨床應(yīng)用前景[11-15]。由于老年患者手術(shù)耐受性較差，當(dāng)前多數(shù)學(xué)者選擇腹腔鏡手術(shù)與微創(chuàng)小切口手術(shù)進(jìn)行治療，但國內(nèi)有關(guān)比較兩種術(shù)式治療老年急性闌尾炎的臨床療效差異的研究相對較少。

本研究通過探討兩種不同術(shù)式治療老年急性闌尾炎的安全性及臨床療效比較，研究結(jié)果顯示：①腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均明顯減少，并且患者術(shù)后首次肛門排氣時間與住院時間均明顯縮短，二者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明腹腔鏡手術(shù)更有利于老年患者的恢復(fù)；②以往有研究[16]認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)時間明顯長于微創(chuàng)小切口手術(shù)，但最新研究結(jié)果顯示，在熟練掌握腔鏡操作的手術(shù)醫(yī)師當(dāng)中以上差異并不存在[17-18]。在本文中，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究分析原因可能與操作者技能掌握程度密切相關(guān)；③與對照組相比，觀察組住院總費(fèi)用更高，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），本研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)之所以需要花費(fèi)更多，這與術(shù)中需要使用特殊手術(shù)器械密切相關(guān)。此外，腔鏡手術(shù)還存在與腹腔鏡相關(guān)的特殊并發(fā)癥（如皮下氣腫、戳孔感染及戳孔疝等），更為重要的是CO2氣腹對老年的影響較年輕人更大[19]，因此，臨床醫(yī)生需要嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。

綜上所述，腹腔鏡與微創(chuàng)小切口兩種術(shù)式治療老年急性闌尾炎均是安全可行的，微創(chuàng)小切口手術(shù)具有操作簡便、費(fèi)用低等優(yōu)勢，便于在各級醫(yī)院開展；而腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但腹腔鏡手術(shù)對設(shè)備器械的依賴程度較高，手術(shù)費(fèi)用更高，并要求術(shù)者熟悉掌握腔鏡下操作技術(shù)，此外，還可能發(fā)生腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥；需要引起廣大臨床醫(yī)生的重視。但隨著醫(yī)療水平不斷進(jìn)步及醫(yī)保制度的不斷完善，我們認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除術(shù)將具有廣闊的應(yīng)用前景。

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The clinical efficacy of laparoscopy and minimally invasive incision appendectomy for elderly acute appendicitis

Lai Xiao-jun,Zhu Shi-fei,Xu Li-jin
(Surgical ward of Xinyu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xinyu,Jiangxi,338000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of laparoscopic surgery and minimally invasive incision surgery in the treatment of elderly patients with acute appendicitis,to provide the basis for the choice of the best surgical procedure for the elderly patients with acute appendicitis.Methods 120 elderly patients with acute appendicitis patients as the research object,according to the different ways of operation were divided into observation group(64 cases)and control group(56 cases),the observation group were treated with laparoscopic appendectomy,the control group were treated with small incision appendectomy,the two groups of patients with operative time,the amount of bleeding,postoperative anal exhaust time,postoperative complications,hospitalization time and total hospitalization expenses were compared.Results The observation group of intraoperative bleeding,postoperative anal exhaust time,postoperative complications and hospitalization time were better than the control group,but the total cost of hospitalization was higher than the control group[(8 759.25±275.94)vs(6 372.86±219.67),the difference was statistically significant(P＜0.05).But the operation time of the two groups had no statistically significant difference between[(48.32±8.57)vs(45.41±7.62)].Conclusion For the small incision appendectomy,laparoscopic surgery has the advantages of less injury,faster postoperative recovery,less complications and shorter hospital stay,and it has a good clinical application prospect.

Elderly acute appendicitis;Laparoscope;Minimally invasive incision;Curative effect;Clinical application

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.026