王階：冠心病介入術后的中藥治療有“加分”效果

文/圖 《中國醫藥科學》 蘇 暄

王階：冠心病介入術后的中藥治療有“加分”效果

文/圖 《中國醫藥科學》 蘇 暄

中藥治療在冠心病防治可作為一個分支，PCI術后的中藥治療可謂“增益效顯”。在2017年第三屆冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT）上，中國中醫科學院廣安門醫院院長、中國中醫科學院首席研究員王階教授談到了冠心病介入術后中醫干預優勢及介入前后中藥干預及證候動態演變的研究成果。

中醫處置冠心病的數千年佐證

在中醫古籍中，胸痹的臨床表現最早見于《靈樞·厥病》“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”?！鹅`樞·九針十二原》云“善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結也，猶決閉也。疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術也”。治療疾病貴在“得其術”，而“得其術”的關鍵是要“發皇古義，繼承傳統”。

胸痹的臨床表現最早見于《黃帝內經》，以胸痹心痛論述，多處提及心痛的癥狀、分類、病因病機和針刺治療。漢代張仲景《金匱要略》提出“胸痹”病名，把病機歸納為“陽微陰弦”，并最早提出“九種心痛”病名。隋朝巢元方《諸病源候論》將“久心痛”與“真心痛”加以區分。唐代孫思邈《千金要方》和《千金翼方》列舉了胸痹心痛的表現和治法。宋代有關胸痹的論述更多，如《太平圣惠方》。元代的危亦林《世醫得效方》提出蘇合香丸溫通治療“卒暴心痛”。明清時期的辨證更為細致，病機更為深入，如《丹溪心法》、《證治準繩》。建國以后開展大量臨床和實驗研究，冠心病辨證論治體系臻于完善。過去把冠心病歸于胸痹，將兩者的概念混為一談，其實胸痹比冠心病的概念更寬泛，冠心病的概念更精確。

□王階：冠心病介入術后中醫干預可改善患者生活質量

中醫學對心的功能認識主要有以下幾點：一是心主陽氣?！鹅`樞經·陰陽系日月》認為“心為陽中之太陽”?！夺t學真傳》認為“人與天地相合，天有日，人亦有日，君火之陽，日也”。太陽的照射是溫暖的，血液在溫暖的環境里才能順暢地流通，因此用藥涼熱要考慮對血液流通有無影響。二是心主血脈?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛J為“心生血”，《素問·五臟生成》認為“諸血者皆屬于心”，《血證論》認為“火者，心之所生，化生血液，以濡周身”。血液的流通與心臟功能是相關的，心臟功能的正常對于血液循環有幫助。冠心病治療只改善缺血但心臟功能不好結果會好嗎？三是心藏神，主神明?！端貑枴れ`蘭秘典論》認為“心者，君主之官，神明出焉”?！鹅`樞經·邪客》認為“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。《靈樞經·本神》認為“心藏脈，脈舍神”。心臟是有靈性的，我們的神志和思考與心有關。

中醫學對病名病位的認識也有明確闡述。胸痹的病名在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》的表述為“胸痹，不得臥，心痛徹背”?！端貑枴づK氣法時論》更清楚指出“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。病位的表述在《靈樞經·五邪》“邪在心，則病心痛”。《癥因脈治·心痹》指出“心痹之癥，即脈痹也。脈閉不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥氣上則恐，心下痛，夜臥不安，此心痹之證也?！薄吨T病源候論·心痛候》的表述為“心痛者，風冷邪氣乘于心也。其痛發，有死者，有不死者，有久成疹者?！薄额愖C治裁·胸痹》認為“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也”。西醫是按病理治療，中醫是按癥狀來治療，癥狀改善但病理未變曾讓中醫治療被質疑，如今中醫追求癥狀、病理、指標改變。其實短期內癥狀改變非常重要，而這正是中醫近幾年備受關注的原因。

冠心病的病因病機，中醫怎么看？

查明冠心病的病因病機，加強針對性，可直接影響治療效果。冠心病（胸痹心痛）病因之一為外邪侵襲?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J為“寒淫所盛，血變于中……民病厥心痛”。受寒后冠心病發病率高。病因之二為飲食不節?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J為“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑”。飲食不節制導致血脂高是冠心病的病因。病因之三為七情過激?！夺t碥·雜癥胸痛》認為“胸為清陽之府，其病也，氣滯為多”。病因之四為正氣虛弱。《景岳全書》認為“心本乎腎，所以上不寧者，未不由乎下；心氣虛者，未不因乎精”。中醫認為扶正補氣補腎對冠心病治療有效。病因之五是瘀血內阻。《素問·調經論》“血氣者，喜溫而惡寒；寒則泣不能流，溫則消而去之?！边@與缺血性冠心病是一致的。病因之六是痰火擾心。《證治匯補·心痛》認為“肺郁痰火，憂恚則發。心膈大痛，攻走胸背”。血脂高，舌苔厚膩，出現上火也是冠心病的病因。病機是病位在心，與腎、脾等臟器關系密切。本虛標實，本虛以臟器虧虛為主，標實以血瘀痰阻多見。因虛致實、虛實相干。

中醫的冠心?。ㄐ乇孕耐矗┍孀C分型治法對臨床是有幫助的，主要有以下八種：一是心血瘀阻證。臨床表現為胸悶、胸痛、紫暗舌、膩苔、脈弦滑。這類患者是血瘀為主，西醫用波立維、阿司匹林治療，中醫的治法主要是活血化瘀、通脈止痛，處方為血府逐瘀湯加減。中藥有當歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝。波立維、阿司匹林加用血府逐瘀湯也很有效。二是氣虛血瘀證。臨床表現為胸悶、胸痛、氣短、倦怠乏力、紫暗舌、脈沉細，治法為益氣活血、處方為四君子湯合冠心Ⅱ號加減。中藥為黨參、茯苓、白術、甘草、丹參、赤芍、川芎、紅花、降香。這類患者血液循環不好與氣虛有關，要加補氣藥，通過增強心臟功能的藥物治療改善血液循環。三是氣滯心胸證。臨床表現為心胸滿悶、隱痛、痛無定處、脘脹噯氣、欲太息、苔薄或薄膩、脈細弦。治法為疏肝理氣、活血通絡，處方為柴胡疏肝散加減。中藥為柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、香附。四是寒凝心脈證。臨床表現為心痛徹背，喘不得臥，胸悶氣短，心悸不寧，手足不溫，冷汗出，面色蒼白。中醫認為受寒后出現小血管痙攣會導致冠心病，使用溫性藥物效果好。治法為辛溫散寒，宣通心陽。處方為枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。中藥是枳實、薤白、桂枝、當歸、細辛、通草、甘草、大棗。西苑醫院的心痛丸效果也不錯。五是痰濁痹阻證。臨床表現為胸悶重而心痛微、痰多氣短、形體肥胖、倦怠乏力、納呆便溏、舌體胖大齒痕、苔濁膩或白滑。治法為通陽泄濁、豁痰宣痹，處方為栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減。治療時加用像蓽茇、良姜、細辛這樣既能止痛又偏溫熱的中藥。六是心腎陰虛證。臨床表現為心痛憋悶時作，虛煩不眠，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄脈細。治法為滋陰清火，養心和絡。處方為天王補心丹合炙甘草湯加減。中藥為柏子仁、酸棗仁、天冬、麥冬、生地黃、當歸、丹參、桔梗、朱砂、炙甘草、桂枝、生姜、阿膠、麻仁。發生心肌梗死后的男性患者使用補腎和活血藥效果很好，女性患者不加活血藥。七是心腎陽虛證。臨床表現為胸悶氣短、自汗、面色白、神倦怯寒、四肢欠溫、舌質淡胖、邊有齒痕、苔白膩、脈沉細而遲。這類患者是出現了心衰癥狀。治法為溫補陽氣，振奮心陽。處方為參附湯合右歸飲加減。中藥為紅參、附子、熟地、山藥、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子。冠心病患者出現胸悶，服用理氣藥能改善癥狀。八是氣陰兩虛證。臨床表現為心胸隱痛、心悸氣短、倦怠乏力、聲低氣微、汗出、舌淡紅、舌體胖有齒痕、脈細緩或結代。治法為益氣養陰，活血通脈。處方為生脈散合人參養榮湯加減。中藥為人參、麥冬、五味子、白芍藥、當歸、陳皮、黃芪、桂枝、人參、白術、甘草、熟地黃、五味子、茯苓、遠志。

中醫學防治冠心病有4個要點，一是注重氣血、心臟和血管問題。二是注重藏象和臟腑辯證的問題。藏象的解釋在《素問·靈蘭秘典論》“心者，君主之官，神明出焉”和《素問· 六節藏象藏論》“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈；為陽中之太陽，通于夏氣”。藏象超出了器官和解剖的范圍。臟腑辨證是根據臟腑的生理功能和病理特點，辨別臟腑病位及臟腑陰陽、氣血、虛實、寒熱等變化，為治療提供依據的辨證方法。主要分為心腎不交、心脾兩虛、心肺氣虛、心氣虛、心血虛、心陰虛和心陽虛。血的生成為上焦、中焦和下焦?！鹅`樞·營衛生會篇》：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。心主血，肝藏血。氣分為宗氣、中氣、腎氣、脾氣、肺氣、心氣。三是重視心血管病經典名方。四是注重病證結合，方法創新。病證結合是指冠心病診斷使用西醫的病名，確診后中醫使用辨證分型治療，這是提高臨床療效的重要方法。冠心病治療常用中成藥與中藥注射液很多，如通心絡膠囊、復方丹參滴丸、麝香保心丸、補心氣口服液、滋心陰口服液、速效救心丸等。復方丹參注射、生脈注射液、血塞（栓）通注射液、丹紅注射液、苦碟子注射液、舒血寧注射液。

冠心病介入術后中醫干預優勢明顯

王階教授接著分析說，冠心病介入治療的局限性在于它僅是一種局部治療，并未中止冠心病發生發展的基礎，動脈粥樣硬化仍在進展；未有效降低終點事件發生率，術后影響因素較多。冠脈介入治療的局限性主要有PCI術后影響因素有無復流與慢血流（NF）、缺血再灌注損傷（I/R）、支架內再狹窄（RS）、晚期血栓形成（LT）、圍手術期心肌損傷（PMI），嚴重影響 PCI術后患者生活質量及遠期生存率。中醫藥干預冠脈介入術后再狹窄發生的機制是內膜增生，早期是彈性回縮、血栓形成和炎癥反應。中期是平滑肌細胞移行、增生分泌細胞外膠原等基質。后期是血管重塑。

血小板活化水平增高是血栓形成的主要機制。目前阿司匹林與氯吡格雷的聯合使用是冠心病抗血小板治療的標準組合。兩種藥物聯合使用使出血風險增加。“阿司匹林抵抗”與“氯吡格雷抵抗”事件的發生使血栓形成的危險性增高。圍手術期心肌損傷（PMI）指冠心病PCI過程中心肌細胞發生微損傷，是急診和擇期PCI過程中常見的病理過程。2007年全球心肌梗死新定義將其描述為PCI后心肌損傷標志物水平的升高。2005年Hermann報道4484個接受PCI的患者中，高達15.8%的患者出現了PMI。

中醫藥干預冠脈介入術后的遠期預后如何？約有40%～44%的患者在PCI術后一年內出現心絞痛復發，超過50%的患者術后出現不同程度的乏力、氣短、失眠、抑郁等生理、心理問題，嚴重影響遠期預后。如何幫助患者改善術后生活質量成為臨床亟待解決的問題，中醫藥善于整體調節，講究陰平陽秘、氣血調和，具有多靶點、多層次干預的治療優勢。隨著冠脈介入技術在國內大中型中醫醫院普及，中醫藥對介入術后干預的相關研究也得到了快速發展，對冠心病中西醫結合防治產生了重要的影響。

PCI術后中醫證候要素來看，首先看“血瘀”。PCI術后改變在中醫角度上屬于外源性創傷，其病理過程與中醫學的“心脈痹阻”“心脈不通”有雷同之處，屬于“血瘀”范疇?；钛鏊幬锟筛纳芇CI術后高凝狀態，使心肌缺血的改善得以鞏固和維持。其次看“痰濁”。臨床研究發現PCI后再狹窄組痰濁證顯著高于未再狹窄組，認為痰濁為病是PCI后再狹窄中醫的重要病機，中醫化痰活血治療是有效的。再次看“虛損”。冠心病的基本病機本身就以本虛標實為特點，加之介入手術術后多見虛損之狀，證候要素多見氣虛、腎虛。其中氣虛以心氣虛為主，還有心血虛、心陰虛、心陽虛之分。腎虛則以心腎陰虛、心腎陽虛為主。晚期腫瘤患者以虛損為主，服用補藥能延緩生命。

中醫藥在冠心病介入圍手術期尤其是術后診療中，加深了對于病因病機的認識，不斷完善診治法則。證實了中醫藥通過多靶點、多機制綜合干預的方式，起到了抑制血管平滑肌細胞增生、保護內皮細胞的損傷、糾正血脂紊亂、抗血小板聚集等作用，從而有效降低冠心病介入術后患者再狹窄的發生率、減少心絞痛的發作，提高生活質量，改善術后心功能。

冠心Ⅱ號方藥治療術后胸痛療效較好。這一方藥的出處是郭士魁、陳可冀等專家確立以“活血化瘀”與“芳香溫通”為主導思想治療冠心病心絞痛的名方。主治胸痛胸悶頻發、身痛、煩躁、舌質、脈澀。組成為丹參、川芎、赤芍、紅花、降香。當歸拈痛湯可治療術后身痛。其出處是《醫學啟源》卷下，主治濕熱胃病，肢節煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍。組成當歸、羌活、防風、升麻、豬苓、澤瀉、黃芩、葛根、茵陳、白術、甘草、苦參、知母。瓜蔞薤白半夏湯可治療術后胸悶，出處是《金匱要略》，主治胸悶為主，胸背痛，失眠，苔白厚膩，脈沉。組成為瓜蔞、薤白、半夏和白酒。黃連溫膽湯可治療術后神經官能癥。其出處是《三因極-病證方論》，主治膽怯易驚，頭眩心悸，心煩不眠，噩夢，嘔惡呃逆，苔白膩，脈弦滑。組成為半夏、竹茹、枳實各二兩，陳皮三兩，甘草一兩，茯苓一兩半，生姜五片，大棗一枚。術后虛損可用補中益氣湯、黃芪生脈飲、保元湯。補中益氣湯的功效是補中益氣，升陽舉陷，主治體倦肢軟，少氣懶言，面色萎黃等脾虛下陷患者。組成是黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當歸。黃芪生脈飲的功效是益氣滋陰，養心補肺。主治是氣陰兩虛，心悸氣短的冠心病患者。組成是黃芪、黨參、麥冬、五味子、南五味子。保元湯的功效是溫陽補氣，主治虛損勞怯，乏力畏寒的冠心病患者。組成是人參、黃芪、甘草和肉桂。

PCI前后中藥干預及證候動態演變的研究進展

王階教授介紹了中成藥PCI術后治療的臨床研究取得的一些可喜的進展。血府逐瘀膠囊干預不穩定型心絞痛冠脈介入術后，可改善介入術后血瘀證患者短期內出現的胸悶、乏力、氣短、失眠等術后不適癥狀，降低血瘀證積分。降低血漿炎癥和斑塊穩定因子hs-CRP、Hcy、MMP-9和IL-18水平。改善簡明生存質量量表（3F-36）和西雅圖心絞痛量表（SAQ）的部分維度積分。

芎芍膠囊與活血化瘀功能研究發現，芎芍膠囊可以從整體器官、細胞、亞細胞及蛋白分子水平，通過調節血管平滑肌細胞（VSMC）增生相關基因和蛋白表達、誘導細胞凋亡、影響跨膜信號轉導等激活型受體（RS）形成的多種病理環節而發揮作用。臨床試驗證實PCI術后服用芎芍膠囊能降低再狹窄事件的發生率，且安全有效。

王階教授團隊首次運用生存分析和連續重復測量的方法，研究了202例冠心病心絞痛患者介入前后835例次多個時點的信息，揭示了冠心病心絞痛介入前后證候演變規律及中藥干預影響。結果顯示，介入治療后1周到4周胸痛、胸悶癥狀明顯減輕，但倦怠乏力、氣短癥狀明顯增加，術后12周與術后4周相比，胸痛、胸悶和畏寒癥狀出現增加趨勢。介入術后與術前相比，隨時間的延長，血瘀、痰濁、寒凝等實性證候要素的比例先減少后增加，而虛性證候要素比例顯著增加。

介入治療前后證候要素組合的演變規律研究結果顯示，介入術后第1周及第4周表現為1個虛性證候要素+1至2個實性證候，術后第12周則變為1至2個虛性證候要素+1個實性證候要素。術前以血瘀、痰濁2個證候要素組合最多。術后1周以血瘀、氣虛2個證候要素最多。術后4周以氣虛、血瘀2個證候要素組合最多。術后12周以氣虛、血瘀、陰虛3個證候要素組合最多。研究表明，證候要素組合呈現從實多虛少到虛多實少的演變規律。對于介入治療前后生物學標記物的演變規律研究發現，超敏C反應蛋白（hs-CRP）、內皮素（ET）、同型半胱氨酸（Hcy）、髓過氧化物酶（MPO）、金屬蛋白酶-9（MMP-9）在術后1周最高，至第4周下降，12周又升高，與血瘀變化相似。B型腦鈉肽（BNP）術后12周顯著升高，表明心功能受損，與陽虛證變化相似，總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）在介入前后變化無顯著性差異。

為觀察益氣活血中藥對冠心病心絞痛證候動態演變規律的影響，針對冠心病介入術后以氣虛、血瘀為主的特點，將90例（438例次）患者隨機分為血府逐瘀膠囊組（30例）、生脈膠囊組（30例）和基礎治療組（30例），收集術前、術后1周至4周相關信息。4例脫落，最終86例完成試驗。其中血府逐瘀膠囊組使用規范西藥治療基礎上分別加用血府逐瘀膠囊和生脈膠囊，基礎治療組根據指南推薦使用規范的西藥治療。

利用生存分析的Log-rank檢驗研究發現，血府逐瘀組和生脈組胸悶、心悸、自汗、氣短癥狀消失的時間早于基礎治療組（P＜0.05），其中血府逐瘀組胸痛、胸悶癥狀消失時間優于生脈組和基礎治療組（P＜0.05）。血府逐瘀組的血瘀證積分在術后2周顯著下降（P＜0.05），氣虛證、陰虛證積分在術后3周顯著下降（P＜0.05）。生脈組的血瘀證積分在術后3周顯著下降（P＜0.05），氣虛證、陰虛證積分在術后3周顯著下降（P＜0.05）。基礎治療組的血瘀證積分在術后3周顯著下降（P＜0.05），氣虛證、陰虛證積分在術后4周顯著增加（P＜0.05）。血府逐瘀組和生脈組在治療過程中，2證和3證組合逐漸增多，4證組合逐漸減少。而基礎治療組前2周，2證和3證組合逐漸增多，4證組合逐漸減少，第4周的2證和3證組合逐漸減少，4證組合逐漸增多。結果表明，血府逐瘀組和生脈組能明顯抑制介入后期證候的復雜化。

證候要素生物標記物變化研究通過采集5個時點的生物學標記物指標，比較不同組別在不同時點指標的變化趨勢，結果提示血府逐瘀組、生脈組和基礎治療組治療1周hs-CRP、MPO、MMP9升高，血府逐瘀組治療 2周 hs-CRP、Hcy、ET、MPO、MMP9下降有統計學意義。生脈組治療3周hs-CRP、Hcy、ET、MPO、MMP9下降有統計學意義，基礎治療組治療3周MPO、MMP9下降，治療4周hs-CRP、Hcy、ET下降。綜上結果表明，中藥治療能夠減輕后期炎癥，使血小板活化、心功能指標顯著下降，并能促進證候要素組合朝簡單化方向演化。

基于多種算法及綜合評價（TOPSIS法）構建冠心病中醫療效評價模型，計算各個被評價的治療方案與最優向量的相對接近度：Ci=Di-/[Di++Di-]，其中i=1,2,3，……n。針對不同重要干預冠心病介入術后不同時點研究發現，重要干預組的相對接近度Ci值為0.8361，基礎治療組的相對接近度Ci值為0.1639，結果驗證了冠心病中醫療效評價模型的可行性，對其方案優化后，形成《冠心病介入前后中醫診療指南》，并進行了推廣應用，提高了臨床療效，取得了較好的社會經濟效益。

《冠心病心絞痛介入前后中醫診療指南》中將術前證候要素明確為血瘀、氣滯、痰濁，推薦方藥為冠心Ⅱ號加減、血府逐瘀湯加減、黃連溫膽湯加減，推薦中成藥為速效救心丸、血府逐瘀膠囊、丹蔞片。術后1～2周證候要素為血瘀、氣虛，推薦方藥為冠心Ⅱ號加減、血府逐瘀湯加減、生脈散加減，推薦中成藥芪參益氣滴丸、血府逐瘀膠囊、生脈膠囊。術后3～4周證候要素為血瘀、氣滯和氣虛，推薦方藥為冠心Ⅱ號加減、血府逐瘀湯，推薦中成藥為速效救心丸、血府逐瘀膠囊、芪參益氣滴丸。術后5～8周證候要素為氣虛、血瘀、陰虛，推薦方藥為血府逐瘀湯加減、生脈散加減，推薦中成藥為血府逐瘀膠囊、生脈膠囊、芪參益氣滴丸。術后9～12周證候要素為氣虛、血瘀、痰濁、陰虛，推薦方藥為血府逐瘀湯加減、黃連溫膽湯加減、瓜蔞薤白半夏湯加減、生脈散加減，推薦中成藥為血府逐瘀膠囊、芪參益氣滴丸、丹蔞片、生脈膠囊。