糖尿病眼病

文/陳國萍

糖尿病眼病

文/陳國萍

糖尿病眼病是最常見的糖尿病并發癥。常見的眼部病變有眼屈光改變、白內障、視網膜病變、青光眼、視神經病變及眼肌麻痹。

眼屈光改變。屈光不正多發生于血糖劇烈波動時，屈光改變多發生于50歲以上的患者，特別是雙眼同時突然發病，在糖尿病急性初起或加重時一般血糖很高，多發生近視；當治療欠妥時，一般血糖顯著降低，多出現遠視。突然發生的屈光改變對糖尿病的診斷和治療具有一定的指導意義。已診斷為糖尿病患者，如果突然出現近視或遠視，則為血糖升高或降低的征象，患者應立即去醫院做相應的生化檢查，以修正現行的治療方案。

白內障。糖尿病患者的白內障可分兩類，一類為代謝性白內障，另一類為糖尿病患者的老年性白內障。

糖尿病代謝性白內障主要發生在血糖沒有很好控制的青少年糖尿病患者，較為少見。特點為雙眼同時發病，發展迅速，可在數日，甚至48小時內迅速進展為成熟期白內障，導致視力迅速下降。這種白內障也可隨全身病情的控制而緩慢進展或停止進展，甚至消退。

糖尿病患者的老年性白內障與無糖尿病的老年性白內障相比無特異臨床表現，只是發病的平均年齡較早，進展較快。

視網膜病變。糖尿病視網膜病變是糖尿病的主要慢性并發癥，也是最為常見且危害極大的，若不及早發現及治療，最終會導致失明。糖尿病視網膜病變在我國的發生率為37%，隨著人民生活水平的改善和生活方式的轉變以及人口老齡化的來臨，糖尿病視網膜病變發生率將會進一步增加。

糖尿病視網膜病變是糖尿病導致的視網膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病。糖尿病視網膜病變臨床上分為6期，I～IIII期為非增生期，Ⅳ～Ⅵ期為增生期：（1）I期（輕度非增生期）：僅有毛細血管瘤樣膨出改變；（2）Ⅱ期（中度非增生期）：介于輕度到重度之間的視網膜病變，可合并視網膜出血、硬性滲出和/或棉絮斑；（3）III期（重度非增生期）：每象限視網膜內出血≥20個出血點，或者至少2個象限已有明確的靜脈串珠樣改變，或者至少1個象限視網膜內微血管異常，無明顯特征的增生性糖尿病視網膜病變；（4）Ⅳ期（增生早期）：出現視網膜新生血管或視乳頭新生血管；(2)V期（纖維增生期）：出現纖維膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血；（5）Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網膜脫離，合并纖維膜，可合并或不合并玻璃體積血，也包括虹膜和房角的新生血管。糖尿病視網膜病變對視力損害的主要原因是糖尿病黃斑水腫和增生型糖尿病視網膜病變新生血管膜所引起的出血、視網膜脫離及青光眼等。

糖尿病視網膜病變臨床防治的原則是在血糖控制達標的前提下（也包括血壓、血脂控制正常）適時地實施藥物、激光及手術等綜合治療，是一種需要眼科醫生、內分泌醫生、社區保健醫生等通力合作的綜合管理治療模式。對所有糖尿病患者應定期進行眼科檢查，一旦發現視網膜病變以及糖尿病黃斑水腫，則進行相應的早期有效治療，可以減少90%的嚴重視力喪失。各期主要處理原則如下：

1.正常眼底和I期糖尿病視網膜病變患者，每年有5%～10%的人會出現糖尿病視網膜病變，因此，這些患者應每年復查一次。

2.Ⅱ期糖尿病視網膜病變患者，除了微血管瘤，還會出現硬性滲出和出血斑。對于此類患者，如果沒有出現有臨床意義的黃斑水腫如視物變形、明顯的視力下降，應在6～12月內復查。此期可進行彩色眼底照相作為將來對比時的資料。糖尿病黃斑水腫分為彌漫型和局部型2類。一般而言，局部型黃斑水腫主要是由于微動脈瘤和擴張的視網膜毛細血管的局部滲漏造成，可以采用微動脈瘤的直接光凝；一旦出現彌漫型黃斑水腫，需要考慮黃斑區的格柵樣光凝，并在2～4月內進行復查。

3.III期發展為增生性危險性很高，約半數患者會在1年內發展為增生性。因此，應當每2～4月進行復查；此類患者接近高危增生期時，應立即行全視網膜光凝。對于伴有牽拉的糖尿病黃斑水腫，可實施玻璃體切割手術。

4.增生期糖尿病視網膜病變（Ⅳ期～Ⅵ期）患者應實施全視網膜光凝；如果玻璃體積血不吸收、視網膜前出現纖維增殖甚至導致牽拉性視網膜脫離，應行玻璃體切割手術。此外，對于新生血管活躍（如出現虹膜紅變）的患者，應聯合使用抗血管內皮生長因子藥物，以提高手術效果。

陳國萍

浙江大學醫學院附屬第一醫院內分泌代謝科副主任醫師，在糖尿病及其并發癥、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等多種內分泌代謝疾病的治療方面有豐富的經驗和獨特的見解。

門診時間：周一上午、周三下午