誰是肺癌高危人群？

肺結節是怎樣產生的？

體檢或做了胸部CT檢查后，當醫生說肺內有結節時，患者通常是非常恐懼的，是癌嗎？需要手術嗎？以后會怎么樣？一系列問題都會隨之而來。醫生要向患者解釋肺結節是怎么來的，什么樣的結節是良性的，什么樣的結節是惡性的。雖然很難回答，也要盡可能講清楚。對難以鑒別良性或者惡性的結節，也應該解釋下一步如何處理等許多問題。

詞典上關于結節的解釋是突起或者疙瘩。肺結節一般是支氣管粘膜細胞、肺泡、血管等發生病變形成，最初可能很小，慢慢長大；也可能最初是炎癥性改變，慢慢吸收變小，發現時為結節形態。肺結節這個詞是胸部X線影像學的一個描述性語言，通常是指肺內單個、圓形、不透光、邊界相對清楚的直徑小于3.0cm結節。大于3.0cm的叫做肺部腫塊，大部分是肺癌。相對而言，肺結節是肺癌的可能性則明顯降低。

肺結節的生成機制不是很明確，但有的結節可以解釋，比如得過結核病，一些小的結核病變內的細菌死亡后，鈣鹽沉積形成密度很高的鈣化影，一看就是良性的；一些細菌、真菌感染或有異物炎性反應時，炎癥在慢性階段由于單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤，其周圍的纖維細胞膠原化和玻璃樣變性，成為非特異性的纖維性肉芽腫；還有硬化性血管瘤，其本身就是肺內小血管、毛細血管的病變；以上這些都是良性結節。還有一些結節經過一段時間以后可以慢慢變淡甚至消失。

通常，癌性結節的發展過程是非常緩慢的。肺癌也叫支氣管肺癌，是各級支氣管上的粘膜上皮細胞在誘發因素的刺激下發生變異所致。其致病原因是在外界各種致瘤因素和促瘤因素作用下，在細胞水平和分子水平上破壞了機體局部環境的平衡所造成的，表現為細胞的分化和分裂的異常。

其自然發展過程需要經過以下幾個階段：正常的支氣管粘膜上皮細胞由增生開始到發展為惡性腫瘤，是要經過一個從量變到質變的癌變過程。正常細胞→增生→化生→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生（腺瘤樣不典型增生）→原位癌（或惡性變）→微小浸潤癌→浸潤癌。在原位癌形成之前的增生階段為癌前階段（癌前病變）。

單純性增生對臨床的意義不大，而不典型增生對臨床的意義較大，尤其是重度不典型增生，因其已接近于癌。由正常粘膜細胞經過癌前病變發展成浸潤癌，需要幾年甚至十幾年的時間。

這個過程中如果致癌因素弱，機體的免疫功能正常，癌前病變可能消失或一直維持其狀態不變；如果致癌因素強，機體的免疫功能低下，則癌前病變進一步發展為原位癌或浸潤癌。一旦進入浸潤癌階段，病程進展一般來說會比較快，包括鄰近淋巴結轉移或已經有血行轉移。

醫生如何做出

更符合真相的判斷？

從病理上來說，由于細小支氣管粘膜上皮細胞的不典型增生，呼吸時通氣不暢，管腔內有少量粘液或脫落的腫瘤細胞；被堵塞管腔的遠端局部肺組織內的肺泡由于缺少氣體支撐而發生塌陷變實；管壁增厚，間質水腫；此時病變組織密度較為均勻，在CT影像上表現為純磨玻璃樣結節。

當不典型增生的細胞變異為癌細胞（原位癌或微浸潤癌）時，癌細胞一方面沿著支氣管粘膜延伸擴展， 另一方面侵犯粘膜基底層，結節體積會增大，其內的密度增高且不均勻，CT影像上表現為混雜的磨玻璃樣結節，而且混雜的成分越多，惡性結節的可能性越大。

所以，結節組織的結構變化決定了其在影像上的表達，而醫生正是憑借結節的影像特征做出更符合真相的判斷，但這需要知識以及經驗的積累。現在，人工智能作為輔助診斷的醫療模式已經開始逐漸成熟，通過對大量的文獻資料、臨床病歷、影像資料、病理結果的總結和學習，能夠迅速提出診斷意見，診斷的準確率明顯提高，也為醫生提供了個性化的解決方案。

從循證醫學到精準醫學，診斷是第一位的。對肺部結節來說，影像能夠提供大量直接、準確的信息，具有高效、智能、直觀的特點。目前，胸部CT檢查已經是常規的體檢手段。同時，不需要對放射劑量過度擔心。

篩查大多采用低劑量螺旋CT， 輻射劑量為0.06mSv，約為3張胸片的X線劑量，人體接受到的輻射劑量很小，遠低于我國防護標準規定的公眾受照劑量年平均5.0mSv的控制上限。而且高速螺旋CT掃描速度快，層厚更薄，能達到1.0mm，可以發現更小的病灶。

與以前相比，現在之所以有更多的肺結節患者，與檢查儀器的探測精度有密切關系，它可以發現以前的設備發現不了的病灶。有研究顯示，應用低劑量螺旋CT篩查后，原位癌、微浸潤癌的發現率從35.1%提高至93.0%。隨著早期診斷率的提高，可以使治療的時間節點前移，手術后的5年生存率會明顯提高。所以，年齡50歲以上的人群，每年進行一次全面體檢是有必要也是安全的。

結節大小是判定

良惡性的重要指標

體檢發現的肺結節，可以分為三類：實性結節、部分實性結節、磨玻璃結節。

實性及部分實性結節又分為三種情況：≤5.0mm的稱為微小結節，可以暫時忽略；5.0mm～10.0mm的稱為小結節；抗感染治療2～3個月后復查；≥10.0～30.0mm的稱為結節，依據影像特點可直接手術治療，或者抗炎治療2個月后復查，做增強CT。

結節大小是判定其良惡性的重要指標，≤5.0mm微小結節極少為惡性，5.0～10.0mm的小結節惡性率為25%～30%，≥10.0mm的結節約50%以上為惡性。所以從肺結節的治療來說，≤5.0mm的微小結節隨訪即可，≥10.0mm的結節比較容易判斷，真正難以鑒別的是5.0～10.0mm的小結節。當然，這些關于微小結節、小結節、結節大小的劃分是相對的，但卻是有相關證據支持的。

除了結節大小之外，還要看形態。如果結節內有鈣化和脂肪組織的為良性；邊緣光滑密度均勻的是良性。結節有分葉征、短毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等多表明為惡性。診斷為惡性或懷疑惡性的都需要手術治療。如果過小結節，其形態特征并不明顯，上述征象就不能很好地顯現，這就需要觀察（隨訪），讓時間來評判。有些結節可以沒有變化地相伴終生。endprint

需要重視的是磨玻璃樣結節，是純的磨玻璃樣結節，還是混雜的磨玻璃樣結節。

磨玻璃結節也大致分三種情況：≤5.0mm的微小磨玻璃結節暫可不處理，定期隨訪；5.0mm～10.0mm的磨玻璃結節建議觀察腫瘤血管；≥10.0mm的磨玻璃結節則需謹慎鑒別良惡性。有時單純的低劑量螺旋CT平掃并不足以解釋5.0mm～10.0mm甚至10.0mm以上的磨玻璃結節的結構變化，而需要結節的三維圖像后處理技術，包括增強CT的復查對比。它可以發現腫瘤微血管的CT成象征或者腫瘤微血管的移動-聯通征。因為腫瘤的發展演變與腫瘤供給血管的粗細多寡等生物學行為密切相關，所以磨玻璃樣結節中出現了腫瘤微血管的CT成象征就基本可以診斷為原位腺癌或微浸潤癌。當然這是需要由影像科醫生和胸外科醫生完成的事情。同時要改變一些固有的認識：將結節直徑的大小（幾個mm）作為絕對的判定良惡性指標。

肺癌高危人群如何預防？

國際肺癌研究協會（IASLC）曾在2016年對肺癌的分期作了詳細的規定，將原先的IA期又細分成三期，其中的微浸潤癌期結節手術后患者5年生存率接近100%，而原位癌手術后患者的5-10年生存率為100%，即完全治愈。

所以，把握好原位癌的影像診斷是關鍵，這樣就可以將治療的時間節點向前移。而且，在微創條件下（胸腔鏡或機器人）手術切除結節病灶，創傷小又可以盡可能多地保留肺功能，非常有利于患者的康復，基本不影響生活工作。，

對處于觀察期沒有明顯變化的結節，該如何處理？結節在隨訪中消失了，這肯定是良性結節。此時就不需要針對此結節進行隨訪復查了。結節隨訪足夠的時間后仍然靜止，沒有變化。所謂足夠的時間是根據不同的結節而定，實性結節，至少2年，磨玻璃結節甚至需要5年。但仍建議年度體檢，不要停止隨訪。

隨訪過程中，結節增大或影像學檢查考慮為惡性，進行了手術治療的，停止隨訪。但需要手術后隨訪。若是高危人群，年度體檢篩查還是必要的。

通常認為有如下情況的被認為是肺癌高危人群：（1）40歲以上的長期吸煙者。開始吸煙的年齡愈小，吸煙量愈大，吸煙年數愈多，則患肺癌的危險性愈大。（2）職業性接觸煤石棉，氡、瀝青等。（3）體內外按受過量放射線照射者。（4）空氣污染。如接觸粉塵、油漆等的時間長，又缺乏防護。（5）慢性肺部疾病患者等。（6）肺癌不是遺傳性疾病，但是有肺癌家族史的。

預防措施包括：盡早戒煙或減少吸煙，培養良好的生活習慣和良好的心態；定期參加體檢，尤其是50歲以上的人群至少一年一次行胸部CT檢查，防患于未然。

管欣，主任醫師、教授、研究生導師，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院胸外科主任。畢業于中國醫科大學和白求恩醫科大學，在德國洪堡大學Charite醫學院學習，獲醫學博士學位。中華醫學會上海市胸外科專業委員會委員，上海市中西醫結合學會胸外科專業委員會常務委員。發表科研論文二十余篇，最高影響因子5.1分，涉及基礎研究與臨床研究，包括肺癌、食管癌、縱隔感染、縱隔腫瘤、胸壁修復與重建等內容。對臨床教學有深入研究，發表過論著。作為副主編及參編了《外科診斷與鑒別診斷學》、《胸外科面臨的挑戰》、《成人心臟外科》等書籍。撰寫了多篇科普性文章，為相關的患者與人群提供指導與幫助。endprint