急性外傷性硬膜外血腫患兒微創穿刺血腫清除的療效分析

康中山，卜月梅，馮振中，羅 明，易顯富

·臨床醫學·

·論著·

急性外傷性硬膜外血腫患兒微創穿刺血腫清除的療效分析

康中山，卜月梅，馮振中，羅 明，易顯富

目的比較微創穿刺術與皮瓣開顱血腫清除術在急性外傷性硬膜外血腫清除中的臨床效果。方法選擇我院2014年5月至2015年12月收治的80例急性外傷性硬膜外血腫患者進行研究。按照隨機數字表法均分為A、B 2組，每組各40例。A組采用微創穿刺術治療，B組采用皮瓣開顱血腫清除術治療。手術后，比較分析2組患者的療效。結果A組患者術后總有效率為90%，B組總有效率為70%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組手術時間[(70.37±14.36)min]短于B組[(101.76±21.98)min]，A組術中出血量、術中輸血量少于B組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。A組血腫吸收天數、脫水劑使用天數和住院天數短于B組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論應用微創穿刺術治療急性外傷性硬膜外血腫療效優于應用皮瓣開顱血腫清除術，值得臨床廣泛應用。

微創穿刺術；皮瓣開顱血腫清除術；急性外傷性硬膜外血腫

急性外傷性硬膜外血腫是頭部外傷出現顱骨骨折，進而導致硬腦膜血管破裂而造成的顱骨內板和硬腦膜之間的血腫。相關研究顯示，急性外傷性硬膜外血腫占外傷性顱內血腫的30%～40%。急性外傷性硬膜外血腫臨床發病速度快，應及時送往醫院診療，搶救不及時患者會發生腦疝、腦干壓迫等各類并發癥，嚴重威脅患者生命安全。目前，臨床中常采用早期手術血腫清除術對患者進行治療，但是對于微創及開顱2種血腫清除手術的選擇和療效判定尚不明確。為進一步研究微創穿刺術和皮瓣開顱血腫清除術在急性外傷性硬膜外血腫治療中的療效，我院對80例急性外傷性硬膜外血腫患者展開研究，分別采用微創穿刺術和皮瓣開顱血腫清除術，比較分析患者的術后療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 病例選取自2014年5月至2015年12月本院收治的80例急性外傷性硬膜外血腫患者。整個研究的開展均在患者家屬知情同意下進行，并得到我院倫理委員會的批準和認可。全部患者按照隨機數字表法均分為A、B 2組，每組各40例。A組患者中男性23例，女性17例，年齡26～64歲，平均(45.21±3.14)歲；致傷原因：交通事故受傷21例，墜落受傷9例，砸傷6例，摔傷4例；患者從發病到醫院就診時間0.5～4.5 h，平均(2.37±1.24)h；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～8分8例，9～12分14例，13～15分18例。B組患者中男性21例，女性19例，年齡24～66歲，平均(44.89±3.72)歲；交通事故受傷23例，墜落倒地受傷6例，被物體砸傷5例，摔傷6例；患者發病至醫院就診時間為0.4～5h，平均(2.49±1.36)h；入院時GCS評分：3～8分11例，9～12分13例，13～15分16例。納入標準為：(1)患者家屬均簽署知情同意書；(2)急性顱腦外傷診斷明確；(3)顱腦CT證實為急性外傷性硬膜外血腫；(4)幕上血腫量>30 ml，幕下血腫量>10 ml；(5)無手術禁忌證相關的嚴重全身性疾病[3]。2組患者的年齡、性別及病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后，均根據患者的病情，給予常規的治療和處理。對所有患者進行CT掃描，顱內壓顯著增高患者可給予200 ml 25%甘露醇進行快速靜脈滴注，并給予大劑量的地塞米松進行靜脈滴注。完善術前準備的各項工作，對患者實施全麻，并擺放合理體位。A組對患者進行微創穿刺術，選用一次性顱內血腫穿刺針進行穿刺操作(北京萬特福科技有限公司，型號：YL-1型)。術中，采用CT掃描進行定位和觀察，對血腫位置及顱表穿刺點進行判定。選取2～3 cm的穿刺針，避開頭皮血管。采用電鉆鉆透顱骨，將穿刺針穿至靶點，抽出針芯，使用引流管將血腫中的各種液體成分進行抽吸，并且采用血腫粉碎器將固態成分粉碎，注入尿激酶后分次排出。術后，對患者進行CT掃描，確定血腫基本清除后，拔出穿刺針。B組患者采取皮瓣開顱血腫清除術，具體操作如下：(1)根據患者顱內血腫的位置、面積大小設計相對應的皮瓣，常規開顱，充分暴露血腫部位。(2)翻開皮瓣后可見為暗紅色血塊的血腫，粘連在腦硬膜上，沿血腫周邊向中心用剝離子或腦壓板輕輕將其剝離，也可直接采用吸引器將其吸除。在血腫清除后，如果遇到活動性出血，應找到出血點，使用電凝或絲線結扎止血。(3)將硬腦膜懸吊在皮瓣的邊緣，如果患者仍有滲血，則在顱骨和硬膜之間放置明膠海綿，并進行懸吊，確定無出血后，將皮瓣放回，逐層縫合頭皮。術中應注意：(1)清除血腫后發現硬腦膜仍具有很高的張力，硬腦膜下方發藍，需切開硬腦膜查看，如發現血腫應將其清除，如未發現硬腦膜下存在血腫，可能是在皮瓣鄰近部分存在血腫，此時需進行CT復查，避免有血腫遺漏。(2)在清除血腫的過程中，部分皮層凝血塊與硬膜密切粘連，不應勉強將其剝離，避免出現新出血。

1.3 觀察指標 術后比較2組療效，并對患者術中及術后各項指標進行比較分析。具體療效評價標準為：顯效：患者臨床體征以及癥狀均已消失，血腫徹底清除或基本清除，生活與工作已恢復正常；有效：患者血腫大部分清除，臨床體征與癥狀有一定程度改善，但生活與工作仍然有一定困難，需要有人照顧；無效：患者臨床體征與癥狀無任何改善，血腫也無緩解，無法自理生活，飲食起居均需專人負責。嚴重者死亡。術后治療總有效率為顯效率和有效率的總和[4]。

1.4 統計學處理 數據分析應用SPSS 18.0軟件包進行，計量資料應用t檢驗，計數資料應用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果分析 采用微創穿刺術進行治療的A組患者術后總有效率為90%，采用皮瓣開顱血腫清除術的B組總有效率為70%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組手術情況分析 A組患者的手術時間短于B組，A組術中出血量、術中輸血量少于B組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組預后情況分析 A組患者的血腫吸收時間、脫水劑應用天數和住院時間短于B組患者，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療效果比較[例(%)]

注：A組為微創穿刺術組，B組為皮瓣開顱血腫清除術組

表2 2組患者手術時間、術中出血、術中輸血情況比較(x±s)

注：A組為微創穿刺術組，B組為皮瓣開顱血腫清除術組

表3 2組預后情況比較(d，x±s)

注：A組為微創穿刺術組，B組為皮瓣開顱血腫清除術組

3 討論

外傷性硬膜外血腫是外力所致的硬腦膜和顱骨內板之間的局部血腫，較易發生在幕上大腦半球的凸面，占各類外傷性顱內血腫的30%左右[5-7]。臨床中需采用CT掃描對血腫進行診斷和精確計算，同時為手術提供指導依據[8]。對于血腫量40 ml以下的，可采取保守治療，部分血腫可自行吸收。但是，由于硬腦膜為致密結締組織，吸收能力較差，一般需要3～4周或者更長的時間才能吸收，因此臨床中對于發生明顯占位或者大量血腫的患者常采用手術進行治療[9-10]。手術的目的在于清除血腫，降低腦組織的急性壓力，避免腦組織的缺血或者壞死等損傷。以往，臨床中傳統應用皮瓣開顱血腫清除術對患者進行治療，能夠對血腫進行及時、準確的清除。但是，多項臨床研究顯示，皮瓣開顱血腫清除過程中，創傷較大，且患者術后并發癥較多，進而延長了患者的住院和康復的時間，預后不佳[11]。

近年來，有學者提出采用微創穿刺術對顱內血腫進行清除，手術操作簡便、不需要開顱，對患者的創傷極小，對腦組織損傷輕，機體干擾少[12]。隨著微創穿刺術在臨床中應用的日漸成熟，神經外科中對于硬膜外血腫的患者采用微創穿刺術進行治療的病例也越來越多[13-14]。

本研究中，選擇我院收治的80例急性外傷性硬膜外血腫患者進行研究。比較采用微創穿刺術組和采用皮瓣開顱血腫清除術組患者的術后療效。其中穿刺針針尖一般為鈍圓，以避免患者腦組織以及腦膜血管因穿刺而遭受不必要損傷，在治療過程中保持穿刺針的暢通。并在手術結束后接受頭顱CT復查，再三確認是否排盡血腫液以及腦中線結構是否恢復正常。本研究結果顯示，患者在接受微創穿刺術后2周左右即可出院。

相關文獻表明，急性外傷性硬膜外血腫的患者，由于血腫導致硬腦膜的剝離面出現廣泛面積的滲血，因此不宜過早施行微創穿刺術[15]。王光恩等[16]的研究指出，在行微創穿刺術時應注意：(1)CT一定要準確定位頭皮穿刺點、血腫靶點及穿刺通道距離和方向，盡可能避開骨折線和靜脈竇；(2)選擇血腫靶點距離頭皮等長的穿刺針，防止穿刺針穿硬腦膜造成醫源性腦損傷，抽吸力度要適度；(3)血腫腔內注入尿激酶的壓力不能過高，速度不能過快，防止手術過程中造成更大的血腫。本研究發現在傷后12～36 h手術為宜，過早行微創穿刺術，能夠使血腫腔內的壓力急劇降低，導致損傷部位再出血幾率升高。患者均在12～36 h采取微創穿刺術，只有1例并發新鮮出血而轉開顱手術治療，通過隨訪效果良好。患者出現遲發性血腫、繼發性水腫主要源于顱內血腫清除、減壓手術后或甘露醇的應用致顱內壓降低，填充效應解除。對于單純的急性外傷性硬膜外血腫患者早期不宜應用甘露醇。本次研究中，微創穿刺治療的患者其療效明顯優于常規的皮瓣開顱手術，可顯著縮短治療時間，減少術中輸血量，降低術后并發癥發生率。

綜上所述，應用微創穿刺術治療急性外傷性硬膜外血腫療效優于應用皮瓣開顱血腫清除術，值得臨床廣泛應用。

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Clinical analysis on the effects of minimally invasive puncture hematoma removal on the children with acute traumatic epidural hematoma

KangZhongshan,BuYuemei,FengZhenzhong,LuoMing,YiXianfu

(EmergencyDepartment,ShiyanTaiheHospitalAffiliatedtoHubeiPharmaceuticalCollege,Shiyan442000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of minimally invasive puncture hematoma removal and flap craniotomy hematoma removal on the children with acute traumatic epidural hematoma.MethodsEighty patients with acute traumatic epidural hematoma treated in the hospital from May 2014 to December 2015 were recruited for the study. With random cluster sampling method, 80 patients were divided into group A and B, each consisting of 40 patients. Group A was treated with minimally invasive puncture, while group B

flap craniotomy removal for treatment. After treatment, therapeutic effects were compared and analyzed between the patients of the 2 groups.ResultsCurative efficacy in the patients of group A was 90% and that of the patients in group B was 70%(P<0.05). There was statistical significance when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). The surgical time for the patients of group A was shorter than that of the patients in group B, and blood loss and the amount of blood transfusion for the patients of group A were less than those of the patients in group B. Statistical significance could also be found when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). The length of hematoma absorption time, days of dehydrating agent application and length of hospital stay for the patients of group A were shorter than those of the patients in group B, also with statistical significance (P<0.05).ConclusionThe method of minimally invasive puncture hematoma removal in the treatment of acute traumatic epidural hematoma was superior to the method of flap craniotomy hematoma removal, which was worth further clinical application.

Minimally invasive puncture; Flap craniotomy hematoma removal; Acute traumatic epidural hematoma

R615

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.020

湖北省教育廳科研項目(B2016116)

442000 湖北 十堰，湖北醫藥學院附屬太和醫院急診科

10.3969/j.issn.1672-9463.2013.09.016.

2017-02-12)

(本文編輯：彭潤松)