急診留觀患者營養支持策略及護理人員的作用

金曉虹，顧 燕

·臨床醫學·

·短篇論著·

急診留觀患者營養支持策略及護理人員的作用

金曉虹，顧 燕

急診觀察室，留觀患者，營養不良，腸內外營養，護理人員

急診觀察室是我國急診科特有的設置，雖然在2009年原衛生部衛醫政發(2009)50號文《急診科建設與管理指南(試行)》中規定急診患者留觀時間原則上不超過72 h[1]。但是，由于醫院各科室床位普遍緊張，即使過了急救期患者病情已經平穩后，也不能及時轉入病房而導致患者在急診觀察室留置時間到延長，據報道最長可達14 d[2]。對于留置時間較長的重癥患者，醫護人員往往抱著“臨時”救治的態度，認為患者在急診觀察室的治療是一種臨時搶救觀察和過渡的狀態，應當以搶救生命和臨時救治為主，再加上醫護人員工作的繁忙和臨床營養學知識的不足，因此往往不能及時發現患者存在的營養不良風險并采取積極的營養支持方案，從而加重患者的營養不良，進一步影響其抵抗力和機體自愈力而影響患者的預后和轉歸。

2009年頒發的《急診科建設與管理指南(試行)》中規定急診護士應當具有3年以上臨床護理工作經驗，掌握急診、危重癥患者的急救護理技能和常見急救操作技術[1]，說明急診護士已經具備了較高的臨床護理實踐和豐富的急救操作技能，如果再進行基本的營養知識培訓[3]，則急診護士完全能夠在完成常規治療操作和照護的同時，及時進行營養風險評估和提出營養支持建議，以提高急診觀察室的營養支持水平，改善患者機體體質和抵抗力，促進患者的早日康復，改善患者的轉歸。因此，本文在探討留觀患者的風險評估和營養策略的同時，重點討論急診護士如何在該過程中發揮更大的作用。

1 留觀患者的營養現狀

急診觀察室的留觀患者有其自身的特點，其既不同于門診患者又不同于住院患者，一般是發病急、進展迅猛、病情危重、病種特殊的重病患者。據統計，南京醫科大學第一附屬醫院急診觀察室自2008年1月1日至2010年12月31日這3年間共收治留觀患者9 469人，其中心腦血管疾病排在第1位(26.76%)，第2位是意外傷害(外傷、急性中毒金和蛇咬傷，25.16%)，其次是消化系統(12.23%)和呼吸系統疾病(8.48%)[2]。雖然該文獻僅是一家醫院的數據，但是也可看出該類患者除意外傷害主要以青壯年和兒童為主外，其他留觀患者主要以中老年患者為主，這些患者在突發疾病入院前，往往已經常年患有多種慢病(如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、胃潰瘍)的久病患者[4]，這些患者原來的營養狀況往往并不樂觀。據調查，有獨立生活能力的社區老年人的營養不良發生率為5%～10%，老年住院患者高達29%～65%，而老年臥床不起患者營養不良患病率可高達60.0%，潛在營養不良率占40.0%[5]，急診科留觀就診老年患者營養不良的患病率為也高達62.25%[6]，遠高于具有獨立生活能力的社區老人，突發疾病后機體處于應激和高代謝分解的狀態，營養素和熱量消耗增加以及某些特定營養素的額外損失。因此，如果不及早對留觀患者進行疾病嚴重程度、當前的營養狀況進行準確的評估并進行營養支持治療，不但有可能導致營養不良程度的加重，還可能加重機體代謝的紊亂，影響患者的預后和轉歸。

2 留觀患者的進食能力和營養狀況評估

對于留觀患者，首先應當根據疾病的種類、病情的嚴重程度和能否自主進食，對患者進行初步分類，對于病情較輕、能正常進食且估計留觀天數較短者，可按普通住院患者安排進食，對于病情較重且可能留觀時間較長者，則應當盡早進行營養評估并盡早進行營養支持。疾病嚴重程度的評估方法很多，其中最常用的APACHE評分系統(APACHEⅡ，acute physiology and chronic health evaluation scoring system)評分[7]。疾情越嚴重、預估留觀時間越長或留觀后仍需進入ICU和病房后續治療者，則應進行詳細的營養風險評估、體格檢查、和盡早進行營養支持治療。

營養風險是指目前的營養狀況和應激代謝臨床情況導致需求增加而影響目前狀況的風險[8]?？陀^而準確的評估營養風險是采取營養支持的首要環節。但是，由于急診留觀患者大部分進入急診觀察室時病情可能較重，甚至患者昏迷不醒而不能回答相關問題，這是醫護人員應盡可能聯系其家屬，對患者近期(近3個月)的營養狀況和患營養不良的風險進行粗略的評估。目前應用于住院患者的營養評估方法主要包括：主觀整體評價法(subject globalassessment,SGA)、簡易營養評價法(mini nutritionalassessment,MNA)和營養風險篩查法(nutritionalriskscreen2002，NRS-2002)。SGA的主觀性較強，MNA是一個簡單易行的指標，主要適用于老年患者的與評價[9]。MNA是在20世紀90年代初由Vellas、Guigoz等創立發展的專為評估老年人營養狀況的方法，已經成為評估篩查老年營養不良的金標準。該方法簡單易用，包括人體測量、整體評定、膳食問卷和主觀評定4個方面指標，每位患者僅需花費10 min時間，其靈敏度為96%，特異度為98%，預測價值為97%。MNA-SF為簡化的MNA，將MNA中18個項目簡化為6條相關性很強的項目:BMI、急性疾病或應激、臥床與否、有無癡呆或抑郁、有無食欲下降或進食困難。急診留觀患者來說，可優先使用MNA-SF篩選營養不良高風險患者，若風險較高再用MNA進行詳細評定，如不適合進行MNA評定，可選用SGA或NRS-2002進行評估[9]。

經過營養風險評估，如果該患者是中、高度營養不良風險患者，則要通過人體測量學指標和生化指標進一步判斷患者目前的營養不良的程度，人體測量指標包括身高、體質量和體質指數、上臂圍和上臂肌圍，實驗室指標主要包括血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、球蛋白、三酰甘油和IgG，判斷留觀者營養不良的程度(輕、中、重)和類型(蛋白營養不良、能量營養不良、蛋白-能量混合型營養不良)[10]。在此基礎上再結合腎小球濾過率、尿素氮、肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血液電解質等相關指標了解肝腎功能狀況，為實施營養支持的方案的制定提供依據[10]。

3 留觀患者營養方案的制定和營養支持途徑的選擇

通過營養篩查和評估，在準確判斷患者營養狀態的同時，根據患者的病情嚴重程度、是否伴有意識障礙、是否伴有高燒或外傷，以及胃腸道的功能狀態和預期的留觀時間，制定合理的營養支持方案[9-10]。如能夠自主飲食且消化系統功能正常者可采用正常經過口腔飲食，這時則應首選自主飲食，通過選擇符合飲食治療原則的食品和恰當的烹調方法以改變食物的性質，必要時可提供流質或半流質食物和要素飲食；若不能自主飲食，則應首選通過鼻飼進行腸內營養，腸內營養的具體實施路徑(見圖1)；不能耐受腸內的重癥患者或有腸內營養禁忌的重癥患者(胃腸道功能障礙的重癥患者、應激性消化道潰瘍出血患者、由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者、存在有尚未控制的腹部情況者)則可選擇腸外營養。由于留觀患者留觀期較短，一般選擇經淺靜脈留置導管的方法進行腸外營養支持，必要時可進行深靜脈營養支持。這里需要強調的是，無論選擇哪一種營養支持方法，都應當盡早實施，因為有大量臨床研究證實對于危重病患者盡早實施營養支持，患者的預后和轉歸均由于延期實施者。

圖1 留觀患者腸內營養支持策略

4 護士在留觀患者營養評估和營養支持中的作用

4.1 護理人員應當積極參與營養方案的制定和評估 急診觀察室作為我國急診科設置中特有的部分，通常收治那些病情相對穩定不需住院的但又需要短期留院觀察的患者以及需要住院但無床位的重癥患者。收治的病種幾乎涵蓋了臨床所有的科室，其中心腦血管疾病、意外傷害、消化和呼吸系統疾病占大多數[2]。由于留置患者大部分病情危重、變化快，再加上急診觀察室的護士人力配備往往不足，再加上醫護人員一般認為留觀室只是臨時處理患者，因此對留觀患者的營養支持往往不夠重視。現有的研究證明：對于危重患者早期進行腸內、外營養支持開展的越早、支持方案越合理，患者的預后越好，并可為后期轉入病房的繼續治療創造較好條件[11]。因此，急診觀察室的護理人員除具有扎實的理論知識、敏銳的觀察能力、嫻熟的急救技能，還要具有基本的營養學知識，能夠進行營養學風險評估、營養現狀評估，并將評估結果及時反饋給值班醫生，提出營養支持的意見和建議，供值班醫生參考。同時，護士還應當在查房和護理過程中想留觀患者及家屬提出飲食的意見和建議，做好飲食指導、飲食管理、飲食協調和護理的多重任務[12]。

4.2 護理人員應當密切觀察營養支持過程中存在的問題 留觀患者一旦實施鼻飼進行腸內營養或深、淺靜脈實施腸外營養后，護士不但要做置管的操作，還要密切觀察實施腸內、外營養過程中可能出現的意外和存在的問題，如對于腸內營養來說鼻飼過程中可能發生的呼吸道誤吸、胃管被拔出等，還要觀察鼻飼過程中患者的消化吸收情況，如是否存在腹脹、腹瀉和消化不良；對于腸外營養來說是否存在血糖異常和痛癥酸中毒等，并密切觀察肝腎的功能[13]。對于需要較長時間(如1周以上)實施腸內、外營養者，還需要定期評估其營養狀況和疾病的變化情況，及時調整營養支持的途徑和方案，防止并發癥的發生，促進患者早日康復。

總之，急診觀察室雖然可能是急癥患者臨時觀察和治療的場所，其治療帶有一定的臨時和過渡性質，留觀的時間也沒有住院時間長，但是隨著我國老齡化進程的加劇，老年慢性病急性發作患者的高發，營養不良的老年留觀患者還會繼續增加，同時我國醫院特別是大型醫院住院床位的持續緊張，患者的留觀時間還會繼續延長。因此急診留觀患者中營養不良的發生率和需要進行腸內、外營養支持的患者還會繼續增加，這就要求急診觀察室的醫護人員重視患者的營養支持，及時進行營養風險篩查和營養現狀評估，積極采取合理的營養支持措施，加強營養支持期間的護理和并發癥的處理，促進患者早日康復。

[1] 衛生部關于印發《急診科建設與管理指南(試行)》的通知[J].中華人民共和國衛生部公報，2009,(7):30-34.

[2] 郝衛文，季學麗. 急診觀察室留觀患者的調查分析及護理應對措施[J]. 臨床急診雜志，2011, 12(7): 408-409.

[3] 張平花，宋紅梅，閆慧.某醫院醫護人員營養知識-態度-行為調查分析[J]. 2014, (1): 468-469.

[4] 錢軍程，陳育德，徐玲，等. 中國老年人口主要慢性病患病率變化與突發增長的分析[J].中國衛生信息管理雜志, 2011,8(3):70-74.

[5] 何揚利，蹇在金，歐陽敏，等.老年臥床不起患者營養狀況的調查[J]. 中國老年學雜志，2008,28(15):1517-1518.

[6] 張明璽，程沖，段延鵬，等.急診科留觀老年病人營養狀況的調查[J].中外醫療，2009，28(22):126-127.

[7] 袁丹鳳，邱俊，李平昂，等.簡述APACHE評分系統[J].傷害醫學,2014,3(4):52-55.

[8] 林安.老年人的營養狀況老年人的營養狀況評估[J]. 世界最新醫學信息文摘，2015,15 (5)：149.

[9] 宋文靜.不同營養評價方法對老年腦卒中患者營養評估的比較[J]. 社區醫學雜志，2013，11(20)：48-50.

[10] 扎克葉·艾米都力.危重癥患者營養支持治療的臨床研究[D]，北京中醫藥大學碩士論文，2016 :9-20.

[11] 程旻樺，虞文魁，李維勤.重癥患者營養支持流程[J]. 中華醫學信息導報,2016,31(14):19-19.

[12] 賈倩.急診搶救室留觀老年危重患者的護理風險因素分析及對策[J]. 中國保健營養旬刊,2013,23(8):4426-4427.

[13] 李亞潔，王秀嵐，練英蓮，等.營養評估在臨床護理中的應用[J]. 中國臨床營養雜志，2001，9(3)：182-184.

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10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.031

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2017-01-28)

(本文編輯：張陣陣)