羥考酮預(yù)處理對全身麻醉氣管插管誘發(fā)患者眼內(nèi)壓升高的影響

余亮 劉洋 高斌

羥考酮預(yù)處理對全身麻醉氣管插管誘發(fā)患者眼內(nèi)壓升高的影響

余亮 劉洋 高斌

氣管插管；羥考酮；眼內(nèi)壓

全身麻醉氣管插管的傷害刺激程度大約為手術(shù)切皮時(shí)的1.5倍，不僅引起血壓心率升高[1]，而且可以導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高[2-3]，眼內(nèi)壓升高及其導(dǎo)致的眼球和視網(wǎng)膜灌注的降低壓是術(shù)后視覺功能損傷的高危因素[4]，全麻后視覺功能永久性損傷的發(fā)生率0.026%[5]。鹽酸羥考酮注射液是阿片μ和κ受體雙重激動(dòng)劑，其藥理作用包括鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止咳、降低平滑肌張力等。研究[6]發(fā)現(xiàn)，羥考酮可有效抑制全身麻醉氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，而對氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激性高眼內(nèi)壓的影響國內(nèi)外鮮有報(bào)道。本研究探討羥考酮預(yù)處理對氣管插管時(shí)患者眼內(nèi)壓的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集2015年10月—2016年8月行全身麻醉氣管插管的骨科擇期手術(shù)患者80例，獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署麻醉及參加本研究知情同意書，其中男性39例，女性41例，年齡25～60歲，體質(zhì)量45～80kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級[7]Ⅰ或Ⅱ級。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為羥考酮組和對照組，各40例。兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、性別構(gòu)成、ASA分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；（2）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者；（3）簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有高血壓、糖尿病、肺、肝、心、腎功能異常等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；（2）肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30kg/m2者；（3）嚴(yán)重近視≥600°，有眼部手術(shù)史，有青光眼等高眼壓患者、眼部急慢性炎癥等眼科急慢性疾病史。

表1 兩組全身麻醉氣管插管患者一般情況比較（±s）

表1 兩組全身麻醉氣管插管患者一般情況比較（±s）

?

2 方法

根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)測得兩組使用預(yù)處理藥物后在氣管插管前和插管后5min時(shí)眼內(nèi)壓（IOP）值增加的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差分別為（3.5±2.1）mmHg和（4.9±2.3）mmHg，在α＝0.05、β＝0.2，規(guī)定本次研究兩組樣本量比例＝0.5/0.5的條件下計(jì)算得N＝77.71，取78例，考慮到研究中可能出現(xiàn)的樣本量損失，故本次研究樣本量取80例，每組40例。

所有患者常規(guī)禁食，均不用術(shù)前藥，入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖（EKG）、腦電雙頻指數(shù)（BIS），經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）。建立外周靜脈通道，羥考酮組和對照組分別靜脈注射羥考酮注射液（批號AT27）0.1mg/kg（以0.9%氯化鈉注射液稀釋至5mL）和0.9%氯化鈉注射液5mL，10min后開始全麻誘導(dǎo)，先靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg，1min后靜脈注射芬太尼4μg/kg，注射時(shí)間為3s，注射后1min內(nèi)觀察嗆咳反應(yīng)，1min后靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥物異丙酚2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg完成麻醉誘導(dǎo)，3min后待BIS值在60以下時(shí)用喉鏡經(jīng)口明視行氣管插管。在麻醉誘導(dǎo)前行IOP測定：采用Schiotz眼壓計(jì)，矯正指針為零，無菌操作，測定右眼眼壓2次，讀取指針刻度并記錄，將測出的讀數(shù)平均值，查換算表求得IOP。氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入氧濃度50%，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，調(diào)整通氣參數(shù)維持呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）35～40mmHg。觀察并記錄氣管插管前、氣管插管后1min、3min、5min、10minIOP、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

觀察指標(biāo)：誘導(dǎo)前、氣管插管前、插管后1min、3min、5min、10min的IOP、MAP和HR；記錄發(fā)生高眼壓（IOP＞21mmHg）、高血壓（SBP＞140/90mmHg）、低血壓（SBP＜90/60mmHg）、竇性心動(dòng)過速（HR＞100bpm）、竇性心動(dòng)過緩（HR＜60bpm）的患者例數(shù)及所占的比例；記錄注射芬太尼后嗆咳的發(fā)生情況，根據(jù)嗆咳發(fā)生次數(shù)分級，無：0次；輕度：1～2次；中度：3～4次；重度：5次或以上[8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析進(jìn)行6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的整體比較+配對t檢驗(yàn)行兩兩時(shí)間點(diǎn)比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（插管前與插管后1、3、5、10min各指標(biāo)的兩兩配對t檢驗(yàn)比較時(shí)為避免Ⅰ類錯(cuò)誤的增大，需調(diào)整顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＝0.05/4＝0.0125）。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)IOP、MAP、HR比較誘導(dǎo)前和氣管插管前，兩組IOP、MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；羥考酮組氣管插管后1、3、5、10min IOP，氣管插管后5、10minMAP，氣管插管后3、5、10minHR均較對照組明顯降低（P＜0.05）；羥考酮組和對照組患者氣管插管前與誘導(dǎo)前相比，IOP、MAP、HR均降低（P＜0.05）；與插管前相比，羥考酮組和對照組氣管插管后1、3、5、10minIOP、MAP、HR均較誘導(dǎo)前升高（P＜0.05）。見表2～4。

3.2 兩組患者高眼內(nèi)壓、高血壓、低血壓、竇速、竇緩和注射芬太尼后嗆咳發(fā)生情況的比較羥考酮組高眼壓、高血壓、竇性心動(dòng)過速發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝20.05,14.53,18.06，P均＜0.05）；對照組注射芬太尼后嗆咳反應(yīng)發(fā)生率顯著高于羥考酮組（Z＝-3.008，P＜0.05）。見表5。

4 討論

高齡、合并眼部疾病如青光眼和內(nèi)科循環(huán)系統(tǒng)疾病如動(dòng)脈粥樣硬化患者全麻實(shí)施氣管插管時(shí)易產(chǎn)生IOP增高導(dǎo)致的醫(yī)源性視覺功能損傷。術(shù)后視覺功能損傷一旦發(fā)生，患者將會(huì)出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、視野缺損、視覺功能暫時(shí)性的喪失甚至永久性失明[4-5]，故防治氣管插管時(shí)的高IOP對提高全麻患者的醫(yī)療安全具有重要意義。

表2 兩組全身麻醉氣管插管患者不同時(shí)間點(diǎn)IOP比較（mmHg±s）

表2 兩組全身麻醉氣管插管患者不同時(shí)間點(diǎn)IOP比較（mmHg±s）

注：與插管前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；IOP：眼內(nèi)壓

?

表3 兩組全身麻醉氣管插管患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（mmHg±s）

表3 兩組全身麻醉氣管插管患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP比較（mmHg±s）

注：與插管前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；MAP：平均動(dòng)脈壓

?

表4 兩組全身麻醉氣管插管患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較（次/min±s）

表4 兩組全身麻醉氣管插管患者不同時(shí)間點(diǎn)HR比較（次/min±s）

注：與插管前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05；HR：心率

?

表5 兩組全身麻醉氣管插管高眼內(nèi)壓、高血壓、低血壓、竇速、竇緩和注射芬太尼后嗆咳發(fā)生情況比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者氣管插管后1、3、5、10min MAP和HR均較插管前顯著升高，表明全麻誘導(dǎo)期氣管插管會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，喉鏡置入后30～45s時(shí)應(yīng)激反應(yīng)最為強(qiáng)烈，持續(xù)約3～5min[9]，注射芬太尼后多在1min內(nèi)發(fā)生嗆咳反應(yīng)[10]，結(jié)合相關(guān)研究結(jié)果[2-3，10]，本次研究設(shè)定觀察時(shí)間窗為全麻誘導(dǎo)期和插管后1～10min。羥考酮作用于μ和κ雙受體，由于突出的κ受體激動(dòng)作用，抑制內(nèi)臟痛較純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑如芬太尼及其衍生物有更好的效果[1，11-12]。靜脈注射羥考酮起效迅速（2～3min），達(dá)峰時(shí)間為5min，作用時(shí)間3.5h左右[13]，故本次研究在注射羥考酮10min后再實(shí)施麻醉誘導(dǎo)和氣管插管，確保研究的進(jìn)行都在藥物起效時(shí)間和有效作用時(shí)間范圍內(nèi)。

與羥考酮組比較，對照組氣管插管后5、10min MAP，插管后3、5、10min的HR和高血壓、竇速的發(fā)生率均顯著升高，Park等[14]通過對比研究靜脈注射不同劑量羥考酮對氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，0.1mg/kg劑量可以有效抑制全身麻醉氣管插管時(shí)應(yīng)激性血壓、心率的增高，減少機(jī)體氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，與本次研究所觀察到的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)相一致。本次研究發(fā)現(xiàn)對照組和羥考酮組患者氣管插管后1、3、5、10min的IOP較插管前基礎(chǔ)值均顯著升高，表明氣管插管會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓增加，可能的原因?yàn)闅夤懿骞軕?yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的動(dòng)脈壓力升高，進(jìn)而引起眼內(nèi)壓升高[15]，而羥考酮預(yù)處理，與麻醉誘導(dǎo)藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，使得誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)更趨平穩(wěn)，減少應(yīng)激性高眼內(nèi)壓的發(fā)生率（χ2＝20.05，P＝0.001）。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)羥考酮預(yù)處理能明顯減少靜脈注射芬太尼導(dǎo)致的嗆咳反應(yīng)，芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)18%～65%，本次研究對照組也觀察到相似的嗆咳發(fā)生率（62.5%），其發(fā)生可使得顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高[7，9]，這也可能是羥考酮組氣管插管后眼內(nèi)壓低于對照組的原因之一。

本研究表明，全麻誘導(dǎo)前10min運(yùn)用0.1mg/kg鹽酸羥考酮注射液預(yù)處理能夠有效抑制氣管插管時(shí)的眼內(nèi)壓增加及其并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張玲.不同喉鏡全麻氣管插管時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)的比較［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2016，9（18）：1734-1736.

［2］Kenan K，Ilker M，Iclal O，et al.The Effects of different doses ofremifentanilonIntraocularpressureaftertracheal intubation：A randomized，double-blindand prospective study［J］.AnnOphthalmol，2007，39（3）：198-204.

［3］Tuzcu K，Tuzcu EA，Karcioglu M，et al.The effects of remifentanil and esmolol on increase in intraocular pressure due to laryngoscopy and tracheal intubation：A doubleblind，randomized clinical trial［J］.J Glaucoma，2015，24（5）：372-376.

［4］Stambough JL，Dolan D，Wernen R，et al.Ophthalmologic complications associated with prone positioning in spine surgery［J］.J Am Acad Orthop Surg，2007，15（3）：156-165.

［5］Yu HD，Chou AH，Yang MW，et al.An analysis of perioperative eye injuries after nonocular surgery［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2010，48（3）：122-129.

［6］王家鏡，余革，張亮，等.不同劑量羥考酮在全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)的臨床效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（4）：608-611.

［7］Ziyaeifard M，Azzrfarin R，Massoumi G.A comparison of intraocular pressure and hemodynamic responses to insertion of laryngealmaskairwayor endotrachealtubeusing anesthesia with propofol and remifentanil in cataract surgery［J］.J Res Med Sci，2012，17（6）：503-507.

［8］Hung KC，Chen CW，Lin VC，et al.The effect of pre-emptive use of minimal dose fentanyl on fentanyl-induced coughing［J］.Anaesthesia，2010，65（1）：4-7.

［9］Adachi YU，Takamatsu L，Watanabe K，et al.Evaluation of thecardiovascularresponsestofiberopticorotraeheal intobation with television monitoring；comparison with conventional direct laryngoscopy［J］.J Clin Anesth，2000，12（7）：503-508.

［10］Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing［J］.Anesthesia，2007，62（9）：919-922.

［11］許幸，吳新民，薛張綱，等.鹽酸羥考酮注射液用于全麻患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性：前瞻性、隨機(jī)、盲法、多中心、陽性對照臨床研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（3）：269-274.

［12］Hwang BY，Kwon JY，Kim E，et al.Oxycodone vs.fentanyl patient-controlled analgesia after laparoscopic cholecystectomy［J］.Int J Med Sci，2014，11（7）：658-662.

［13］徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：511-513.

［14］Park YH，Lee SH，Lee OH，et al.Optimal dose of intrave-nous oxycodone for attenuating hemodynamic changes after endotracheal intubation in healthy patients：A randomized controlled trial［J］.Medicine，2017，96（11）：e6234.

［15］裴春明，張炳熙.不同靶濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚對病人麻醉誘導(dǎo)時(shí)眼內(nèi)壓的影響.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（12）：1078-1080.

浙江省湖州市衛(wèi)生局科研基金項(xiàng)目（No.2015GY16）

浙江省湖州市中心醫(yī)院麻醉科（湖州313000）

余亮，Tel：13868298615；E-mail：cangxingyulian@163.com

（收稿：2017-04-18修回：2017-05-11）