運動想象療法在腦卒中神經性吞咽障礙患者中的應用

徐淑芬，柴文娟，王元姣，楊 娟

(1.浙江省衢州市人民醫院，浙江衢州 324000；2.浙江省人民醫院，浙江杭州 310014)

·康復護理·

運動想象療法在腦卒中神經性吞咽障礙患者中的應用

徐淑芬1，柴文娟1，王元姣2，楊 娟1

(1.浙江省衢州市人民醫院，浙江衢州 324000；2.浙江省人民醫院，浙江杭州 310014)

目的觀察運動想象療法在腦卒中神經性吞咽障礙患者中的應用效果。方法將60例患者按隨機數字表分成對照組、觀察組各30例。對照組予常規康復訓練并使用吞咽障礙治療儀治療,觀察組在對照組基礎上實施運動想象療法。干預6周后，采用標準吞咽功能評價量表及吞咽障礙特異性生活質量量表進行評價。結果兩組治療后標準吞咽功能評價量表及吞咽障礙特異性生活質量量表評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，標準吞咽功能評價量表評分降低，吞咽障礙特異性生活質量量表評分升高，且觀察組治療后較對照組改善更明顯(P<0.05)。結論實施運動想象療法能提高腦卒中神經性吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者生活質量。

腦卒中；吞咽障礙；運動想象療法

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.020

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發癥之一，有28%～67%的急性腦卒中患者發生吞咽障礙[1]，進而導致營養不良、身體脫水以及吸入性肺炎等問題[2]。吞咽障礙不僅嚴重影響患者的康復，同時還給患者造成精神創傷，嚴重時甚至危及患者的生命安全[3]。運動想象(motor imagery,MI)是指運動活動在內心反復地模擬、排練，而不伴有明顯的身體活動[4]。有研究[5-6]報道，運動想象療法可以促進脊髓損傷患者的康復。2015年1月至2017年1月，衢州市人民醫院康復醫學科對腦卒中神經性吞咽障礙患者實施運動想象療法，取得較好效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合腦梗死或腦出血診斷標準[7]，首次發病，并經顱腦CT或MRI證實的患者，發病時間2～8 d；患者意識清楚，生命體征穩定；依據標準吞咽功能評價量表(SSA)[8]篩查，證實存在吞咽障礙；運動想象問卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)評分[9]≥25分；自愿參加本研究并簽署知情同意書；排除心、肺、腎等重要臟器衰竭或病情不穩定患者，有聽力障礙或精神異常，且不能配合的患者。符合納入標準患者60例,按照隨機數字表分為對照組和觀察組各30例。對照組：男26例，女4例；年齡46～85歲，平均(58.3±11.2)歲；文化程度，小學3例,初中12例,高中及以上15例；發病時間2～7 d，平均(5.3±2.0)d；腦梗死26例,腦出血4例；SSA評分(33.48±4.05)分。觀察組：男25例，女5例；年齡45～88歲，平均(56.5±11.8)歲；文化程度，小學4例,初中15例,高中及以上11例；發病時間2～8 d，平均(5．5±2．1)d；腦梗死25例,腦出血5例；SSA評分(34.55±4.25)分。兩組患者在性別、年齡、文化程度、發病時間、疾病分類、SSA評分等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規康復訓練并使用吞咽障礙治療儀治療。常規康復訓練包括吞咽基礎訓練和攝食訓練。吞咽基礎訓練主要方法：咽部冷刺激、空吞咽、舌部運動、唇運動操以及咳嗽訓練，一般進行1～2 周的吞咽基礎訓練后再進行攝食訓練。對輕度吞咽困難患者以適當的體位進行喂食，進食速度不宜過快，患者每吞下一口食物后進行幾次空咽，等食物完全咽下后再進食；對重度吞咽困難的患者，給予鼻飼管喂食。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施運動想象療法。

1.2.2．1 訓練前教育 在實施運動想象療法前，對患者進行充分評估、宣教，尤其針對文化程度低的患者，結合圖譜，用通俗易懂的語言介紹運動想象療法的概念、優點及運動想象療法在臨床領域的運用情況等，使患者充分理解。告知患者實施運動想象療法時應處于安靜的環境中，并保持充分的放松。向患者進行運動想象示范，講解動作要領，做到動作準確和到位，按順序進行口腔、舌、咽等部位的運動想象訓練。

1.2.2.2 實施 在患者充分掌握運動想象療法后，囑咐患者以自己感覺舒適方式仰臥在病床上，閉目全身放松2～3 min，指導患者集中注意力，用全部感覺進行訓練?；颊咴诳祻妥o士或治療師語音提示下，聽運動想象療法指導語錄音帶進行運動想象，想象生日吹蠟燭(鼓腮)、用吸管喝牛奶(癟腮)、打哈欠(張嘴)、吹口哨(縮唇)、進食后舔上下嘴唇(伸舌卷舌)等與口腔、舌運動有關的動作(允許患者想象的時候做無意識動作)，以及女性患者想象吃草莓、蘋果，喝飲料、牛奶，男性患者想象喝酒、抽煙、吃肥肉等動作，也可做無意識動作，以刺激患者產生吞咽動作，誘發吞咽反射，反復訓練，每次持續25 min，然后用2～5 min讓患者注意聽周圍的聲音及感受身體變化，最后讓患者睜開眼，休息片刻后協助患者取舒適體位，做幾次空吞咽動作，結束訓練。每天3次，每次30 min,予早、中、晚三餐前半小時進行訓練，剛開始2 d由指定的護士指導患者及家屬訓練，然后由家屬陪同患者或由家屬督促患者跟著錄音帶訓練。訓練時間6周。

1.3 評價方法

1.3.1 吞咽功能評價 使用SSA量表進行吞咽功能的評價。SSA評定分為3步驟。第1步為臨床檢查，評分8～23分。觀察內容：判斷患者是否意識清楚并對言語刺激有反應；能否直立坐位，維持頭部位置；有無呼吸困難；有無流涎；舌的活動范圍是否對稱；有無構音障礙、聲音嘶啞、濕性發音；咽反射是否存在；有無自主咳嗽能力。第2步是患者直立坐位5 ml水吞咽試驗，評分5～11分。觀察內容：有無水漏出口外；缺乏吞咽動作；重復吞咽；吞咽時氣促、咳嗽；吞咽后發音異常如濕性發音、聲音嘶啞等。第3步60 ml水吞咽試驗，評分5～12分。觀察內容：是否能全部飲完；吞咽中或吞咽后有無咳嗽；吞咽中或吞咽后有無喘息；吞咽后有無發音異常如濕性發音、聲音嘶啞等；初步判斷誤咽是否存在。3部分評分累加即該量表得分，最低分為18分，最高分為46分，分數越高說明吞咽功能越差。第2 部分5 ml水吞咽試驗需完成2次以上方可進行第3部分評價。在訓練前及訓練6周后由護士對患者實行評定。

1.3.2 生活質量評定 采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[10]評定患者生活質量。SWAL-QOL包括患者的進食時間、癥狀出現的頻率、進食種類、食欲好壞、心理壓力、語言溝通情況、有無恐懼心理、心理健康程度、社交情況、疲勞、睡眠等11維度共44條目，每條目采用5級制評分，由差到好分別計1～5分，總分越高，表示生活質量越好。由患者在訓練前及訓練6周后自我評分。

2 結 果

兩組患者訓練前及訓練6周后SSA及SWAL-QOL評分比較見表1。

表1 兩組患者訓練前及訓練6周后SSA及SWAL-QOL評分比較 分

3 討 論

運動想象理論模式屬于心理神經肌肉理論，該理論認為想象有助于動作技能的學習，是因為在想象練習的過程中，相關的神經肌肉活動被激發，也就是說，清晰的想象動作會像實際身體練習一樣激發相關的肌肉[11]。這些輕微的神經肌肉的沖動與做動作時產生的沖動相似，僅是強度減低。想象可以強化肌肉記憶，通過想象的練習，身體會感到正在實際練習某一動作，也就加強了完成這些動作相關肌肉的神經通路[12]。運動想象療法是在指導語引領下，患者反復想象某種運動動作或運動情境，從而提高運動技能和情緒控制能力。通過運動想象訓練預防咽下肌群發生廢用性萎縮，加強舌和咀嚼肌的運動，提高舌肌、軟腭、咽喉肌運動協調能力及吞咽反射的靈活性，以強化肌群的力量和協同性，從而改善患者吞咽功能[13]，提高生活質量，提高患者整體的健康狀態。本研究結果顯示，兩組患者訓練6周后吞咽功能及生活質量均較治療前改善，但觀察組效果優于對照組，比較差異均有統計學意義。

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徐淑芬(1974-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2017-07-12

王元姣，浙江省人民醫院

浙江省醫藥衛生科技計劃項目，編號：2015KYB426

R493

A

1671-9875(2017)12-1300-03