不同子癇前期患者心臟功能改變與機制研究

丁 嵐，劉 影，白傳明，姚 彥

(1.河北省滄州市中心醫院產科，河北 滄州 061000;2.河北省石家莊市第四醫院產科，河北 石家莊 050011;3.河北省滄州市中心醫院心血管外科，河北 滄州 061000；4.河北省滄州市中心醫院神經內科，河北 滄州 061000)

·論著·

不同子癇前期患者心臟功能改變與機制研究

丁 嵐1，劉 影2，白傳明3，姚 彥4

(1.河北省滄州市中心醫院產科，河北 滄州 061000;2.河北省石家莊市第四醫院產科，河北 石家莊 050011;3.河北省滄州市中心醫院心血管外科，河北 滄州 061000；4.河北省滄州市中心醫院神經內科，河北 滄州 061000)

目的探討重度與輕度子癇前期患者心臟功能改變與炎性因子在其發病機制中的意義。方法選擇子癇前期患者89例,依據患者臨床癥狀嚴重程度分為輕度子癇前期54例，重度子癇前期35例。入院后24 h內清晨空腹采血，酶聯免疫吸附法檢測患者血清白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)，電化學發光免疫法檢測血漿氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。二維心臟超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑(left ventricular diameter at end diastole，LVDd)、左心室后壁厚度(left interventrical posterior wall thickness at the diastole，LVPWd)、左心房直徑(left atrium diameter，LAD)、室間隔后壁厚度(interventricular septal thickness at end diastole，IVSd)，模擬估算法計算左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心尖四腔心切面計算二尖瓣環中點處收縮期最大位移距離(mitral annular displacement，MAD)，血流多普勒測量二尖瓣口舒張早期血流速度峰值(the peak value of early blood flow of mitral,E)、左心房舒張晚期血流速度峰值(the peak valve of left atrial diastolic blood velocity,A)，組織多普勒測量二尖瓣環根部運動速度峰值(the peak valve of the mitral ring roots velocity,Ea)，計算E/A、E/Ea比值。二維斑點追蹤技術測量左心室整體扭轉角度峰值(the peak valve of left ventricular twist，LVPtw)。比較2組血漿NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平與左心室腔結構和功能水平變化。結果重度子癇前期組血漿NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平顯著高于輕度子癇前期組(P<0.05)。重度子癇前期組LVDd、LAD大于輕度子癇前期組，LVEF小于輕度子癇前期組(P<0.05)，LVPWd、IVSd與輕度子癇前期組差異無統計學意義(P>0.05)。重度子癇前期組 E/A比值、MAD、LVPtw小于輕度子癇前期組，E/Ea比值大于輕度子癇前期組(P<0.05)。結論不同病情嚴重程度子癇前期患者心臟損傷程度存在差異，伴有嚴重癥狀的子癇前期患者心臟功能損傷水平更顯著，血清炎性反應因子水平較高。

子癇；心室功能；細胞因子類

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.025

子癇前期是妊娠期高血壓疾病常見類型之一，也是威脅圍生期母嬰安全的主要因素。全身小動脈痙攣是子癇前期病理發展的基本過程。孕產婦心腎腦等多臟器功能損傷與宮內窘迫是威脅母嬰安全常見的妊娠并發癥。既往參考妊娠期高血壓基本條件，依據患者是否伴有蛋白尿可診斷子癇前期，根據24 h蛋白尿嚴重程度分為輕度子癇前期與重度子癇前期[1]。近年來，美國婦產科醫師學會提出子癇前期病理發展是一個漸進過程，提出建議將子癇前期分為無嚴重表現的子癇前期與伴有嚴重表現的子癇前期兩大類[2]。新的子癇前期分類有助于提示臨床醫生隨時評估病情，確定有無嚴重表現，具有重要的臨床指導意義。心臟功能障礙是子癇前期患者常見損傷靶器官之一，對于新子癇前期分類，其心臟功能損傷水平是否存在差異，尚不清楚。子癇前期發病涉及多種機制，過度炎癥反應可能導致子癇前期發生，但炎癥學說也存在質疑[3-4]。對于伴有不同程度嚴重癥狀子癇前期患者，其心臟功能水平與炎癥反應之間是否存在相關，尚不清楚。本研究旨在分析重度與輕度子癇前期患者心臟功能改變與機制影響。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2017年1月河北省滄州市中心醫院收治的子癇前期患者89例。子癇前期診斷符合全國醫學高等教育本科教材《婦產科學》。分組標準依據美國婦產科醫師協會制定的妊娠期高血壓疾病指南(2013年版)標準，按照患者臨床癥狀嚴重程度分為輕度子癇前期組54例與重度子癇前期組35例。輕度子癇前期組年齡27～37歲，平均(32.68±3.73)歲，孕齡(31.89±4.16)周；重度子癇前期組年齡27～37歲，平均(32.96±3.53)歲，孕齡(31.87±4.06)周。輕度子癇前期診斷標準：妊娠期出現血壓≥140/90 mmHg,并于產后12周恢復正常，尿蛋白陽性。重癥子癇前期診斷標準：妊娠期血壓≥140/90 mmHg同時至少伴有一項以下表現，即血小板計數<100×109/L、血清轉氨酶水平升高或持續性上腹部不適、蛋白尿≥2.0 g/24 h或血清肌酐水平>106 μmol/L、肺水腫表現和頭痛以及腦神經受損或視覺障礙、收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。排除標準：①孕前合并慢性高血壓病、肝腎功能不全、嚴重內分泌系統疾患者；②多胎妊娠者；③體質量指數≥35者；④瓣膜性心臟病和肥厚型、擴張性心肌病患者。

本研究經醫院科研倫理委員會批準；本研究獲得患者或家屬知情同意，并與患者簽署知情同意書。

1.2方法 入院后24 h內清晨空腹采血，酶聯免疫吸附法檢測患者血清白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C reactive protein，hs-CRP)，電化學發光免疫法檢測血漿氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平。試劑盒購自北京維達生物試劑有限公司，按照說明書操作。超聲心動圖檢查：患者取左側臥位，平靜狀態下檢查，應用美國GE VIVID71型心臟專用超聲診斷儀，標準四腔心切面采用二維心臟超聲心動圖測量左心室舒張末期內徑(left ventricular diameter at end diastole，LVDd)、左心室后壁厚度(left interventrical posterior wall thickness at the diastole，LVPWd)、左心房直徑(left atrium diameter，LAD)、室間隔后壁厚度(interventricular septal thickness at end diastole，IVSd)，模擬估算法計算左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，心尖四腔心切面計算二尖瓣環中點處收縮期最大位移距離(mitral annular displacement，MAD)；血流多普勒測量二尖瓣口舒張早期血流速度峰值(the peak value of early blood flow of mitral,E )、左心房舒張晚期血流速度峰值(the peak valve of left atrial diastolic blood velocity,A )，組織多普勒測量二尖瓣環根部運動速度峰值(the peak valve of the mitral ring roots velocity,Ea)，計算E/A、E/Ea比值；二維斑點追蹤技術測量左心室整體扭轉角度峰值(peak left ventricular twist，LVPtw)。

1.3統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件分析數據，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1血清學指標與血漿NT-proBNP水平比較 重度子癇前期組血漿NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平顯著高于輕度子癇前期組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22組左心室二維超聲指標比較 重度子癇前期組LVDd、LAD大于輕度子癇前期組，LVEF小于輕度子癇前期組，差異均有統計學意義(P<0.05)；LVPWd、IVSd與輕度子癇前期組差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.32組左心室超聲功能指標比較 重度子癇前期組 E/A比值、MAD、LVPtw小于輕度子癇前期組，E/Ea比值大于輕度子癇前期組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

組別例數NT-proBNP(ng/L)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)hs-CRP(mg/L)重度子癇前期35894.72±56.1825.78±5.3122.18±3.2829.81±2.38輕度子癇前期54217.90±62.1811.09±3.4710.92±2.5711.90±1.47t52.06315.80118.08943.928P0.0000.0000.0000.000

組別例數LVDd(cm)LVPWd(mm)LAD(cm)IVSd(mm)LVEF(%)重度子癇前期354.98±0.359.87±0.264.12±0.279.23±0.3249.65±1.28輕度子癇前期544.67±0.249.56±0.313.65±0.399.14±0.3856.80±0.98t4.9590.9846.2231.15929.765P0.0000.3140.0000.2490.000

組別例數E/AMAD(mm)E/EaLVPtw(°)重度子癇前期350.89±0.1312.98±2.176.89±1.4717.45±1.75輕度子癇前期541.29±0.1416.57±2.363.99±1.0420.76±1.26t13.5367.23210.89910.369P0.0000.0000.0000.000

3 討 論

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病中一種常見類型，是妊娠期特有的以高血壓與蛋白尿為特征的多系統損傷綜合征。對于妊娠期高血壓疾病命名與分類國內外存在爭議。全國高等醫學教育本科教材《婦產科學》中將妊娠期高血壓疾病中子癇前期分為輕度與重度，輕度子癇前期以妊娠20周后出現收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥90 mmHg,伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h或者隨機蛋白尿陽性。重度子癇前期以血壓和蛋白尿持續升高，伴有母體臟器功能不全或宮內窘迫癥等胎兒并發癥[5]。近年來，有研究發現蛋白尿的出現與妊娠結局并非存在必然聯系，故提出臨床上不應將大量蛋白尿作為重度子癇前期的診斷依據，同時對于部分臨床工作者以蛋白尿量的變化作為決定終止妊娠依據提出質疑[6-7]。美國婦產科醫師學會2011年成立妊娠期高血壓疾病工作組，并于2013年發布了妊娠期高血壓疾病指南，指導意見中不再將蛋白尿作為判斷子癇前期病情分度依據，而是依據是否伴有嚴重臨床表現將子癇前期分為無嚴重表現的子癇前期與伴有嚴重表現的子癇前期，新的分類方法旨在幫助臨床醫生確定患者是否伴有嚴重臟器損傷表現，及時判斷病情變化，及早診治與合理處理，但對于心臟功能影響闡述較少。相關資料表明妊娠期高血壓疾病患者由于全身小動脈持續性痙攣，外周循環阻力加大，泵功能負荷顯著增加，即使傳統超聲檢查LVEF正常的患者，也不同程度存在心臟舒張功能障礙，圍生期極易發生LVEF正常心力衰竭、肺水腫[8-10]。子癇前期是臨床迫切需要預警與處理的疾患。對于新的子癇前期分類方法，心臟功能影響一直缺乏研究。既往有研究對子癇前期患者心臟功能儲備影響進行分析，得出妊娠期高血壓疾病對孕產婦心臟功能影響存在暫時性，主要表現為心臟功能儲備下降，對心臟各室腔結構形態學變化無明顯影響，在給予降低血壓、終止妊娠等措施后，患者心臟功能可以迅速恢復[11-12]。但近年來也有研究報道發生子癇前期患者產后心臟功能存在持續性慢性減退，產后10年內患者心力衰竭發生率顯著增加[13]。傳統二維超聲可以對心臟各室腔形態、內徑大小進行測量，分析在壓力與容量負荷下心臟各房室結構改變，其中LAD測量是臨床常用指標。有研究顯示LAD測量在評估心臟功能負荷方面具有較好相關性，也是間接判斷左心室舒張功能障礙的主要指標之一，如果以LAD指數≥28 mL/m2為左心室舒張功能不全的診斷標準，則其靈敏度與特異度均>90%[14]。LVDd大小反映了心臟容量負荷大小，一定程度上與心臟泵收縮功能障礙相關。LVPwd與IVSd是臨床評估妊娠期高血壓疾病最常見的指標，對于伴有嚴重癥狀的子癇前期患者，其心臟結構改變尚不清楚。LVEF是衡量左心室射血能力的重要指標，LVEF下降反映了心臟后負荷增加、心肌收縮能力減弱。既往有資料表明重度子癇前期患者心力衰竭發生率為33.5%，約占妊娠期心力衰竭發生率的25%以上[15]。本研究采用以上指標分析發現，重度子癇前期組與輕度子癇前期組比較，LVDd、LAD增加，LVEF降低(P<0.05)，LVPWd、IVSd差異無統計學意義(P>0.05)；伴有嚴重癥狀的子癇前期患者不僅出現LVEF下降，而且左心室、房內徑也出現增加擴大變化，但左心室后壁與室間隔厚度增加變化不明顯。分析原因可能與外周循環阻力增加后，心臟泵功能下降早期為心肌肥厚，通過增加心肌收縮力，克服后負荷壓力增加變化有關。當心室后負荷壓力進一步增加，左心室通過心肌細胞纖維彈性限度內的長度變化增加心肌收縮力，隨著壓力持續升高，一旦超過心肌纖維最適初長度，心腔形態即發生顯著變化。E/A比值是反映心室舒張功能障礙敏感指標，在一定程度下，心臟舒張功能障礙越明顯，E/A比值越小。E/Ea比值是左心室舒張期功能障礙的主要指標，其隨著舒張期功能障礙程度的增加而加大，與血漿NT-proBNP濃度呈正相關，可以較好地反映心臟舒張功能變化。MAD反映心室長軸縱向收縮能力，間接反映心室射血功能。作為心臟外科基本結構-功能單位之一的心肌帶受到臨床研究者重視，認為心肌帶起于肺動脈，止于主動脈，包括2個基底環與1個心尖環，立體觀呈“8”字形雙螺旋結構，通過特有自旋式解、松螺旋方式，使心臟發生扭轉，完成心室的收縮與舒張功能[16]。研究顯示左心室由2～3層心肌纖維帶組成，而右心室由一層心肌纖維帶組成。LVPwd可以反映心室整體做功能力的大小[17]。本研究發現重度子癇前期組與輕度子癇前期組比較，E/A比值、MAD、LVPtw降低，E/Ea比值升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明伴有嚴重癥狀的子癇前期患者其心臟功能障礙較嚴重，發生左心室收縮與舒張功能障礙程度越明顯，心臟功能儲備迅速下降，發生急性心力衰竭風險顯著加大。這有助于提高臨床對于子癇前期患者不同嚴重程度心臟功能水平的認識。

子癇前期發病機制復雜，學說眾多，其中炎癥介質反應學說在其中占有重要地位。IL-6是白細胞家族中最重要的促炎分泌因子，與TNF-α一起作為臨床最重要的促炎分泌介質。hs-CRP是由肝細胞分泌的非特異性炎癥反應因子，是臨床最常見促炎因子，其水平高低反映了機體炎癥反應程度[18]。血漿NT-proBNP是由心室腔分泌的小分子量肽類物質，其水平高低與心室腔壓力與容量負荷有關，是心臟功能評估的主要血清學生物標志物[19-20]，其水平高低與心臟NYHA分級呈直線相關。本研究結果顯示，重度子癇前期組血漿NT-proBNP、血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平顯著高于輕度子癇前期組，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明子癇前期患者血清學炎癥反應參與了心臟功能損傷發病機制，其水平高低與心臟功能障礙程度存在相關。心肌纖維炎癥反應可能進一步加重了心肌細胞與心肌纖維水腫程度，減弱了心肌收縮能力，降低了心臟泵功能。有關子癇前期患者心臟受損機制研究尚待進一步深入。

綜上所述，不同臨床分度子癇前期患者心臟損傷程度存在差異。伴有嚴重癥狀的子癇前期患者心臟功能損傷水平較顯著，血清炎性反應因子水平較高。

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2017-09-11；

2017-10-09

滄州市科技支撐計劃項目(162302036)

丁嵐(1966-)，女，河北滄州人，河北省滄州市中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事產科疾病診治研究。

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1007-3205(2017)12-1460-05

趙麗潔)