同期與分期行雙膝關節置換的臨床療效及術后并發癥的比較

劉曉輝，白偉俠，王曉猛，王 飛*

(1.河北省石家莊市第一醫院骨一科，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第三醫院關節一科，河北 石家莊050051)

·論著·

同期與分期行雙膝關節置換的臨床療效及術后并發癥的比較

劉曉輝1，白偉俠2，王曉猛2，王 飛2*

(1.河北省石家莊市第一醫院骨一科，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第三醫院關節一科，河北 石家莊050051)

目的觀察同期行雙側膝關節置換與分期行雙側膝關節置換患者的臨床療效和術后并發癥。方法經影像學檢查確診為膝關節骨性關節炎患者65例，依據患者行雙膝關節置換手術分期的不同分為2組。雙膝同期手術者為同期組34例，雙膝分期手術者為分期組31例，比較2組關節活動度(range of motion,ROM)、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評分、美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評分)、麻醉方式、手術時間、術后出血、輸血、術后并發癥(包括心腦血管、呼吸系統并發癥以及下肢靜脈血栓形成、膝關節感染、淺表傷口問題等)。結果2組麻醉方式差異無統計學意義(P>0.05)；同期置換組手術時間短于分期置換組，出血量多于分期置換組，輸血者多于分組置換組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組術前VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)；2組術后VAS評分均較術前明顯降低、ROM評分和HSS評分均較術前明顯升高(P<0.05),術后2組VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。同期置換組并發癥多于分期置換組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論同期置換與分期雙膝關節患者在術后功能恢復方面差異無統計學意義，但同期置換在術后出血和并發癥方面較分期置換風險更高一些。

骨關節炎；關節成形術,置換,膝；手術后并發癥

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.024

膝關節骨性關節炎是臨床上常見的老年退行性疾病。在我國，超過60歲以上人群中50%的影像學資料表現有退行性改變，超過35%的人群表現出臨床癥狀[1-2]。隨著年齡增長，病情會進一步加重，引起關節疼痛、腫脹、功能受限，嚴重影響患者的生活質量。全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)手術可以明顯減輕重度骨性關節炎患者的疼痛并改善其功能，是目前臨床治療膝骨關節炎非常成熟的手術。文獻報道雙膝骨性關節炎接受膝關節置換手術約占全部膝關節患者的5%～10%[3]。雖然雙膝同時置換可以減少一次麻醉和手術的經歷，費用也更加經濟一些[4-5]，但有的學者還是對同期置換雙側膝關節的臨床療效和安全性擔心。有研究顯示同期置換手術可以增加圍手術期并發癥的風險，包括肺栓塞、雙下肢靜脈血栓形成、心腦血管意外，以及傷口和手術相關并發癥[6-9]。近幾年，隨著膝關節置換手術技術的提高和普及，圍手術期管理更加科學，特別是對術后出血、疼痛、抗凝等的規范管理，使很多雙膝置換患者得以康復[10-15]。本研究回顧性分析同期與分期行雙側膝關節置換患者的臨床療效及相關并發癥，現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2015年10月—2016年10月在河北醫科大學第三醫院關節一科接受雙側膝關節置換的骨關節炎患者65例，均經影像學檢查確診為膝關節骨性關節炎，依據患者行雙膝關節置換手術分期的不同分為2組。雙膝同期手術者為同期組34例，男性11例，女性23例，年齡58～74歲，平均(64.44±4.19)歲，體質量指數(body mass index,BMI)31.83±1.73。雙膝分期手術者為分期組31例，男性11例，女性20例，年齡57～76歲，平均(64.52±4.24)歲，BMI 31.91±1.64。2組性別、年齡、BMI差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經河北醫科大學第三醫院倫理委員會通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2入選標準和排除標準 入選標準：①年齡>55歲且<80歲；②經影像學診斷的雙膝骨性關節炎需接受雙膝置換；③術后隨訪及影像學資料完整者。排除標準：①關節感染和既往膝關節手術者；②術前有雙下肢動脈閉塞、靜脈血栓形成或病史者；③同時罹患髖關節或脊柱疾病者；④不能配合研究者。

1.3手術方法 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，同一患者先后2次的麻醉方式相同。患肢應用充氣止血帶，壓力為300 mmHg。常規消毒鋪單，術中患者取屈膝位，采用膝關節前正中切口，長約12 cm。髕旁內側入路切開關節囊，切除部分髕下脂肪墊，去除骨贅，適當松解后外翻髕骨，暴露術野。經脛骨髓外和股骨髓內定位并測量，依次完成脛骨和股骨的截骨，去除股骨后方和脛骨近端的骨贅、游離體、炎癥的滑膜組織，完成股骨遠端及脛骨近端的準備。脈沖沖洗松質骨面的血跡、碎骨等，選擇合適的脛骨假體和股骨假體安裝并固定。雙側均使用同一生產廠家的膝關節假體(Gemini-MKII，LINK，德國)。術中修整髕骨，不進行髕骨置換，放置引流管，縫合關節囊，關節腔內注射100 mL的氨甲環酸溶液，逐層關閉切口后松止血帶，以大棉墊加壓包扎，引流管術后夾閉6 h，術后間斷冰敷48 h。術中全程使用止血帶，記錄手術時間和術中出血。同期組一次完成雙側膝關節手術，2組患者均由同一組醫生實施，分期組完成較重一側后修養3個月再行另一側手術。

1.4圍手術期處理 術前進行常規檢查，術前30 min及術后24 h應用抗生素。術后第1天開始皮下注射低分子肝素鈣4 000 U，此后每天1次，連續給藥2周。引流管于術后48 h拔除，記錄術后引流量(分期手術者為2次手術引流量之和)。麻醉蘇醒后囑患者行踝關節背伸練習，逐漸行屈膝練習和直腿抬高訓練。術前及術后第1、2、3天復查血常規、血沉、C反應蛋白、生化、血凝等指標。血紅蛋白低于80 g/L時行懸浮紅細胞輸注，并記錄輸血量。術后第7天常規行雙下肢靜脈彩色多普勒檢查血栓情況。術后定期換藥，第14天拆除傷口縫線。術后12個月門診復查，記錄患者關節活動度(range of motion，ROM)、視覺模擬評分法(Visual Analog Scale，VAS評分)及美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS評分)，雙側取平均值。

1.5觀察指標 比較2組ROM、VAS評分、HSS評分、麻醉方式、手術時間、術后出血、輸血及術后并發癥(包括心腦血管、呼吸系統并發癥，以及下肢靜脈血栓形成、膝關節感染、淺表傷口問題等)。

1.6統計學方法 應用SPSS 13.00統計軟件分析數據。計量資料比較分別采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組麻醉和手術情況比較 手術均順利完成，所有患者均術后48 h拔除引流管。2組麻醉方式差異無統計學意義(P>0.05)；同期置換組手術時間短于分期置換組，出血量多于分期置換組，輸血者多于分期置換組，差異均有統計學意義((P<0.05)。見表1。

2.22組各種評分比較 2組術前VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。2組術后VAS評分均較術前明顯降低，ROM評分和HSS評分均較術前明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05)；術后2組VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組手術情況比較

表2 2組治療前后各種評分比較 分)

*P<0.05與術前比較(配對t檢驗)

2.32組并發癥比較 同期置換組并發癥多于分期置換組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組并發癥比較 (例數)

3 討 論

目前，隨著我國人口老齡化的進一步加劇，經濟水平的提高，接受膝關節置換手術的骨性關節炎患者越來越多。大約有10%接受過一側膝關節置換的膝關節炎患者會在1年之內接受另外一側的關節置換手術。雖然全膝關節置換手術是目前較為成熟的治療膝關節病變的有效手段，但對于同時罹患雙側膝關節骨性關節炎的患者，同期還是分期實施雙側膝關節置換，國內外尚存有爭議[16-18]。

全膝關節置換術的總出血量為500～1 500 mL，許多患者需要接受輸血。但輸血既增加了感染、溶血及血液疾病傳播的風險，又使醫療成本提高，雙膝關節同期置換患者面臨更高的輸血風險。研究顯示同期置換者輸血率比分期置換高[19]。本研究同期置換組出血量較分期置換組出血量大，同期置換組輸血者多于分期置換組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明同期置換出血多，增加輸血風險。

很多學者對同期與分期雙側膝關節置換術后功能和并發癥進行比較，研究結果不盡相同。Poultsides等[20]比較了同期與分期置換深部感染的病例和返修率，2組差異無統計學意義。Memtsoudis等[3]分析了超過1 000所醫院67 000例膝關節置換，其中6.52%為雙膝置換，結果顯示同期置換較分期置換風險高，圍手術并發癥為9.45%vs7%(P<0.000 1),術后病死率為0.30%vs0.14%(P<0.000 1)。另外一項納入428例行同期置換與3 239例行單膝置換的比較研究顯示，肺栓塞發生率為1.87%vs0.61%(P<0.001)[18]。本研究同期置換組并發癥多于分期置換組，差異有統計學意義(P<0.05)；但術后2組VAS評分、ROM評分和HSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。

本研究還存在許多缺陷：首先，本研究為回顧性研究，研究對象的選擇存在局限性，患者術前健康狀態等其他因素可能會影響手術方式的選擇而帶來偏倚；其次，分期沒有準確的時間間隔規定，文獻中對于分期也沒有定論，分期從1周之內至1年均有報道，分期間隔時間可能對患者圍手術期身體狀態形成影響；最后，本研究納入的樣本量較少，反映并發癥等方面還存在一定的局限性。

總之，同期與分期置換雙膝關節在患者術后功能恢復方面差異無統計學意義，但同期置換的術后出血和并發癥風險較分期置換更高，故在對術式選擇時應更加謹慎，對患者的術前情況宜進行全面評估，并設計及合理的治療方案，對于高齡、術前合并癥較多的患者應慎重選擇同期雙膝關節置換手術,宜結合患者意愿選擇科學、安全的手術方式。

[1] 陳偉,呂紅芝,張曉琳,等.中國中老年人群膝關節骨性關節炎患病率流行病學調查設計[J].河北醫科大學學報,2015,36(4):487-489，490.

[2] 鄭占樂,孫英彩,張曉然,等.膝關節骨性關節炎發病機制的臨床影像學研究[J].河北醫科大學學報,2014,35(5):599-600.

[3] Memtsoudis SG,Mantilla CB,Parvizi J,et al. Have bilateral total knee arthroplasties become safer?A population-based trend analysis [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471(1):13-16.

[4] Odum SM,Troyer JL,Kelly MP,et al. A cost-utility analysis comparing the cost-effectiveness of simultaneous and staged bilateral total knee arthroplasty [J]. J Bone Joint Surg Am，2013，95(16):1441-1449.

[5] Lin AC,Chao E,Yang CM,et al. Costs of staged versus simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a population-based study of the Taiwanese National Health Insurance Database [J]. J Orthop Surg Res，2014，15(9):59.

[6] Fu D,Li G,Chen K,et al. Comparison of clinical outcome between simultaneous-bilateral and staged-bilateral total knee arthroplasty:a systematic review of retrospective studies [J]. J Arthroplasty，2013，28(7):1141-1147.

[7] Memtsoudis SG,Hargett M,Russell LA,et al. Consensus statement from the consensus conference on bilateral total knee arthroplasty group [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471(8):2649-2657.

[8] 李永全,葉松慶,王陽.同期與分期雙側膝關節置換的臨床療效比較[J].中國中西醫結合外科雜志,2016,22(2):181-183.

[9] Seol JH,Seon JK,Song EK. Comparison of postoperative complications and clinical outcomes between simultaneous and staged bilateral total knee arthroplasty [J]. J Orthop Sci,2016,21(6):766-769.

[10] Bini SA,Khatod M,Inacio MC,et al. Same-day versus staged bilateral total knee arthroplasty poses no increase in complications in 6672 primary procedures [J]. J Arthroplasty,2014，29(4):694-697.

[11] 陳偉,陳百成,王飛,等.應用不同方法治療膝關節骨性關節炎的對比研究[J].河北醫科大學學報,2015,36(5):600-602.

[12] 趙峰,劉亮,朱旭,等.個性化截骨工具輔助的膝關節置換術與傳統術式的短期療效比較[J].河北醫科大學學報,2015,36(8):951-953.

[13] Maniar RN,Singhi T,Patil A,et al. Optimizing effectivity of tranexamic acid in bilateral knee arthroplasty-A prospective randomized controlled study [J]. Knee,2016,24(1):100-106.

[14] Chen CK,Lau FC,Lee WG,et al. Levobupivacaine vs racemic bupivacaine in spinal anesthesia for sequential bilateral total knee arthroplasty: a retrospective cohort study[J]. J Clin Anesth,2016,33:75-80.

[15] Laoruengthana A,Rattanaprichavej P,Rasamimongkol S,et al. Anterior vs posterior periarticular multimodal drug injections: a randomized,controlled trial in simultaneous bilateral total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2017,32(7):2100-2104.

[16] Sheth DS,Cafri G,Paxton EW,et al. Bilateral Simultaneous vs staged total knee arthroplasty: a comparison of complications and mortality[J]. J Arthroplasty,2016,31(9 Suppl):212-216.

[17] Niki Y,Katsuyama E,Takeda Y,et al. Comparison of postoperative morbidity between simultaneous bilateral and staged bilateral total knee arthroplasties: serological perspective and clinical consequences[J]. J Arthroplasty,2014,29(3):504-509.

[18] Yeager AM,Ruel AV,Westrich GH. Are bilateral total joint arthroplasty patients at a higher risk of developing pulmonary embolism following total hip and knee surgery?[J]. J Arthroplasty,2014，29(5):900-902.

[19] Courtney PM,Melnic CM,Alosh H,et al. Is bilateral total knee arthroplasty staged at a one-week interval safe? A matched case control study[J]. J Arthroplasty,2014,29(10):1946-1949.

[20] Poultsides LA,Memtsoudis SG,Vasilakakos T,et al. Infection following simultaneous bilateral total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2013，28(8 Suppl):92-95.

2017-11-03；

2017-11-24

劉曉輝(1981-)，男，河北隆堯人，河北省石家莊市第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:doctorwf@yeah.net

R684.3

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1007-3205(2017)12-1457-04

許卓文)