膽石病問答之膽石病輔助檢查（上）

文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥

膽石病問答之膽石病輔助檢查（上）

文/蔡景理 陸瑞祺 胡海 編輯/青鳥

1.我右上腹有時感覺疼痛不適，我自己懷疑有膽囊結石，應做什么檢查呢？

答：膽囊結石或者肝內外膽管的結石都有可能引起右上腹疼痛不適，下面介紹一些常用的檢查手段。

（1）B超檢查是膽結石檢查的首選檢查方法，B超檢查準確率可達95%以上，對于重癥患者，可在床邊檢查。B超檢查具有方便、無創傷、診斷準確性高的優點。B超診斷膽囊結石的敏感性比CT高，但B超檢查也有缺點：因為膽總管下段結石位于十二指腸后，受胃腸腔內氣體干擾，超聲檢查難以顯示膽總管下段結石。

（2）CT檢查作為B超檢查的補充，CT檢查可以明確膽管梗阻的部位和原因，不受氣體干擾。當高度懷疑膽總管結石或肝內膽管結石，或者原因不明的肝內外膽管梗阻，經B超檢查又不能明確診斷者，可行CT檢查。

（3）磁共振胰膽管造影（MRCP）是采用磁共振檢查方法檢查膽總管內結石情況及膽總管擴張程度。MRCP可以顯示膽管內結石的位置。該方法診斷膽管結石及有無梗阻的陽性率略高于B超，對于B超不能明確的膽管結石，選擇該方法有的仍能確診。其最大的優點是不用給膽管和胰管注入造影劑，無創傷且無合并癥，比內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）安全；缺點是陽性率不如ERCP高。

此外，ERCP也是膽管結石常見的檢查手段，該方法適用于高度可疑膽管結石但B超難以確定者。ERCP是將造影劑注入膽道造影，使整個膽管系統及膽囊清晰顯影。ERCP屬于有創性檢查，主要用于膽管擴張、梗阻等的診斷和治療。其優點是不僅可用于診斷，亦可用于治療，如膽總管下端取石等。

2.我體檢發現膽囊結石好幾年，但是我沒有癥狀，除了每年B超檢查膽囊結石情況外，還要不要做全身檢查？

答：膽結石患者做全身檢查有助于發現其他疾病：有些疾病的臨床表現與膽囊炎、膽結石很相似，如胃十二指腸潰瘍、右腎絞痛、右下肺炎、肝膿腫等。尤其是慢性膽囊炎、膽結石患者，有時候腹痛不適等癥狀可能不是由于膽囊炎、膽結石引起的，而是其他疾病引起的。如果不做全身體格檢查，相關輔助檢查，極易誤診、漏診。

膽囊炎、膽結石是常見病，與高血脂、肥胖、糖尿病、肝硬化、結腸癌等有關聯，常合并發生，可以通過全身體格檢查發現其他疾病。此外，膽囊炎、膽結石有時是其他疾病引起的繼發表現，如胰頭癌、十二指腸壺腹部腫瘤等，如果此時只滿足于膽囊結石的診斷，會遺漏原發病灶。

膽結石患者做全身檢查有助于選擇合理的治療方法：膽囊炎、膽結石無論是藥物治療還是手術治療，都要了解患者的全身狀況和心、肝、腎、肺等重要臟器的功能。對于那些全身情況差、重要臟器功能不佳的患者，應盡量采用非手術治療，積極治療合并疾病，改善全身狀況。對于用藥物治療的膽囊炎、膽結石患者，如果患者肝、腎功能不佳，要少用或不用對肝、腎有損害的藥物。

膽結石患者做全身檢查有助于對預后的估計：患者全身情況良好，膽囊炎、膽結石經治療后恢復往往較好，預后良好。對于全身情況極差的患者，如肝硬化晚期嚴重腹水，有時膽囊炎、膽結石發作會危及患者生命。

由此可以看出，根據膽囊結石患者不同的病程，需要完善相關必要的輔助檢查，經積極有效的治療，才能保證患者的身體健康。

3.我體檢發現膽囊結石多年，一直沒有不舒服，需要經常做檢查嗎？

答：盡管膽囊結石沒有癥狀，但需要進行定期B超檢查。一般情況下，需要半年檢查一次。以明確結石的數量、位置及膽囊功能情況等。膽囊結石是否引起癥狀與其形態、大小、個數，是否堵塞膽囊出口關系密切。膽囊結石有大有小，有單發、多發，還有的會逐漸變大。

一般來說，不大不小的結石（0.7～0.8cm左右）容易卡在膽囊管內，引起急性膽囊炎；而直徑大一些的膽囊結石無法進入膽囊管，也就不會堵塞膽囊出口，在膽囊里面“不鬧事”，因此一般較少出現癥狀，通常在體檢時才發現；而直徑小一些的膽囊結石或者泥沙樣的膽囊結石則易掉到膽管里，引起更麻煩的并發癥：膽管炎、胰腺炎。

因此，對于無癥狀的膽囊結石一般不需積極手術治療，可觀察和隨診，定期復查是必要的。

4.我體檢發現膽囊息肉，需要做什么常規檢查、多久檢查一次？

答：膽囊息肉臨床上首選B超檢查。B超檢查方法簡便、準確率高、無創。B超能清晰地顯示膽囊息肉的部位、大小、數目及局部膽囊壁的變化，是一種簡便可靠的診斷方法。此外，B超彩色多普勒超聲檢查通過觀察在膽囊息肉腫塊內的血流信號，可以鑒別良性息肉或膽囊癌。

從臨床經驗上來看“不好的”息肉超聲檢查有如下特點：基底寬、不帶蒂、單發、超過1cm、短期內增大或者逐漸增大、50歲以后出現，以及合并有膽囊結石或者膽囊炎者。這幾種情況的膽囊息肉容易“出問題”，變成膽囊癌的風險相對較高。

如果膽囊息肉較大，直徑超過1cm，超聲檢查懷疑或高度懷疑膽囊息肉惡變，需要進一步進行增強CT檢查。增強CT能鑒別腫瘤與非腫瘤性膽囊息肉，能可靠地篩選出應予切除的腫瘤性病變。

膽囊息肉較小，如果直徑小于5mm，可以1年內檢查1～2次。如果膽囊息肉較大，直徑超過5mm，需要密切隨訪，每3～6個月檢查一次。如果息肉短期內增大，需要盡快手術治療。

5.我要入院做手術治療膽囊結石，能告訴我手術前需要做哪些檢查嗎？

答：膽囊結石患者應了解全身狀況以判斷是否能耐受手術。如果膽囊結石患者平時身體健康，手術之前檢查項目比較簡單：主要是檢查血、尿以及膽囊B超、心電圖、胸片。血液檢查項目包括：血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、梅毒篩查、艾滋病（人免疫缺陷病毒抗體測定Anti-HIV）、乙肝二對半、丙肝肝炎抗體檢測以及凝血功能。小便檢查主要是尿常規。此外，術前常規檢查還包括：B超、胸片、心電圖。

如果患者年齡較大（超過60歲），還需要檢查：超聲心動圖、肺功能和血氣分析（老年人或既往有相關病史者）等。懷疑膽總管結石或B超檢查發現膽總管擴張等，需要做磁共振胰膽管造影檢查（MRCP）。如合并高血壓、糖尿病、心臟病等內科疾病者應及時請相關科室會診。

6.我有膽囊結石病史，還有輸尿管小結石，B超檢查前患者需要憋尿嗎？答：一般情況下，膽結石患者做超聲檢查膽結

石是不需要憋尿的。如果膽結石患者同時做泌尿系統B超檢查，特別是輸尿管和膀胱B超檢查時，應在檢查前1～2小時，飲溫水400～600mL，待膀胱充盈后再檢查。最好檢查當日不排晨尿，這樣不必喝水即可達到膀胱充盈的目的。

7.今天做B超檢查膽囊結石，可是我早上吃了早餐，能做超聲檢查嗎？

答：B超檢查膽囊結石的前一天要少吃油膩食物，檢查前8小時（即檢查前一天晚餐后）盡量不要再進食，檢查當天早上不要吃早餐。如果你懷疑自己膽囊結石或膽囊結石門診隨訪時，請您來醫院前，不要吃早餐，即空腹就診。

這是因為B超對組織結構有較高的分辨率，而在固體—氣體或液體—氣體等反差很大的界面上，超聲波則難以透過，幾乎全反射。如果進食后，一些氣體可隨著食物下咽，使腸道氣體增加，有些食物如豆制品自身也容易產生氣體，在進行腹部超聲檢查時，限制了聲波的穿透，圖像顯示就不清晰。所以，在做腹部超聲檢查時，常需空腹。

此外，進食后，膽囊收縮排出膽汁幫助食物消化，膽囊處于收縮狀態，不容易發現膽囊內小結石或膽囊息肉。空腹狀態下，膽囊處于擴張狀態，B超檢查更容易發現膽囊內細小的病變。另外，空腹狀態下，進一步檢查我們還可以測定膽囊功能，可以進一步完善治療。

8.膽囊結石患者如何看B超報告？

答：在看B超檢查報告的時候，主要注意以下四個方面。

（1）膽囊的大小。急性膽囊炎的情況下會發現膽囊增大，膽囊內積液，尤其在膽囊頸部結石嵌頓時，膽囊內膽汁不能排出，膽囊明顯腫大。慢性膽囊炎的情況下，膽囊體積可明顯減小，提示膽囊萎縮，說明膽囊已經失去了正常的功能。

（2）膽囊壁的厚薄。正常的膽囊壁很薄，為1～2mm。如果報告顯示膽囊壁增厚為3～4mm，往往提示有慢性膽囊炎。當膽囊壁明顯增厚在5mm以上，甚至發現有雙層的現象，這往往提示膽囊壁有明顯的水腫，這是急性膽囊炎的一種表現。

（3）膽囊結石的數量、大小和位置。B超可以很容易地發現膽囊內的結石，所以一般都會在報告中提到結石的大小，是單個的，還是多個的，結石是不是在膽囊頸部，這些信息對于醫師決定治療方案是很重要的。但值得注意的是：B超報告所提示的膽囊結石的大小并不是絕對的，這是因為每個B超醫師在測量時所采用的角度不同、切面不同，所以是會有一定誤差的。因此，當做了兩次B超檢查后，如果結石的大小有些微小變化，并不表示結石已經有了增大或縮小，而應該在多次檢查后再根據變化的趨勢來判斷結石是不是有變化。

（4）膽總管的直徑。這是一個非常重要的信息，正常人膽總管的直徑大概是4～6mm，當膽總管的直徑在10mm以上時，就可以診斷膽總管擴張了。膽總管擴張往往還會伴有肝內膽管的擴張，而引起擴張的原因往往是膽總管內有東西阻塞，引起膽囊排出膽汁不暢。B超檢查可以發現膽總管里是不是有結石或肝內膽管里是不是有結石。如果膽總管擴張伴有結石的話，治療方法就和單純的膽囊結石有很大的不同了。如果超聲檢查不能發現膽管擴張的病因，需要進一步做CT或MRCP檢查，以明確診斷。

9.我有膽囊結石病史，經常做B超檢查，我也想能和醫師一樣看懂B超檢查結果。能告訴我最基本的B超常識嗎？

答：膽囊結石是最常見的膽囊疾病，膽囊結石的典型超聲表現主要為三點：（1）膽囊腔無回聲區內可探及一枚或數枚強回聲；（2）強回聲后方伴有聲影；（3）強回聲可隨體位變化而移動。

10.我膽囊頸部有結石嵌頓，需要做手術，我想知道膽囊頸部結石嵌頓的B超表現是什么樣的？

答：當膽石嵌于膽囊頸部時，造成急性梗阻，導致膽囊內壓力增高，膽汁不能通過膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床癥狀，通常表現為膽絞痛。如果膽囊結石嵌頓持續不緩解，膽囊會繼續增大，甚至會合并感染，從而進展為急性膽囊炎。如果治療不及時，少部分患者可以進展為急性化膿性膽囊炎，嚴重時可以發生膽囊穿孔，臨床后果嚴重。

因此膽囊頸部結石嵌頓時B超檢查可見：膽囊頸部結石嵌頓時，膽囊內膽汁不能排出，膽囊增大，膽囊頸部可看見一枚或數枚強回聲，后方伴聲影。（未完待續）

胡海

醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師，同濟大學附屬東方醫院膽石病專科/微創外科主任。畢業于上海第二醫科大學（現上海交通大學醫學院），師從著名膽道外科專家張圣道教授，國內首批微創外科專家之一。

擅長腹腔鏡保膽取石（息肉）術，腹腔鏡膽囊切除，在國際上率先提出“隱瘢痕腹腔鏡膽囊手術”。申請多項國家發明、新型實用專利。在保膽治療和隱瘢痕手術研究上有獨到的見解和卓越的貢獻。

蔡景理

同濟大學附屬東方醫院膽石病專科副主任醫師，副教授，臨床醫學博士，碩士生導師。主要從事微創外科臨床與基礎研究。熟練主刀腹腔鏡膽囊手術，腔鏡甲狀腺手術，腹腔鏡疝修補術（TEPTAPP），腹腔鏡手汗癥，腹腔鏡肝囊腫手術，腹腔鏡下左肝外葉切除術，腹腔鏡結直腸手術，腹腔鏡胃間質瘤切除術等。

陸瑞祺

同濟大學附屬東方醫院膽石病專科主治醫生。畢業于上海交通大學醫學院，第一作者發表及在投論著、綜述7篇。